Victoria in vitro

¿Afectan los cuerpos refráctiles a la fecundación y desarrollo embrionario?

Hemos venido tratando en el blog la importancia de la morfología del ovocito a través de diferentes temas, como diversas anomalías morfológicas (vacuolas, retículo endoplasmático liso) y en la última entrada, vimos los últimos avances en la valoración de un óvulo maduro, MII, óptimo.

Hemos comentado que entre un 60-70% de ovocitos procedentes de tratamiento de estimulación ovárica presentan alteraciones morfológicas (dismorfismos) que pueden afectar el futuro desarrollo embrionario.

No se ha encontrado una correlación directa entre la edad de la paciente y la presencia de estos dimorfismos, lo que lleva a pensar que la disminución de la calidad ovocitaria por la edad no puede basarse en los parámetros morfológicos.

A la vista de los diversos trabajos publicados, estas anomalías morfológicas pueden ser debidas a múltiples factores, siendo uno de los más destacado la estimulación ovárica y los cambios hormonales que intervienen en el ambiente donde se desarrollan los folículos, que pueden provocar una maduración anormal de los ovocitos. Por lo que se sugiere que una estimulación ovárica más suave, aunque produzca un menor desarrollo de la cohorte folicular, sería una respuesta más adecuada, permitiendo que solo se desarrollasen los folículos con ovocitos más competentes, lo que aumentaría la calidad y la madurez ovocitaria general.

La evaluación morfológica se centra en unos determinados parámetros, en las células de la granulosa que rodean el óvulo; en el citoplasma y en la parte extracitoplásmica. Fig. 1.

Fig.1.- Parámetros para evaluar los ovocitos basados en los criterios ASEBIR

Inclusiones Citoplasmáticas

Dentro de los parámetros a evaluar en el citoplasma del ovocito, se encuentran las inclusiones citoplasmáticas.

Las inclusiones citoplasmáticas, también denominadas inclusiones celulares, son acumulaciones de diversas sustancias dentro del citoplasma de las células. A diferencia de los orgánulos, carecen de actividad metabólica propia. Su función principal consiste en almacenar nutrientes y minerales, además de acumular sustancias generadas por las secreciones o excreciones derivadas del metabolismo celular.

En el caso de los ovocitos, se identifican diversas estructuras, como cuerpos lipídicos, pequeñas vacuolas autofágicas y cuerpos refráctiles. También se han observado cuerpos necróticos y cuerpos picnóticos no refringentes, se trata de unos tipos de inclusiones citoplasmáticas relacionadas con el estado de salud celular, indicando un deterioro en la calidad del ovocito y puede estar asociado con un menor potencial de viabilidad, capacidad para ser fertilizado y desarrollar un embrión sano.

Dentro de las inclusiones citoplasmáticas, en esta entrada nos enfocaremos específicamente en los cuerpos refráctiles, cuyo papel en la fecundación y el desarrollo embrionario posterior aún no está completamente definido.

¿Qué son los cuerpos refráctiles?

Los cuerpos refráctiles (CR), fueron descritos por primera vez por Veek et al., (1991), son visibles en el microscopio óptico como manchas prominentes, de varios tamaños y típicamente oscuras que alteran la homogeneidad citoplasmática. En la actualidad, con microscópico invertido, con un sistema de contraste de fase y bajo 400 aumentos, estos pequeños cuerpos refráctiles (2-5 μm) se observan aislados o junto a otras irregularidades y se localizan típicamente en la parte central del citoplasma. También se ha observado que no experimentan ningún cambio durante el día post inseminación (D+1)

Mediante técnicas de fluorescencia se aprecia la típica autofluorescencia amarilla de la lipofucsina y mediante microscopía electrónica se observa una morfología también propia de las inclusiones de lipofucsina que constan contienen una mezcla de gotas de lípidos, gránulos densos, vesículas pequeñas y material fibrilar. Los CR son una inclusión muy común que consiste en un lisosoma secundario con materiales de autofagia incorporados.

Los CR se han observado tanto en ovocitos maduros como inmaduros, además, se aprecia que hay una fuerte tendencia a la recurrencia en la misma paciente en los casos de repetición del tratamiento. Esto lleva a pensar que el desarrollo de los CR puede producirse antes o durante la foliculogénesis.

¿Afectan los cuerpos refráctiles (CR) a la fecundación y al desarrollo embrionario posterior?

Aunque los CR no parecen tener una función específica, su contenido de lipofucina, un pigmento asociado con el envejecimiento celular y el estrés oxidativo, los convierte en potenciales marcadores del envejecimiento celular. Se ha observado que una mayor cantidad de CR puede estar asociada con una reducción en la calidad del ovocito, lo que podría reflejar daño celular o una disminución en la capacidad del ovocito para desarrollarse adecuadamente.

Además, un tamaño considerable de los CR (> 5 μm de diámetro) parece tener un impacto negativo en la fecundación y en el desarrollo de los embriones hasta el estadio de blastocisto. Aunque por otro lado se ha indicado que no parece que la presencia de estas estructuras, aunque sean de gran tamaño, alteren la normal distribución del resto de orgánulos típicos de un ovocito maduro MII

En el estudio de Nikiforov (2021), reporta la incidencia de diversos dismorfismos del ovocito, que parecen influir en cierta medida en los resultados del tratamiento. Entre los que se encuentran los cuerpos refráctiles (10%), junto a la fragmentación del primer cuerpo polar (37%), zona pelúcida oscura (9%), espacio perivitelino agrandado (18%) y residuos en el mismo (21%).

En la Tabla 1 se recogen algunos de los estudios más relevantes sobre los CR.

Tabla. 1.- Los diversos trabajos no acaban de coincidir sobre la influencia d elos CR en la fecundación, desarrollo embrionario e implantación.

Si bien la presencia de CR puede afectar la tasa de fecundación, la evidencia actual no es suficiente para respaldar un pronóstico negativo de este fenotipo en relación con el desarrollo embrionario posterior. Por lo tanto, hasta la fecha, los ovocitos que presentan cuerpos refráctiles se consideran adecuados para su uso clínico.

Victoria

Avances en la valoración de la calidad ovocitaria.

En diversas entradas del blog hemos tratado el tema de la calidad ovocitaria relacionada con la edad de la mujer, la obesidad, con la endometriosis e incluso, cómo mejorar la calidad ovocitaria. Temas que han suscitado mucho interés entre las pacientes. En esta entrada, nos referiremos básicamente a 3 metodologías, dos de ellas más prometedoras, para valorar la calidad ovocitaria actualmente.

¿Qué se entiende por calidad ovocitaria?

Se denomina calidad o competencia de desarrollo del ovocito a la capacidad que tiene un ovocito para llevar a cabo con éxito la maduración citoplasmática y nuclear, que permite la fecundación y el posterior desarrollo embrionario.

¿Qué influye en la calidad ovocitaria?

Es crucial que el desarrollo de los ovocitos se lleve a cabo en un entorno adecuado en el ovario, durante la foliculogénesis. En ovocitos de buena calidad la maduración nuclear y citoplasmatica, así como el genoma mitocondrial, se han de producir de forma coordinada. Cuando se emplea la estimulación ovárica en los protocolos de reproducción asistida, la selección folicular no es natural por lo que muchos ovocitos obtenidos pueden ser inmaduros, dando lugar a fracaso de fecundación o desarrollo embrionario deficiente que compromete el éxito del proceso.

Por supuesto, en el laboratorio de FIV se han de dar la condiciones óptimas imitando el entorno fisiológico in vivo, de manera que todo ello contribuye al éxito en la fecundación, desarrollo embrionario y gestación.

Por el contrario, una mala calidad ovocitaria puede ser la consecuencia de la edad avanzada en la mujer, dando lugar a una baja funcionalidad mitocondrial y una elevación del estrés oxidativo. Mientras que en mujeres jóvenes puede existir una mala calidad ovocitaria debido a un envejecimiento acelerado del ovario o mutaciones genéticas.

Teniendo en cuenta que el objetivo es el nacimiento de un niño sano, tras la transferencia de un único embrión, la selección de los gametos óptimos es crucial y en el caso concreto que nos ocupa, el óvulo, seleccionar aquel con mayor potencial de éxito es prioritario.

3 métodos para medir la calidad ovocitaria

Tomando como referencia la revisión sistemática de Fisher et al., 2021, vemos tres metodologías más modernas empleadas en la evaluación de la calidad ovocitaria.

Evaluación Morfológica.

La evaluación de la morfología de los ovocitos es un reto que puede servir como una valiosa herramienta para el pronóstico del futuro embrión, su potencial de desarrollo e implantación. Se han utilizado diferentes sistemas de calificación para evaluar ovocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos, basándose en determinados parámetros. De hecho, en el blog tenemos varias entradas al respecto siguiendo la clasificación de ASEBIR, que es la empleada en la mayoría de los centros en España y en la que tenido el honor de trabajar durante muchos años. En la Fig. 1 podemos ver los parámetros correspondientes al ovocito.

