Categoría: Health Coaching

Peligro: Donantes de semen en la red.

Hace una semana una colega nos hacía llegar un anuncio donde un donante de semen se ofrecía en una página en la red:” Soy chico joven que quiere ayudar a mujeres a ser madres con pruebas y seminograma hechos” y con una simple búsqueda, descubrimos otros anuncios, tales como:” pareja busca donante de semen (…) la selección será específica…”

Nuestra sorpresa e indignación fue máxima y decidimos que es un tema muy serio como para dejarlo pasar. Ante anuncios de jóvenes que ofrecen su semen para una donación, al margen de las directrices enmarcadas por la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, nos parece algo muy peligroso para las parejas/mujeres solas que recurren a estos “servicios”.

Lo primero es recordar que todas las técnicas de Reproducción Asistida (TRA) han de realizarse en centros acreditados y homologados. Además, se ha creado un Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que da soporte a varios Registros:

  • Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones con fines de reproducción humana.
  • Registro Nacional de actividad y resultados de los centros y servicios de Reproducción Humana Asistida
  • Registro de centros y servicios de Reproducción Humana Asistida

El objetivo de este programa SIRHA es el de dar seguridad y claridad de la asistencia prestada, así como aglutinar toda la información sobre las TRA

Los Programas de donación en reproducción asistida, exige que sean procesos realizados de forma anónima y altruista, tanto gametos (espermatozoides y óvulos) como de embriones (procedentes de “embriones sobrantes” o generados de óvulos y espermatozoides donados, “doble donación”). Además, tienen que cumplir una serie de requisitos que afectan directamente a donantes y receptores (mujer sola / parejas). Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, en su artículo 5.5 recoge la confidencialidad respecto a la identidad del donante y la única excepción que se contempla para romper el anonimato es la existencia de circunstancias extraordinarias.

En el Artículo 6, “5. En la aplicación de las técnicas de reproducción asistida, la elección del donante de semen sólo podrá realizarse por el equipo médico que aplica la técnica, que deberá preservar las condiciones de anonimato de la donación. En ningún caso podrá seleccionarse personalmente el donante a petición de la receptora. En todo caso, el equipo médico correspondiente deberá procurar garantizar la mayor similitud fenotípica e inmunológica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora”

Se requiere un trabajo absolutamente profesional bajo control biomédico, para valorar, entre otros estudios (hormonales, genéticos, psicológicos, inmunológicos, etc) la calidad del semen (concentración, movilidad, vitalidad, formas normales y recuperación de los espermatozoides móviles, que son aquellos que poseen mayor capacidad reproductora). Y, por otro lado, buscar que las características fenotípicas y genotípicas del donante (peso y altura; color de piel, pelo y ojos; grupo sanguíneo; Rh…) sean lo más parecidas posible a las del hombre que va a asumir la paternidad del niño o a las de la mujer receptora.

¿Qué lleva a los donantes de semen a ofrecerse en la red?

Que se ofrezcan donantes en la red directamente a los pacientes, es un mercadeo de compra-venta. Algo que nos parece inconcebible cuando existe un marco ético-legal, ya que se compromete la salud reproductiva de las usuarias al carecer de garantías sanitarias, no hay control de calidad ni trazabilidad.

Como todo en esta vida, es sacar provecho de una necesidad, en este caso a la necesidad de parejas que buscan solucionar su infertilidad acudiendo a foros de Internet, ya sea porque no pueden permitirse un tratamiento de fertilidad en una clínica, personas que han agotado su tiempo de espera o mujeres solteras que no quieren recurrir a un banco de esperma.

Esta compra-venta de gametos se lleva realizando impunemente desde hace años y al parecer no hay una acción contundente por parte del Ministerio de Sanidad.

A los usuarias de este procedimiento, hay que advertirles que no se trata de que el donante contactado presente una analítica y screening de las ETS. Para hacerse una idea, el esquema siguiente se puede observar los diversos y complejos pasos que hay que llevar a cabo antes de seleccionar un donante, bajo estrictas condiciones de calidad y trazabilidad. Posteriormente a su selección, la muestra de semen ha de ser criopreservada y pasar 6 meses en “cuarentena”, donde tras volver a realizar las analíticas pertinentes, se comprueba que no existe ninguna enfermedad infecto contagiosa, y se pueden  emplear.

Ya hace unos años las sociedades científicas (la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción, ASEBIR;  la Sociedad Española de Fertilidad, SEF, y la Asociación Española de Andrología, ASESA) advertían sobre el fenómeno de comparar por internet el semen de donante y realizar lo que conoce como una “inseminación casera”. Consiste en que la paciente puede comprar el semen a un banco de semen extranjero, elegir incluso en donante y recibir en casa un kit para llevar a cabo la inseminación.

Necesitar un donante es un tema muy complejo, donde intervienen aspectos sanitarios, ético-legislativos, psicosociales, y los diferentes contextos culturales y sociales. Es más, es necesario el apoyo psicológico y asesoramiento para las familias, los donantes y los niños nacidos de los Programas de Donación. ¿Qué ocurrirá si aparece una enfermedad genética hereditaria en el niño nacido por ignorancia del donante de semen de la red, al no haber sido estudiado adecuadamente? ¿Se podrá localizar al donante? ¿Y si el donante de semen de la red quiere saber sobre el niño nacido? ¿Cómo controlar el número de descendientes de un donante de semen de la red, con el cosiguiente riesgo de consanguinidad?