Sin embargo, a pesar de los parámetros estudiados del óvulo en esta clasificación, e incluso definir las características de un óvulo óptimo, hasta el momento no se incluye al ovocito como parámetro referente en la categorización del embrión.

Hay diversas clasificaciones del ovocito que incluyen otras características como la calidad del huso meiótico, la birrefringencia de la zona pelúcida y el tamaño del folículo.

En el caso del huso meiótico, el estudio emplea la luz polarizada, que permite evaluar la calidad del huso meiótico respecto a su localización, forma y refringencia, clave en la alineación y separación de los cromosomas durante la meiosis (reducción de la carga genética). Se ha observado que ovocitos donde no se aprecia la localización del huso meiótico mediante luz polarizada, tienen una disminución de la tasa de fecundación y formación de blastocistos. No obstante, el equipo necesario para llevarlo a cabo es costoso y requiere un personal con una gran experiencia como para ser considerado en la práctica clínica diaria.

El gran inconveniente de la valoración morfológica es que no es objetiva. A pesar de ser llevada a cabo por embriólogos especializados tras años de entrenamiento, se basa en criterios cualitativos, siendo operador-dependiente, y existen diferencias entre los embriólogos de un mismo centro y entre diferentes centros.

La implementación en los laboratorios de tecnologías más avanzadas como los sistemas time-lapse (STL) y las pruebas genéticas preimplantacionales (PGT) se han centrado en facilitar una selección más objetiva de los embriones, no óvulos, con un mayor potencial de implantación. A pesar de ello, no se ha podido dar una evidencia alta del empleo de estas técnica con el propósito de mejorar las tasas de recién nacido vivo a partir de la transferencia de un único embrión.

Biomarcadores genómicos y proteómicos

La utilización de métodos no invasivos es primordial, por ello se buscan biomarcadores en las células que rodean a los ovocitos, células de la granulosa (COC), y en el líquido folicular (FF).

En las células de la granulosa que rodean al ovocito (COC) se estudia su morfología, compactación y claridad, y la apoptosis (muerte de las células), pero como no parece existir una correlación directa entre la morfología del COC y las tasas de fecundación y desarrollo embrionario, se buscan posibles biomarcadores mediante la genética para detectar determinados genes específicos. Mientras que en el líquido folicular (FF) se analiza la expresión de proteínas, como el factor del crecimiento (IGF; IGFBP-1) y los niveles de zinc.

El problema es que es difícil estandarizar los protocolos o los equipos de los laboratorios. Por otro lado, hay muchas variables que pueden influir en la expresión de dichos genes como las características de cada paciente (edad, peso, causa de su infertilidad, por ejemplo, la endometriosis, síndrome de ovario poliquístico; los tratamientos (estimulación ovárica); laboratorio, etc.

No obstante, se ha propuesto una secuencia temporal o flujo de trabajo, de cómo emplear las distintas técnicas a fin de conseguir la selección de los ovocitos más competentes, antes de realizar la fecundación in vitro, y así, descartar aquellos ovocitos inmaduros, que comprometerían las tasas de fecundación, el desarrollo embrionario a blastocisto, dando lugar a fracasos de implantación. Fig.2

Fig. 2.- Propuesta de flujo de trabajo, basado en la propuesta por Lemseffer et al.,Biomedicines 2022, 10, 2184.

Aunque son necesarios grandes ensayos aleatorios para valorar la utilidad clínica, no se descarta que determinados biomarcadores puedan ser empleados en un futuro. Si bien, es bastante complejo que puedan ser introducidos en la rutina clínica.

Inteligencia Artificial (IA) y Aprendizaje Automático (Machine Learning)

De unos años a esta parte, ha irrumpido en la reproducción asistida la IA, desarrollándose sistemas de clasificación – IA, los algoritmos de IA (conjunto de instrucciones o reglas definidas, ordenadas y finitas que permiten resolver un problema o realizar una tarea específica) pueden analizar imágenes digitales de ovocitos, evaluándolas en función de numerosos parámetros y prediciendo su viabilidad con gran precisión.

La calidad ovocitaria, mediante IA se basa en el análisis morfológico de un elevado número de imágenes donde, a modo de ejemplo, algunos parámetros que se valoran son:

El grado de madurez del ovocito mediante la presencia del 1er corpúsculo polar.
La alineación del ovocito en la realización de la ICSI
La fecundación
La clasificación de la morfología en estado de pronúcleos
La asociación morfológica del ovocitos con el posterior desarrollo de los pronúcleos y desarrollo embrionario.

Dado el gran número de casos de FIV en todo el mundo, permite que la disponibilidad de los datos sea enorme, por lo cual el aprendizaje automático (uno de los algoritmos de IA que permite a las máquinas aprender de los datos y mejorar con el tiempo sin ser explícitamente programadas), avanzará en un tiempo muy breve.

La IA es un tema complejo, por lo que aquí solamente daremos una directrices sencillas respecto a qué objetivos se pretenden alcanzar en la reproducción asistida:

Objetividad
Aumento del éxito de las técnicas aplicadas
Reducir las complicaciones
Una mejor toma de decisiones
Optimizar el tiempo y los recursos
Reducir costos
Obtener una mayor información, precisa y personalizada.

En el caso concreto de la calidad de los ovocitos, los estudios iniciales señalan que se consigue una mayor objetividad y validez a la hora de su selección. Se espera poder estratificar los ovocitos en función de su calidad y emplear sólo aquellos que tengan un mayor potencial de éxito.

Comentarios

Sigue siendo un desafío seleccionar, basado únicamente en la morfología, el embrión único a transferir con el mayor potencial de implantación.

Dentro de los métodos para la selección de los ovocitos en función de su calidad parecen estar centrados en IA y el aprendizaje automático, así como en la genómica dando un mayor conocimiento y valor pronóstico.

Dada la cantidad de datos generados por la FIV, es razonable esperar en un breve periodo de tiempo los algoritmos de las máquinas de aprendizaje automático, mediante el gran número de imágenes, los datos clínicos y de time-lapse, faciliten la valoración de los ovocitos de mayor potencial de éxito.

No obstante, son necesarios más estudios a gran escala, protocolos estandarizados, para conseguir un consenso sobre qué métodos son los óptimos para predecir el éxito de un programa de reproducción.

Victoria

10 causas más comunes de la Infertilidad Masculina

Si te estás preguntando, ¿qué puede originar la infertilidad en el hombre? Aquí vemos las 10 causas más comunes.

1.-Trastornos de la eyaculación. Es uno de los desórdenes sexuales más común en la población masculina, va desde la eyaculación precoz, retardada, hasta ausencia de eyaculación (aneyaculación) o como hemos visto hace poco en el blog, la eyaculación retrógrada, donde el semen fluye hacia la vejiga en lugar de salir por el pene. Las causas de estos trastornos pueden ser neurológicas, anatómicas-estructurales o psicógenas.

2.-Disfunción eréctil: La disfunción eréctil es la dificultad para alcanzar y mantener una erección. Es considerado un trastorno cuando la dificultad para la erección aparece de forma repetida y se mantiene a lo largo del tiempo. Se puede dar en hombres a cualquier edad, si bien va aumentando la probabilidad con la edad y existe un mayor riesgo a partir de los 40 años. Las causas puede ser físicas y/o psicológicas, así como debido a determinados fármacos o drogas recreativas.

3.-Obstrucciones en el conducto eyaculador: Los bloqueos en los conductos que transportan el esperma pueden ser causados por infecciones o malformaciones congénitas. La cirugía puede ser necesaria para corregir estas obstrucciones

4.-Varicocele: se produce cuando las venas se dilatan y se vuelven tortuosas en el interior del escroto (la bolsa de piel que alberga los testículos). Estas venas se denominan plexo pampiniforme. Tiene una incidencia del 35 al 40% de los hombres infértiles. Afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo y a la calidad de los espermatozoides al aumentar la temperatura testicular. Si bien es una causa modificable mediante la varicocelectomía.

5.-Alteraciones patológicas del semen. Mediante la realización del seminograma se analiza la calidad del semen siendo los parámetros fundamentales el volumen, número de espermatozoides, movilidad de los mismo y la morfología (>4% formas normales) El manejo de la muestra seminal, los parámetros a valorar, así como los test a realizar, vienen definidos en el Manual de las OMS, 2021.

Si los parámetros están alterados se recomienda la realización de varios seminogramas en un laboratorio de andrología especializado.

¡Ojo a la hora de realizar el seminograma con la toma de medicamentos! Aquellos que incluyen agentes quimioterapéuticos, medicamentos psicotrópicos, uso prolongado de corticosteroides, bloqueadores de los canales de calcio, alfa bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa reductasa (para la alopecia androgénica/calvicie de patrón masculino) o terapia de reemplazo de testosterona. pueden alterar los parámetros del semen, disminuir la espermatogénesis o provocar un aumento de la disfunción sexual y eyaculatoria.

6.-Infecciones: En pacientes con un recuento de leucocitos >1 x 10⁶/ml en el eyaculado, es necesario ampliar la investigación con cultivo de orina, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en orina para clamidia y gonorrea, y cultivo de semen. Las infecciones de las glándulas accesorias masculinas (p. ej., uretritis, prostatitis, orquitis, epididimitis) son causas potencialmente tratables de infertilidad. Los pacientes deben ser tratados según sus sensibilidades, y en caso de infección transmisible sexualmente, la pareja también necesita evaluación y tratamiento.

7.-Niveles hormonales alterados: El estudio del perfil hormonal masculino es esencial, se han diseñado un conjunto de pruebas para evaluar la función hormonal masculina, identificar posibles desequilibrios que pueden afectar la salud sexual, la fertilidad y el bienestar general. Es particularmente relevante en situaciones de disfunción eréctil, problemas de fertilidad o síntomas relacionados con bajos niveles de testosterona.

La valoración de las hormonas: Folículo Estimulante (FSH); Luteinizante (LH); Testosterona (T) y Prolactina (PRL), están relacionadas y en función de sus niveles altos o bajos indican diversas alteraciones:

Hipogonadismo hipogonadotrópico.
Hipogonadismos hipergonadotrópico Espermatogénesis anormal
Insuficiencia testicular
Niveles alterados de Prolactina Ver Fig. 1

Fig. 1.- Escenario clínico en función del perfil hormonal masculino. Tabla adaptada del trabajo de Katz et al., Aust Fam Physician. 2017 Sep;46(9):641-646

8.-Problemas genéticos: Las anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas pueden afectar la producción de espermatozoides.

La prueba de cariotipo está indicada en pacientes con <5 millones/ml (oligospermia grave), ya que la prevalencia de anomalías del cariotipo es inversamente proporcional al recuento de espermatozoides:

<1% con recuento de espermatozoides normal
5% con <5 millones de espermatozoides/ml (oligospermia grave)
10-15% con ausencia de espermatozoides (azoospermia).

Además, anomalías cromosómicas (numéricas y estructurales) se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y descendencia con anomalías cromosómicas y congénitas. La anormalidad más común es el síndrome de Klinefelter (47, XXY), que representa aproximadamente dos tercios de las anormalidades en los hombres infértiles

En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave, <5 millones/ml) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado. Mutación del gen de la fibrosis quística (prueba del gen CFTR) está indicada en pacientes con ausencia unilateral o bilateral de los conductos deferentes. También está indicado realizar pruebas a la pareja para determinar el riesgo para la posible descendencia en caso de que haya una mutación CFTR en la pareja dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo.

Una región específica, llamada AZF (factor de azoospermia), en el brazo largo del cromosoma Y es fundamental para la espermatogénesis normal. Las pruebas genéticas para microdeleciones del cromosoma Y están indicadas en pacientes con oligospermia grave (<5 millones/ml) y azoospermia, tiene una incidencia de un 16% de estos individuos. Las microdeleciones se pueden clasificar a su vez según la región específica en la que se producen, AZFa (proximal), AZFb (central) y AZFc (distal)

9.-Exposición a sustancias tóxicas: La exposición a productos químicos, radiación o toxinas ambientales puede afectar la calidad del esperma. Del mismo modo, que el impacto negativo del aumento de la temperatura testicular local tiene en la espermiogénesis, debido al uso prolongado y cercano al área genital de ordenadores y teléfonos móviles. En @victoriainvitro tratamos cómo afecta el wifi en la calidad seminal

10.-Estrés y estilo de vida: Adquirir hábitos de vida saludables, es cuidar de la salud reproductiva ya que de forma consciente o no, muchos de ellos son tóxicos, los más conocidos son el tabaquismo, el abuso del alcohol, la obesidad, etc.

Los estudios actuales sobre la fertilidad masculina, se dirigen a mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. El estudio del varón, no debería quedar limitado a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.

Comentarios:

# Hemos visto las 10 causas más comunes de infertilidad masculina, no obstante, es de subrayar que existen anomalías idiopáticas de los espermatozoides que aún representan alrededor del 30% de la infertilidad masculina.

# La medicina de mayor precisión permite, tanto en la búsqueda natural como en los tratamientos de reproducción asistida, analizar y buscar posible soluciones

# Si no conseguís una gestación tras un año de relaciones sexuales sin protección, deberíais acudir a un especialista que valore vuestro caso en conjunto y también de forma personalizada e individual.

Victoria

PREGUNTAS FRECUENTES de PACIENTES FIV

A pesar de toda la información disponible sobre la reproducción humana asistida, siguen produciéndose una serie de preguntas frecuentes y he considerado oportuno exponerlas en esta entrada por si fueran de tu interés.

¿Qué es la FIV y en qué consiste?

La fecundación in vitro (FIV) es un proceso en el que se trata que un espermatozoide fecunde a un óvulo fuera del cuerpo de la mujer, en el laboratorio, y, una vez logrado el o los embriones, se transfieren al útero a fin de obtener un embarazo.

En España, la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (Inseminación artificial; Fecundación in vitro (FIV) e Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI), con gametos propios o de donante, con transferencia de embriones y Transferencia intratubárica) crea el marco legal de actuación con estas técnicas. Es importante señalar que se hace hincapié que estas técnicas sólo se podrán aplicar cuando existan posibilidades de éxito y no supongan un riesgo grave para la salud de la paciente y de su descendencia. Es decir, únicamente se ha de recurrir a la FIV si no es posible conseguir el embarazo de otro modo.

¿Cuánto tiempo dura un ciclo de FIV?

Un ciclo completo de FIV puede durar entre 4 a 6 semanas, dependiendo de cada caso en particular, y el protocolo empleado.

¿Es doloroso el proceso de FIV?

Los procedimientos pueden causar cierto grado de malestar, especialmente durante la extracción de óvulos. Se han determinado varios factores que pueden estar relacionados con el dolor como la edad de la paciente; ansiedad previa; el número de ovocitos recuperados y la duración del proceso.

Para minimizar el dolor, se utilizan analgésicos y sedantes.

Ciertamente, el dolor de las pacientes es difícil de valorar y los trabajos publicados al respecto son bastante heterogéneos por lo que se han desarrollado una serie de recomendaciones para unificar resultados.

¿Cuáles son los pasos del proceso de FIV?

De forma muy esquemática estos son los pasos básicos:

Estimulación ovárica: Se administran hormonas para producir múltiples óvulos.
Extracción de óvulos: Se recolectan los óvulos maduros.
Fecundación: Se ponen en contacto los óvulos con los espermatozoides.
Cultivo de embriones: Los embriones se desarrollan en el laboratorio.
Transferencia de embriones: Se coloca uno o más embriones en el útero.
Prueba de embarazo: Se realiza un análisis para confirmar la implantación. Fig 1

¿Puedo elegir cuántos embriones transferir?

Sí, generalmente se debe consensuar con el equipo biomédico cuántos embriones se transferirán. Hay que considerar las circunstancias individuales y las recomendaciones clínicas en cada caso para reducir el riesgo de embarazo múltiple.

Según la BOE-A-2006-9292 Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, se podían transferir hasta un máximo de 3 embriones, pero la tendencia de las diversas asociaciones científicas es la transferencia de 1 embrión en estado de blastocisto, tanto en ciclos en fresco como de embriones congelados. Como hemos mencionado depende de las circunstancias y características de cada caso en particular (edad, calidad embrionaria, número de ciclos realizados, etc.), lo que ocasiona que se transfieran dos embriones, y rara vez tres embriones.

¿Éxito con embriones congelados? ¿Cuánto tiempo pueden estar criopreservados?

Hoy en día, prácticamente, existen las mismas posibilidades de embarazo que cuando se usan en fresco. Nos referimos cuando el método de congelación es la vitrificación, ya que, con otros métodos, como la congelación lenta, sí que existe diferencia.

Algo que preocupa mucho es la duración del periodo de congelación, para vuestra tranquilidad, es ilimitado y la calidad de los embriones criopreservados no se ve alterada por estar almacenados a muy baja temperatura.

¿Cuáles son las tasas de éxito de la FIV?

Las tasas de éxito varían según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad y otros factores. En general, las tasas son más altas en mujeres menores de 35 años. Tomando como referencia las gestaciones por transferencia con ovocitos propios y sus rangos de edad del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) 2022, nos podemos hacer una idea.

Desde la Asociación del Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) todos los años, basados en los resultados del Registro SEF, se elaboran los indicadores de calidad que el laboratorio ha de tener en cuenta para comprobar sus resultados y valorar que tan cerca está del Nivel óptimo. Si tomamos de nuevo el porcentaje de gestación clínica por transferencia en FIV/ICSI con ovocitos propios, el Indicador de calidad determina los valores, entre el Nivel óptimo (verde)- deseable (azul) – mínimo (rojo), de cumplimiento para el indicador (intervalo de confianza al 95%):

Cuando acudáis a un centro y os hablen de sus tasas de éxito, no conformaros con resultados generales que incluyen una población muy amplia, si no que os den sus resultados con casos similares al vuestro.

¿Qué riesgos maternos se asocian con la FIV?

La FIV es un proceso complejo que conlleva ciertos riesgos como pueden ser:

Efectos secundarios a los tratamientos (hinchazón, calambres, confusión)
Síndrome hiperestimulación ovárica (SHO) Respuesta excesiva de los ovarios a la estimulación hormonal.
Embarazo ectópico, implantación fuera del útero (Incidencia: 2-5%)
Abortos espontáneos (mujer edad avanzada)
Nacimientos múltiples (abortos espontáneo, presión arterial alta, diabetes gestacional, anemia, cesárea)

Hay que resaltar que la mayoría de los embarazos FIV transcurren sin complicaciones.

¿Qué riesgos se asocian a los niños de FIV?

Los riesgos parecen basados en diversos factores de origen paterno y materno, ambientales y de la propia técnica de FIV.

Nacimiento pretérmino (prematuro)
Bajo peso al nacer
Defectos del corazón
Malformaciones del sistema nervioso central y musculoesquelético

No obstante, no hay evidencia suficiente para confirmar un riesgo mayor de malformaciones congénitas en niños nacidos mediante FIV. Estudios a largo plazo no observan diferencias respecto de los niños concebidos de forma natural en relación al desarrollo psicológico, cognitivo y motor.

¿Qué sucede si no tengo embriones viables?

Pasar por todo el proceso y llegar al punto donde no hay embriones viables es un duro golpe, pero no hay que desesperar.

Consultar con tu especialista, para el análisis y revisión de resultados, es un primer paso.

El especialista y su equipo deberán revisar el protocolo realizado, ver posibles ajustes o cambios (número de FIV previos; calidad embrionaria; ¿donación de gametos?; etc.)

Y en todo este proceso se hace imprescindible el apoyo emocional para afrontarlo.

¿Qué pasa si no logro quedarme embarazada después de varios intentos?

Con > 3 ciclos de FIV fallidos con embriones de buena calidad, se habla de fallo recurrente de implantación.(FRI)

Las estrategias para abordar estos casos de FRI pasan por:

Análisis de posibles causas (uterinas, embrionarias, factor masculino o protocolos de FIV)
Valorar factores (edad matera; ambientales, tabaquismo, obesidad, estrés)
Plantear técnicas avanzadas (análisis de semen; DPG; Receptividad endometrial; Protocolos FIV personalizados.

Aquí he traído algunas preguntas que con más frecuencias me hacen, hay muchísimas más, si quieres que siga desarrollándolas o tienes dudas que te gustaría aclarar, escríbeme.

Victoria

Buscando espermatozoides: la eyaculación retrógrada

En la realización de análisis de semen nos podemos encontrar un bajo volumen de eyaculado (<1,0 ml) que nos debe hacer sospechar que la recolección ha sido incompleta, o que se trate de otras causas como eyaculación retrógrada, ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes (CBAVD), hipogonadismo o falta de emisión. Por lo tanto, para diferenciar el origen de esta falta de volumen se debe realizar una prueba rutinaria que consiste en el análisis de la orina post-eyaculación (AOPE) que nos indicará si se trata de una eyaculación retrógrada u otro tipo de alteración.

Centrándonos en el caso de eyaculación retrógrada (ER), ésta viene definida como un trastorno eyaculatorio que resulta en una redirección sustancial del semen durante la eyaculación, desde la uretra posterior a la vejiga y, cuando está presente, puede provocar infertilidad masculina (incidencia 0,3-2%) y en pacientes diagnosticados de azoospermia, la ER se presenta en el 14-18%. La ER puede ser parcial o completa, lo que resulta en un volumen seminal bajo o en la ausencia completa del eyaculado (eyaculado/orgasmo seco). Las causas de la ER son principalmente orgánicas e incluyen anomalías neurogénicas (neuropatía diabética), anatómicas y farmacológicas.

¿En qué consiste el Análisis de la Orina Post-Eyaculación?

La búsqueda de espermatozoides en la orina posteyaculatoria, como ya hemos mencionado, es el principal método para el diagnóstico de la ER, así como una opción de tratamiento para los espermatozoides recuperados para su uso en las técnicas de reproducción asistida (TRA)

Se emplean diversos métodos para la obtención de espermatozoides.

1) Centrifugación y resuspensión de muestras de orina post-eyaculatoria

2) Técnica Hotchkiss (o Hotchkiss modificada)

3) Eyaculación con la vejiga llena.

De forma muy general el proceso AOPE, aquí solo nos referiremos como ejemplo a la centrifugación y resuspensión de muestras de orina post-eyaculatoria, consiste en que una vez obtenida la orina post-eyaculación se distribuye en varios tubos y se centrifugan, aproximadamente 10 minutos a un mínimo de 300 g y el sedimento total, recogido de todo los tubos, tras ser lavado y resuspendido en medio fresco, es evaluado microscópicamente con un aumento de ×400 (Fig.1)

Fig.1.- Pasos en el análisis de orina -posteyaculatorio.

Hay dos aspectos fundamentales a considerar a la hora de realizar el AOPE, la acidez (pH) y la concentración de solutos (osmolaridad) de la muestra de orina, que influyen en la vitalidad y movilidad de los espermatozoides. La muestra de semen fresco tiene un pH promedio de 7,2 a 8,2 y osmolalidad de 300 a 380 mOsm/kg. Si el pH y la osmolalidad son más bajos o más altos que los valores de referencia normales, compromete la supervivencia de los espermatozoides. Como consecuencia el pH y la osmolalidad de las muestras de orina deben estar en el rango óptimo para permitir recoger los espermatozoides vivos y móviles. En el 70% de los casos de ER se suelen recuperar espermatozoides de la orina y su empleo en inseminación artificial ha dado resultado de gestación entre el 25-60%

En pacientes con diagnóstico de aspermia (ausencia de líquido seminal) o azoospermia (ausencia de espermatozoides), se recomienda realizar esta prueba AOPE, porque la identificación de cualquier espermatozoide indicaría una eyaculación retrógrada. Sin embargo, en pacientes con oligozoospermia (bajo número de espermatozoides) de bajo volumen, se deberían observar un “número significativo” de espermatozoides en la AOPE para diagnosticar la eyaculación retrógrada. Si bien, no existe un consenso de expertos sobre qué “número significativo” de espermatozoides deberían observarse al realizar el AOPE.

En líneas generales se define como el límite para el diagnóstico de ER, la observación de 10 a 15 espermatozoides por campo de gran aumento o más de un millón de espermatozoides tras el AOPE.

Uno de mis primeros casos en el campo de la reproducción asistida fue precisamente el de una pareja, donde la mujer era joven y sana, mientras que el varón era diabético desde los 14 años, afectado de eyaculación retrógrada, que diagnosticamos en el laboratorio. Fue necesario ajustar la ingesta de bicarbonato sódico para conseguir un pH y osmolaridad en orina dentro de los rangos de normalidad, así como modificar su dieta. Siguiendo los pasos ya explicados más arriba para AOPE, se consiguió recuperar el número suficiente de espermatozoides para realizar la inseminación artificial, en ciclo con estimulación ovárica, quedando gestante (este trabajo fue presentado en el XVIII Congreso de la Sociedad Española de Fertilidad, Marbella 17-20 de junio, 1987). Llegando a término y nació un bebé sano.

Ciertamente, la aplicación de AOPE se ha ido dejando en desuso, a pesar de ser una técnica segura y no invasiva, porque requiere mucho tiempo y es complejo conseguir que el pH y Osmolaridad en orina. Dado la impaciencia de las parejas cuando llegan buscando una gestación que no consiguen o que el equipo biomédico quiere solucionar sin alterar la rutina de trabajo en el laboratorio, una alternativa perfecta, pero invasiva, es la biopsia testicular.

Si bien, cabe destacar que los pacientes con diabetes de larga duración pueden presentar los conductos deferentes calcificados y las vesículas seminales son incapaces de contraerse, como consecuencia el transporte de los espermatozoide estaría comprometido. Por lo tanto, en estos casos si estaría justificada la recuperación quirúrgica de espermatozoides para tratar los problemas de fertilidad.

Apoyo emocional

Siempre incidimos en la importancia de mantener el equilibrio mental y emocional en el camino de la infertilidad, así que cómo no en este caso concreto de la ER. Se puede lidiar con las emociones, tanto del varón como de lapareja, mediante varias estrategias, como el consejo terapéutico; grupos de apoyo; comunicación honesta con la pareja (sobre miedos, frustraciones) y autocuidado (deporte, yoga, aficiones, etc.). Acudiendo a buenos profesionales.

Consideraciones generales

La ER en principio no requiere tratamiento, ni altera la vida sexual, ni tiene mayor consecuencia, salvo que se quiera tener descendencia. En ese caso el especialista valorará la causa y posible tratamiento.
Es necesario aclarar que no hay medicación que cambie la ER si el origen es debido una cirugía que provocó cambios físicos permanentes en la anatomía.
La ER puede ser reversible en casos de estar tomando ciertos medicamentos para la depresión y los alfabloqueadores, que se utilizan entre otras afecciones, para el tratamiento de la presión arterial alta, hiperplasia prostática benigna (HPB) y algunos problemas de circulación de la sangre. En ese caso puede que el especialista te indique que los deje de tomar mientras intenta dejar embarazada a la pareja.
Por último, hay medicamentos que ayudan a mantener cerrado el músculo del cuello de la vejiga durante la eyaculación, pero pueden tener efectos secundarios y es el especialista el que ha de valorar su empleo.

Si una pareja está en busca de gestación y no lo consigue, la eyaculación retrógrada podría ser la causa del problema si se observa que tras la eyaculación hay muy poco o nada de semen o al orinar, tras la eyaculación, la orina es turbia. Estos indicios son suficientes para acudir a un especialista.

Victoria

Ovocitos con Agregación de Retículo Endoplasmático Liso (AREL+) ¡Actualización!

Un tema que ya hemos tratado en el blog en varias ocasiones, dada su relevancia y escasa información hasta la fecha, es el de conocer las posibles consecuencias de utilizar ovocitos con una característica intracitoplasmática anómala como es la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL+)

El retículo endoplásmico liso (REL) es un orgánulo celular involucrado en la síntesis de lípidos y el metabolismo de carbohidratos, pero su presencia en exceso con la formación de agregados (AREL+) en los ovocitos, puede tener implicaciones en la calidad del óvulo y, por ende, en el desarrollo embrionario. Así como, dar lugar a tasas de implantación y gestación más bajas, abortos, resultados obstétricos y neonatales comprometidos, y malformaciones en los niños nacidos. Esto llevó durante muchos años a que entre un 19-25% de los centros de fertilidad los desecharan. Sin embargo, publicaciones posteriores, han manifestado el nacimiento de niños sanos. Todo ello ha dado lugar a grandes debates y posicionamiento respecto al uso de ovocitos AREL+ o no. (Fig. 1)

Fig. 1.- Cambios de actuación respecto al uso de los ovocitos AREL+

Los avances en la investigación sobre niños nacidos de ovocitos con AREL+ tienen como objetivo aclarar si esta característica celular alterada puede influir en el desarrollo y la salud a largo plazo de los niños nacidos. Con este objetivo se abordan diversas áreas:

1. Técnicas de Fecundación Asistida: Mediante el empleo de la ICSI, se detectan los óvulos con AREL+, de manera que es posible una mejor selección de ovocitos. Se han estudiado ciclos con óvulos AREL+ (incidencia 10-11.7%) o sin él (AREL-) así como óvulos AREL+ (incidencia 19-34%) y óvulos AREL-. Lo más destacable es que se observa una relación entre la presencia de óvulos AREL+ y altas concentraciones de hormona antimulleriana y también en los ciclos de sobreestimulación ovárica prolongada en el tiempo. Por otro lado, cuando el número de óvulos AREL+ por ciclo es alto (>50%) no se obtienen recién nacidos vivos.

Si bien, algunos autores apuntan que la observación de AREL+ se ha basado en su tamaño grande (18 μm) y mediano (10-17 μm) mediante microscopía óptica. Sin embargo, los AREL de pequeño tamaño (2-9 μm) no son visibles por lo que cabría sospechar que los ovocitos AREL- de ciclos AREL+ pudieran tener un efecto perjudicial en el resultado obstétrico y neonatal.

2. Investigación Genética: Se están desarrollando estudios para identificar si hay un origen genético cuando los ovocitos AREL+ se presentan en diferentes ciclos de la misma paciente; el riesgo de reordenamiento cromosómico complejo, deleción 2q31; las posibles modificaciones epigenéticas aberrantes y la segregación cromosómica anormal; si hay correlaciones entre la calidad del ovocito y la salud del niño, así como posibles predisposiciones a ciertas enfermedades. El trabajo de Wang et al. (2023) concluyen que la presencia de AREL en los ovocitos, no produce un impacto significativo en la aneuploidía de los blastocistos derivados de dicho tipo de ovocitos. Si bien recomiendan emplear este tipo de óvulos AREL+ en casos concretos de bajo número de ovocitos o edad materna avanzada, en un intento de aumentar la probabilidad de la tasa acumulada de embarazo.

3. Estudios de Desarrollo de los niños nacidos de ovocitos AREL+: Se están llevando a cabo investigaciones para observar cómo los niños nacidos de ovocitos AREL+, se desarrollan en comparación con aquellos nacidos de ovocitos con características más típicas. Los trabajos de Gurunath et al. (2019) y Fang et al. (2022) no parecen encontrar diferencia significativa en cuanto a peso del recién nacido ni malformaciones entre los dos grupos estudio. Sin embargo, el último metaanálisis realizado por Long et al. (2024) advierte sobre los ciclos /ovocitos AREL +, los cuales pueden tener un riesgo potencial de aumento de defectos congénitos importantes adicionales en comparación con los ciclos /ovocitos AREL-

4. Salud a Largo Plazo: Los estudios longitudinales para evaluar la salud a largo plazo de estos niños, incluyendo su desarrollo físico, cognitivo y emocional son complejos y requieren de un mayor número de casos y a lo largo del tiempo.

Es un campo en evolución, y los investigadores continúan explorando cómo estas características celulares pueden afectar el desarrollo y la salud de los niños. Si bien, lo publicado hasta ahora se basa en estudios con datos clínicos limitados y contradictorios.

¿Qué directrices seguir en estos momentos?

A tenor de la bibliografía consultada podemos determinar una serie de puntos, tanto para el equipo biomédico como para los pacientes.

Respecto al equipo biomédico:

Tener en consideración la información basada en la evidencia (Long et al., 2024) que señala un riesgo potencial de aumento de defectos congénitos graves adicionales empleando ovocitos AREL+.
Se recomienda actuar con precaución, valorar caso a caso.
Realizar protocolos de estimulación ovárica con bajas dosis para favorecer la menor presencia de óvulos AREL+
Transferir embriones derivados de ovocitos AREL+ sólo cuando no se disponga de embriones de calidad suficiente, muy pocos ovocitos disponibles y la baja posibilidad de que las parejas conciban con sus propios gametos.

Respecto a los pacientes:

Han de recibir toda la información al respecto.
Elegir, junto al equipo biomédico, si procede la realización de la transferencia o no.
Aceptar el posterior seguimiento, a largo plazo, de la gestación y desarrollo de los niños nacidos.

Comentarios finales

Es fundamental que los centros que realizan transferencias de embriones de ciclos/ovocitos AREL+, publiquen los datos de forma detallada sobre:

– Frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados.

– Resultados clínicos, neonatales y de seguimiento de los niños nacidos.

Es urgente aumentar la investigación para comprender el origen de este dimorfismo y contribuir a prevenir su aparición

Por último, la falta de pruebas concluyentes impide realizar ajustes al consenso actual. Es esencial seguir investigando y acumulando evidencia científica robusta antes de considerar modificaciones. Por lo tanto, máxima cautela a la hora de emplear los ovocitos AREL+

Victoria

La Tecnología Time-Lapse (TTL) y algunas preguntas

Gracias a la propuesta de una seguidora de victoriainvitro.com, en esta entrada vamos a hablar de la Tecnología Time-lapse (TTL), intentando contestar a las inquietudes que suelen plantear los pacientes.

¿En qué consiste la TTL?

La TTL es una técnica fotográfica que consiste monitorear el desarrollo de los embriones en tiempo real mediante la captura de imágenes continuas a intervalos regulares, para luego verlas a mayor velocidad dando la impresión de estar viendo una película. La captura de imágenes se realiza a través de una videocámara introducida, bien en una incubadora convencional o bien en una incubadora propia. Mediante un software se reconstruyen las imágenes y permite visionar el desarrollo de los embriones.

Desde 2011, la TTL empezaron a emplearse en los laboratorios con las perspectivas de mejorar el desarrollo embrionario y permitir seleccionar el mejor embrión, aumentando las tasas de gestación y recién nacido vivo.

La TTL ha arrojado un gran volumen de datos que llevó a la propuesta de una guía (2014) para poder recoger que parámetros, eventos y anotaciones eran necesarias para evaluar el desarrollo embrionario. y posteriormente , 2020 se actualizó como una guía de buenas prácticas en el uso de TTL. Destacar la participación del Prof. Marcos Meseguer en esta guía, como en otros tantos documentos, ya que es pionero en España. Él y su equipo, se encuentran en la vanguardia con sus investigaciones.

A menudo la TTL es conocida por su nombre comercial: “Geri®”, “EmbryoScope®”, “Esco Miri®”, “Primo Vision™” o “EEVA™” La elección de la plataforma queda sujeta al usuario, ya que todas tienen ventajas y desventajas, y se debe elegir aquella que mejor se adapte a la estructura/demanda del laboratorio. Fig.1

¿Qué diferencias hay entre la TTL y la valoración morfológica convencional?

La morfología convencional consiste en observar el desarrollo embrionario a determinados intervalos de tiempo, para ello es necesario sacar los embriones de la incubadora, lo cual puede alterar las condiciones de cultivo (temperatura y pH).

La TTL se presentó como una alternativa para mejorar el desarrollo embrionario ya que la observación morfológica y morfocinética es continua, gracias a las imágenes tomadas, y tanto los embriones como sus condiciones de cultivo no se ven alteradas al no tener que sacarlos de la incubadora.

¿Realmente la TTL es mejor que la valoración morfológica convencional?

La valoración morfológica y morfocinética mediante TTL ha permitido observar fenómenos, especialmente en las primeras divisiones embrionarias, que podrían pasar desapercibidas con la observación morfológica convencional, como divisiones tricotómicas, multinucleación, porcentaje de fragmentación, etc.

Lo cierto es que la TTL sí que han servido para no seleccionar embriones que a priori podrían considerarse de buena morfología, pero con un historial previo de alteraciones morfocinéticas que no los harían candidatos preferentes para ser transferidos.

Toda la información que arroja la TTL ha permitido dar lugar a algoritmos que indican cuáles son los mejores parámetros de selección de embriones para ser transferidos o criopreservados. Dado que cada laboratorio utiliza equipo, medios de cultivo y condiciones en el laboratorio diferente, se aconseja crear algoritmos en base a sus propios resultados, para determinar qué parámetros influyen en la obtención de un embarazo. Esto, hace que por el momento haya que obtener un mayor número de datos para saber si realmente estos algoritmos son fiables.

¿Es necesario implantar la TTL en el laboratorio de FIV?

Aunque está muy extendido la implementación de la TTL en los laboratorios, no todos disponen de estos equipo o de poseerlos, no tienen el número suficiente de cara al volumen de pacientes. Ya que existe diversos factores a tener en cuenta:

El número de ciclos que realiza el centro y la estandarización del trabajo de los embriólogos influye. Es decir, en centros con gran presión asistencial, donde el personal se encuentra en diversos niveles de formación, la TTL sirve para que la selección embrionaria sea homogénea. Mientras que centros más modestos e incluso pequeños, pero que poseen un personal bien formado y con experiencia, los resultados no tienen por qué ser muy diferentes si no usaran TTL.

Incubadoras en uso en el laboratorio. Existe un amplia gama de TTL en el mercado que permite incorporarlos a incubadoras convencionales, ya existentes en el laboratorio (Primo Vision, Eeva) o incubadoras más pequeñas que llevan incorporadas la cámara y sofware (Embryoscope, Miri, Gueri, etc). Todo depende de cada laboratorio, número de ciclos, etc.

Número de embriones in vitro disponibles. En cada ciclo el número y calidad de los embriones varía, por lo tanto, si hay pocos embriones, ofrecer TTL no supondrá una gran mejoría a la hora de seleccionar el mejor.

Día de la transferencia. Si la transferencia se realiza en día 2 o 3 de desarrollo, el algoritmo puede ayudar más a la selección del mejor embrión que si se hace en día 5 (blastocisto). En día 5 puede que el Time-Lapse no aporte mucha información extra. Algunos de estos TTL indican la probabilidad del embrión para llegar a blastocisto y el desarrollo a blastocisto se observa con la morfología convencional

¿Se puede rescatar algún blastocisto mediante TTL que en incubadora convencional sería descartado?

Si, la tecnología time-lapse ofrece una herramienta valiosa para mejorar la selección de embriones y potencialmente rescatar blastocistos que de otro modo serían descartados en un entorno de incubación convencional debido a la falta de observación continua. Hay un > 25% de posibilidades de que un embrión de mala calidad se convierta en un blastocisto de alta calidad con el mismo potencial de implantación que un blastocisto procedente de un embrión de buena calidad.

Los ciclos que se monitorean en TTL ¿son más caros? ¿Debe de costear el paciente el empleo de TTL? ¿Merece la pena o no invertir en esta tecnología?

El hecho de introducir en el laboratorio la TTL implica tener una mayor disponibilidad de recursos, que implican dos consideraciones importantes:

Estos sistemas de tecnología avanzada son caros, si bien los beneficios en términos de una mejor selección embrionaria y la potencial tasa de éxito pueden justificar el costo adicional.
Es necesario que el personal del laboratorio especializado, adecuadamente capacitado, para utilizar y analizar los datos generados por estos sistemas.

Ciertamente cada centro tiene su política respecto a si el hecho de ofertar sus servicios lleva incluido el uso de la TTL o va en función de las características del ciclo o si los pacientes quieren/pueden costear el uso de la TTL. Por esta razón, es importante que los pacientes puedan discutir con el equipo bio-médico los costos y beneficios, en su caso particular con la clínica de fertilidad, de forma que puedan tomar una decisión informada.

Si no hay suficientes equipos TTL en el centro ¿cómo seleccionar qué pacientes son susceptibles de cultivar sus embriones en TTL?

Cuando los recursos son limitados es necesario priorizar los casos, para ello el centro puede establecer unos criterios de selección tras analizar los resultados de ciclos previos de manera que se puedan identificar quiénes podrían beneficiarse más del uso de TTL:

Casos de fallo de repetición: Aquellos casos en que se han realizado varios ciclos de FIV sin éxito, una evaluación más detallada del desarrollo embrionario mediante la TTL, podría beneficiarlos.

Pacientes con baja reserva ovárica: Dado el bajo número de embriones disponibles en estos casos, la TTL puede maximizar la selección de los mejores embriones.

Pacientes de edad avanzada: Dada la menor calidad embrionaria en este tipo de pacientes, la TTL puede ayudar a seleccionar los embriones con un mayor potencial de implantación.

Pacientes con embriones de calidad variable: Entre embriones con calidad variable, la TTL puede ayudar a una selección de los mejores para la transferencia.

Pacientes con Factores Complejos de Infertilidad: Aquellos con diagnósticos difíciles o múltiples factores de infertilidad podrían beneficiarse de la evaluación continua y detallada del desarrollo embrionario.

ALGUNAS CONSIDERACIONES

La TTL ha permitido conocer eventos que con la morfología convencional no se podía observar. No obstante, la morfología convencional es la base para el conocimiento del desarrollo embrionario y sus relación calidad embrionaria/tasa de gestación o recién nacido vivo ha sido validada (ASEBIR).
Con la aparición de la TTL, se busca mejorar las condiciones de cultivo, no estresar al embrión, así como seguir su morfocinética y morfología, para seleccionar de forma objetiva el mejor embrión para transferencia. Todo la información ha permitido la creación de algoritmos que faciliten dicha selección.
Lo cierto es que la TTL según la revisión de la Cochrane (2019) y un reciente ensayo de Bhidie et al 2024 no indican una evidencia significativa en el uso de TTL para la incubación y selección de embriones.
Sin embargo, no podemos negar que la TTL permite al embriólogo observar todo el desarrollo embrionario y deseleccionar a aquellos que presentan anomalías
La TTL va evolucionando y con la integración de la IA, se espera encontrar herramientas más exactas sobre la selección embrionaria que mejoren las tasas de niño recién nacido vivo. Por otro lado, emplear esta tecnología no invasiva en la selección del embrión euploide parece un reto no muy lejano.
Es importante que los pacientes puedan discutir con el equipo bio-médico los costos y beneficios, de forma que puedan tomar una decisión informada.

Gracias a Lucía por su sugerencia. Si quieres, como ella, que escriba sobre algún tema de tu interés no dudes en comentármelo.

Victoria

Embriones multinucleados. ¿Qué hay de nuevo?

Es importante tener presente el ciclo celular para entender el tema del que tratamos hoy. La regulación del ciclo celular, en lo que se refiere a la mitosis, es un proceso en el que una célula duplica todo su contenido, incluidos sus cromosomas, y se divide para formar dos células hijas idénticas, preservando al mismo tiempo la integridad del genoma. El núcleo no es una estructura permanente durante el proceso, sino que se desmonta cíclicamente para facilitar la segregación cromosómica durante la división celular y luego se vuelve a ensamblar durante la interfase. Fig.1

Fig.1.-El ciclo celular, sus diferentes etapas.

Por lo tanto, durante la transición del cigoto a embrión es un periodo propenso a errores, causando importantes alteraciones en el desarrollo embrionario como retrasos en la división, divisiones tricotómicas y multicotómicas, así como fragmentación celular. Fig. 2

Fig.2.- Delicado paso de cigoto a estadio de 2 células.

Y nos vamos a centrar aquí en un carácter particular como es el de la binucleación y la multinucleación, que consisten en la formación simultánea de dos o más núcleos en una blastómera durante la interfase. De hecho, la multinucleación afecta a una gran proporción de embriones humanos tempranos, generalmente alrededor del día D+2. Se ha estimado su frecuencia, según los distintos autores, oscila entre el 17% y el 69%. Fig. 3

Durante mucho tiempo la valoración de la binucleación (BN) o multinucleación (MN) se ha realizado por criterios de morfología convencional, que consiste en observaciones puntuales a intervalos de tiempo concretos. Así, según los Criterios ASEBIR de valoración morfológica de oocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos (criterios de valoración morfológica ASEBIR ) respecto a embriones tempranos, los blastómeros BN o MN observados con frecuencia durante los primeros 2-3 ciclos celulares, penalizaban la valoración del embrión (Categoría D)

Lo ideal es un núcleo por blastómero, que se ha asociado a buenos resultados. Mientras que la presencia de MN se ha considerado un biomarcador de deselección de embriones para la transferencia y la criopreservación embrionaria en los días 2 y 3. Ya que se ha relacionados con alteraciones en la viabilidad embrionaria, tasas reducidas del desarrollo embrionario y porcentajes de implantación más bajos.

Sin embargo, la BN en la etapa de dos células, debido a la falla de la citocinesis puede tener un impacto mínimo en el potencial de desarrollo embrionario y puede ser compatible con la competencia normal del desarrollo. Mientras que la presencia de BN en las etapas de desarrollo preimplantacionales medias y tardías indica errores de segregación cromosómica y aneuploidía posterior en las etapas de blastocisto.

Por ello, los embriones BN tempranos han adquirido una valoración superior a los MN, según los criterios de valoración morfológica ASEBIR. De hecho, fue en la 3ª ed. de los criterios ASEBIR que se publicó que los embriones con un desarrollo óptimo y que presentaban solo una células binucleada en un embrión de 4 células (D+2) o dos células binucleadas en un embrión de 8 células (D+3) pasaron a una categoría C. Fig. 4

Fig.4..- Despenalización de la binucleación

Es interesante observar cómo la introducción de cultivos a día 5 ha permitido que muchos embriones MN se desarrollaran hasta la etapa de blastocisto. Aunque estos blastocistos no se consideran la primera opción para su transferencia, parece que no hay evidencia que sugiera que el hecho de provenir de embriones con MN en las primeras etapas, afecten negativamente las probabilidades de euploidía o resultados positivos en los tratamientos de fertilidad. Esto es un hallazgo alentador, ya que sugiere que, a pesar de las complicaciones iniciales, algunos embriones pueden seguir desarrollándose de manera viable.

Con la entrada de los sistemas de Time-Lapse (STL), ahora podemos obtener imágenes detalladas del desarrollo embrionario, lo que nos permite cuantificar de manera más precisa la cinética celular y los eventos del ciclo celular. Es fascinante que, aunque la MN sea un evento común en la etapa de 2 células, algunos estudios han reportado tasas de nacimiento vivo (LBR) significativas. Además, el hecho de que la tasa de MN sea similar en embriones euploides y no euploides en esa etapa sugiere que la MN podría no ser un indicador definitivo de la viabilidad del embrión. Las valoraciones morfológicos y morfocinéticos, son biomarcadores no invasivos, que ayudan en la selección y / o deselección de embriones para la transferencia y criopreservación. Si, además, se añade el disponer de un método invasivo como el cribado genético preimplantacional para la aneuploidía (PGT-A), se amplían las posibilidades de emplear blastocistos procedentes de embriones MN que den lugar al nacimiento de niños sanos.

¿Cuál es el posible origen de los MN?

Según el reciente trabajo de Coticchio et al., 2024 mediante estas técnicas avanzadas, STL y PGT-A, se ha podido conocer que la MN puede ser causada por al menos tres mecanismos diferentes:

-Alteración importante del huso mitótico.

– Fusión de blastómeros.

– Fallo en la división de blastómeros.

Aproximadamente el 40% de los embriones en etapa de división temprana (dos o cuatro células) pueden verse afectados, lo que sugiere que la MN puede ser un fenómeno reversible. En las transferencias de embriones tempranos monitoreados que presentan MN, se asocia con una morfología embrionaria más pobre, anomalías en la división, retraso en el desarrollo embrionario, bajas tasa de implantación y de recién nacido vivo.

No obstante, considerando que un porcentaje de embriones MN nada despreciable pueden desarrollarse hasta blastocistos y no hay una evidencia consistente de que las probabilidades de euploidía o la capacidad de implantación de los blastocistos con antecedentes de MN estén afectadas, se recomienda el cultivo extendido como una estrategia clave del laboratorio.

Según los autores, en referencia a la BN en la etapa de dos células puede reflejar mecanismos mitóticos únicos del cigoto basados en la segregación de doble huso y ser compatible con la diploidía y el potencial de desarrollo normal.

Por otro lado, se ha asociado el aumento de MN con la edad de la paciente, y ambos parámetros parecen ser predictores significativos de embarazo clínico.

Es de resaltar que:

La MN de embriones humanos sigue siendo un fenómeno no completamente comprendido, pero relevante e intrigante desde el punto de vista del desarrollo embrionario, que requiere más investigación de sus mecanismos generativos e implicaciones clínicas.

Si bien, la evidencia sobre embriones monitoreados y transferidos en las etapas de división indica que la MN se asocia con una reducción de la calidad morfológica del embrión, las tasas de división, porcentaje de implantación y de recién nacidos vivos, el cultivo a día 5, la monitorización por STL y diagnóstico genético PGT-A, permiten disponer de un plus de embriones para transferir.

Victoria

Septiembre, mes del Síndrome de Ovario Poliquístico.

Durante este mes de septiembre se han sucedido actos informativos y difusión en la redes sociales, desde diversos ángulos, sobre el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). Desde victoriainvitro.com también queremos aportar nuestro granito de arena en la difusión y concienciación sobre la importancia de este trastorno.

¿Sabes qué es el SOP?

El SOP es un desorden endocrino-ginecológico y metabólico, que sufren alrededor de un 6-20% de las mujeres en edad reproductiva. Es de una gran heterogeneidad de síntomas, que empiezan a manifestarse desde la pubertad. Para establecer que la paciente sufre realmente de SOP, se emplean, entre otros, los criterios de Rotterdam (2003), de manera que ha de presentar dos o más de estas características:

(1) Ciclos menstruales anormalmente largos o infrecuentes (oligomenorrea o amenorrea)

(2) Evidencia clínica o bioquímica de exceso de andrógenos.

(3) Ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal.

Sintomatología del SOP

De forma muy resumida en el esquema podemos ver los síntomas del SOP, si bien hay que resaltar que son individuales. No en todos los casos se presentan los mismos síntomas.

Esquema de los princiipales síntomas en SOP

La infertilidad es uno de las consecuencias en las mujeres con SOP debido a que el desequilibrio hormonal produce una mayor producción de folículos antrales pequeños junto a un ciclo menstrual irregular.

Otro aspecto a considerar en las pacientes de SOP es que su salud mental se puede ver comprometida debido a los cambios físicos y hormonales que experimentan, aumentando el riesgo de depresión, así como trastornos con la alimentación, entre otros desordenes.

¿Qué causa el SOP?

El SOP es muy complejo, como hemos mencionado anteriormente, es un desorden endocrino-ginecológico y metabólico. Si bien no se conoce totalmente, se sabe que existen una serie de factores que interactúan dando lugar a este síndrome:

Factores hereditarios. Normalmente varias mujeres de la familia presentan SOP
Factores genéticos. Los polimorfismos de nucleótido único (SNP por sus siglas en inglés), son el tipo de variación genética más común entre las personas. SNPs en genes implicados en: la esteridogénesis; las hormonas sintetizadas por el hipotálamo y pituitaria y la función de las células de la teca ovárica.
Factores epigenéticos. Es decir, factores que van a producir modificaciones del ADN, que no cambian la secuencia de ADN, pero pueden afectar la actividad genética. Estas modificaciones se pueden producir desde la vida fetal donde el feto está expuesto al tabaco, obesidad, estrés, hipertensión materna; diabetes durante desarrollo fetal y exceso de andrógenos. Así como, durante la infancia la exposición química ambiental.
Factores ambientales: dieta no saludable, con exceso de azúcares y grasas; no realizar ejercicio físico y sobrepeso (>30IMC). Así como estar expuesta a ambientes químicos (bisfenol-A, disruptores endocrinos, etc.)

Acciones terapéuticas para controlar el SOP

Antes de nada, recalcar que cada caso es individual y requiere diseñar su propio tratamiento más allá del fin reproductivo, ya que el SOP está relacionado con otras enfermedades como hipertensión, resistencia a la insulina, enfermedades cardiacas y síndrome metabólico.

A fin de maximizar los beneficios terapéuticos es necesario un tratamiento integral combinando:

Visitas periódicas de control. Es básico que las mujeres al alcanzar la pubertad comiencen a realizar la visita ginecológica anual. La detección precoz de SOP puede permitir un manejo mejor de este desorden.
Cambios de estilo de vida (dieta sin grasas ni azúcares, actividad física regular, obtener un peso saludable y reducir el estrés) El estudio de la microbiota intestinal y la introducción de probióticos/prebióticos y simbióticos son áreas nuevas de estudio.
Terapia convencional (tratamiento hormonal metformina, suplementos dietéticos como vitamina D, Inositol, flavonoides, etc.)
Terapia alternativa (fitoterapia y acupuntura)

SOP en FIV

Esta condición es la causa más común de anovulación entre las parejas infértiles, se calcula que entre un 9-18% de mujeres en edad reproductiva presentan en algún grado SOP.

Nuevamente, hay que incidir en que las pacientes con SOP requieren adaptación individual de su ciclo de FIV para lograr resultados óptimos. Por lo tanto, además del estudio general de la paciente por infertilidad, donde es importante observar los niveles de la hormona antimulleriana (AMH) y la vitamina D, se recomienda una preparación previa antes de entrar en el ciclo de FIV que consiste en introducir modificaciones saludables en el estilo de vida, normalizar el peso (algunos autores sugieren perder un 5% del peso) y suplementos (myo-inositol/ vit. D / ácido fólico) /medicamentos, a fin de mejorar el rendimiento ovocitario y por tanto aumentar las tasas de gestación. Esta preparación previa puede durar varios meses, por lo cual las prisas para empezar el ciclo hay que descartarlas.

En la planificación del ciclo de FIV es importante usar agonistas de las GnRH (aGnRH) para evitar hiperestimulación ovárica; no realizar la transferencia en fresco sino diferida, de manera que todos los embriones de buen desarrollo obtenido se vitrifiquen y en la preparación de la transferencia diferida (reemplazo hormonal) se realice con Letrozol, según lo más reciente publicado, pero ha de ser validado.

Comentarios finales

Desde la pubertad se debería a instar a las mujeres a realizar visitas ginecológicas anuales. La detección precoz del SOP facilita a su manejo y tratamiento
Cada mujer con SOP ha de ser estudiada de forma individual y requiere diseñar su propio tratamiento más allá del fin reproductivo.
Los cambios en el estilo de vida (dieta especifica, ejercicio moderado y peso saludable) son cruciales en el tratamiento de SOP. Así como determinados suplementos/medicamentos
Las mujeres con SOP requieren adaptación individual previa y planificación de su ciclo de FIV para lograr resultados óptimos.

Espero que te haya sido útil esa información.

Victoria

Riesgos de la edad paterna avanzada

La presión social sobre la mujer respecto a la edad para concebir y las consecuencias de una edad materna avanzada (EMA) es implacable, lo hemos tratado en el blog en varias entradas analizando la edad y alteración de la calidad ovocitaria y como la edad para ser madre, si importa.

Mientras que esta presión sobre el reloj biológico para los hombres prácticamente no existe. El hecho de que el hombre tenga espermatozoides toda su vida, le permite ser padre a cualquier edad, pero ¿la calidad de los espermatozoides es la misma con 25 que con 65 años?

Antes de avanzar en este tema, recordemos que:

Un hombre comienza a producir espermatozoides durante la pubertad y continúa produciendo espermatozoides durante el resto de su vida.
Las señales de la glándula pituitaria en el hipotálamo inducen a los testículos para que produzcan testosterona, fabriquen y almacenen espermatozoides y produzcan líquido seminal.
Los órganos que constituyen el tracto reproductor masculino (testículos, epidídimo, vesículas seminales, glándula prostática) deben funcionar con la máxima eficiencia para preparar, transportar y eyacular los espermatozoides durante el coito.
Para que la fecundación se lleve a cabo, se requiere un número elevado de espermatozoides, con buena movilidad y morfología, de manera que las probabilidades de que uno de ellos consiga fecundar el óvulo se vean favorecidas. Además, el material genético de ese espermatozoide, su ADN, ha de estar cromosómicamente intacto para producir un bebé sano.

¿Qué ocurre con la edad paterna avanzada (EPA)?

Aunque no existe una única definición aceptada de edad avanzada de un hombre, desde el punto de vista reproductivo, cada vez hay más trabajos que sugieren que la edad paterna avanzada (EPA) se puede considerar conforme supera los 40 años, contribuyendo a una mayor vulnerabilidad en su descendencia a las enfermedades hereditarias.

En el hombre, entre los 40 -50 años, se produce la andropausia cuya señal más reconocible es la disminución de los niveles de testosterona, debido por un lado a que las células encargadas de producir testosterona en los testículos (células de Leydig) disminuyen su producción y, por otro lado, aumentan los niveles de una globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG, por sus siglas en inglés). La SHBG es una proteína producida por el hígado que se une a las hormonas sexuales en el torrente sanguíneo, incluyendo la testosterona y los estrógenos. Su importancia radica en que la SHBG actúa como un amortiguador, controlando la cantidad de hormonas sexuales disponibles para el cuerpo, de manera que mantiene un delicado equilibrio en los procesos donde intervienen las hormonas sexuales. Así, al aumentar la edad del varón, los niveles de SHBG aumentan y esto supone una disminución de la testosterona libre en el torrente sanguíneo. Los cambios en el aparato reproductor masculino por el envejecimiento se van a ir manifestando tanto en el tejido testicular, como la producción de espermatozoides (calidad y cantidad) y en un aumento de la disfunción eréctil, los cuales van a comprometer la fertilidad masculina. Es de subrayar que todos estos cambios usualmente ocurren de manera gradual y no es igual para todos los hombres.

En lo que respecta a la calidad seminal, al ir avanzando la edad por encima de los 35 años, el volumen seminal va a disminuir, así como la concentración de espermatozoides, la movilidad, porcentaje de formas normales y el ADN espermático se puede ver alterado por diversas condiciones endógenas y exógenas. De hecho, los últimos estudios indican una mayor rotura de las cadenas de ADN alrededor de los 40 años. Por lo cual algunos autores sugieren la incorporación de valoración de la fragmentación del ADN de rutina en el estudio de fertilidad del varón con edad avanzada. Todo ello, lleva a la necesidad de informar especialmente a los varones infértiles que pretenden retrasar su paternidad.

En la concepción natural varones con EPA tienen menores tasas de fecundación y mayores tasas de aborto

Cuando se recurre a las técnicas de reproducción humana asistida (TRAs), los resultados, relacionados con una EPA, se reflejan en:

Menor tasa de fecundación
Menor calidad embrionaria
Menor tasa de implantación
Menor tasa de gestación
Menor porcentaje de recién nacido vivo

Si bien es cierto que existe cierta confusión entre los diversos trabajos, dado que aquellos que no han tenido en cuenta los óvulos de mujeres de edad materna avanzada o los óvulos de mujeres jóvenes, propios o donados, pueden subestimar la influencia de la EPA. Es evidente que la combinación de una edad avanzada paterna (EPA) y materna (EMA) es la que tiene una menor probabilidad de resultados positivos en TRAs.

Riesgos en la descendencia asociados a varones de edad avanzada.

Con el aumento de la edad, como hemos mencionado anteriormente, la calidad seminal va a ir disminuyendo y va a comprometer la posibilidad de conseguir un embarazo. Esto puede ser debido a que los espermatozoides no pueden llegar al tracto genital femenino (disfunción eréctil) o que, al disminuir la calidad espermática, se van reduciendo las posibilidades de que un espermatozoide pueda llegar a fecundar al óvulo, debido a anomalías en su material genético (mutaciones del ADN, aneuploidías cromosómicas, modificaciones epigenéticas como el silenciamiento de genes esenciales)

Se ha estimado que la incidencia de mutaciones autosómicas dominantes de novo, en la descendencia de padres de 40 años o más es de menos del 0,5%. Si bien pudiera estimarse como un riesgo bajo, lo cierto es que estas patologías están asociadas a un fenotipo grave, por esta razón algunos autores sugieren que se debería incorporar en el asesoramiento genético prenatal este riesgo para los embarazos con EPA.

Por otro lado, el aumento de la edad paterna parece estar asociada a alteraciones psicológicas y cognitivas en la descendencia, con un aumento de conductas alteradas en la infancia como, por ejemplo, respuestas emocionales hostiles e inestables o impulsividad; un menor coeficiente intelectual y un mayor riesgo de autismo, esquizofrenia y trastorno bipolar.

A fin de poder controlar los riesgos se ha propuesto que en los casos de EPA se incorpore información de aquellas parejas con varones de edad avanzada.

Asesoramiento preconcepcional:

Señalar los riesgos de infertilidad y aborto espontáneo.
La posibilidad de mutaciones de novo
Mutaciones autosómicas dominantes de novo (trastornos por efecto de la EPA)

Asesoramiento concepcional:

Explicar las limitaciones de realizar sólo el cariotipo.
La necesidad de realizar pruebas genéticas más complejas.
Se está investigando en la secuenciación del exoma completo (WES), pero es una técnica cara, compleja y es necesario profundizar en su beneficio/ riesgo/ limitación de la técnica.
Análisis del ADN de células libres en suero materno. Se están desarrollado paneles de hasta 30 afecciones genéticas, pero queda pendiente valorar su rendimiento en la rutina clínica.

En resumen:

La EPA contribuye a una mayor vulnerabilidad en su descendencia a las enfermedades hereditarias. Aunque su impacto parece ser pequeño, pero significativo.

A partir de los 40 años los hombres experimentan una serie de cambios que comprometen su fertilidad, usualmente ocurren de manera gradual y no es igual para todos ellos.

Es importante la valoración de la fragmentación del ADN espermático de rutina en el estudio de fertilidad del hombre con edad avanzada (EPA). Es necesario informar especialmente a los varones infértiles que pretenden retrasar su paternidad.

Se debería incorporar el asesoramiento genético pre- y concepcional sobre el riesgo de los embarazos obtenidos de hombres con EPA.

Victoria