Desde aquí sólo podemos advertir sobre este tema y hacernos eco de la inquietud que provoca esta situación entre los profesionales biosanitarios. Subrayamos que sólo los centros autorizados y homologados que trabajan a diario para ofrecer garantías sanitarias, facilitar la información y el apoyo/orientación que los pacientes necesitan, son a los que hay que recurrir.

Victoria

Día Mundial sin Tabaco. No comprometas tu Fertilidad.

En el día de hoy, 31 de mayo, se cierra la Semana Europea contra el Cáncer, de la cual nos hicimos eco ayer, coincidiendo con el Día Mundial Contra el Tabaquismo.

No se puede decir que no haya información divulgativa, científica, trabajos de investigación, campañas, etc., para reducir el consumo de tabaco. Sin embargo, el que fuma muchas veces se defiende con frases tan peregrinas como “de algo hay que morir” o “conozco a un fulanito que fumó toda su vida y llegó a los 90 años y perenganito, que no fumaba, se murió a los 50 años”.

Por favor, un poco de respeto por nuestros cuerpos, cada ser humano es único y tiene una herencia genética, vive en un ambiente determinado y tiene una cierta propensión a ciertas enfermedades. Por lo tanto, no valen comparaciones sin sentido.

Hay multitud de campañas que se centran sobre los efectos nocivos de fumar sobre la salud(pulmonar, vascular, cardiaca), pero o hay que olvidar, sobre todo en el área en la que nos encontramos, el efecto de fumar sobre la fertilidad que veremos en esta entrada.

Tanto si hablamos de fumadores activos, que fuman de forma habitual, como de los fumadores pasivos, que sin fumar están expuestos a los efectos del tabaco, los efectos del tabaco son nefastos.

En las mujeres fumadoras activas, se ha podido constatar que la probabilidad de quedar embarazadas es menor que las que no fuman.  En pacientes que realizan un programa de reproducción asistida su fertilidad estará comprometida a pesar de recurrir a las técnicas de reproducción. Esto es debido a que los humos del tabaco contienen sustancias nocivas (nicotina, monóxido de carbono, cianuro, etc.) aceleran

En el caso de los hombres, fumadores activos, la calidad de su esperma se ve alterado, baja su concentración (nº de espermatozoides/ eyaculado) y el número de espermatozoides móviles, con lo cual su fertilidad se reduce. Cuando el consumo de tabaco es superior a 20 cigarrillos diarios, el ADN de los espermatozoides puede sufrir daños (fragmentación del ADN) y esto da lugar a alteraciones en su descendencia, se ha apreciado un mayor riesgo de casos de leucemia y que la descendencia femenina tenga una vida reproductiva más corta.  Otro efecto negativo asociado a fumadores activos es que presentan un mayor número de casos de disfunción eréctil.

En cuanto al feto, si se desarrolla en un ambiente de fumadores puede presentar retraso en su crecimiento intrauterino y los niños al nacer presentar un muy bajo peso.

Por todo lo expuesto, si se quiere conseguir un embarazo, no solamente hay que nutrirse bien y hacer ejercicio, hay también que eliminar los hábitos no saludables como el que nos ocupa hoy, el tabaquismo.

Cuando se busca un embarazo hay que ir concienciándose y responsabilizándose de nuestros actos, fumar repercute negativamente sobre la descendencia, por lo tanto, hay que evitarlo. Si en una pareja uno es fumador activo y otro pasivo, el fumador activo ha de conocer los riesgos a los que está exponiendo a su pareja y a su hijo.

Sería interesante que, en los centros de reproducción asistida, los profesionales sanitarios, informaran sobre todos los riesgos de fumar y orientasen a los pacientes a dejar este mal hábito, recomendándoles, en los casos que lo requieran, especialistas en el tema. Hay estudios que demuestran que, tras dos meses de dejar de fumar, la probabilidad de concebir aumenta en este tipo de pacientes.

STOP TABACO

En general si quieres dejar de fumar, has de tener la determinación de hacerlo. Existen guías y mucha bibliografía al respecto en la red, aunque hay que saber filtrarla. Lo importante es detectar el porqué de tu dependencia del tabaco, ¿te relaja, te da seguridad, calma tu ansiedad, enmascara tu baja autoestima, tu falta de cariño? Quizás necesites la ayuda de un especialista o a lo mejor te pueden servir las terapias complementarias /alternativas como la hipnosis, la acupuntura el reiki, el thai chi, la aromaterapia, nutrición y ejercicio, las infusiones naturales, las flores de Bach y otros tratamiento que ya te he ido comentando en el blog como la meditación y los mándalas.

Si quieres eliminar esta dependencia, como para otros malos hábitos, tú puedes. ¡Cambia tu actitud y tu intención! Tienes las herramientas a mano, ahora sólo falta que las quieras utilizar.

¡Adelante!

Semana Europea de lucha contra el Cáncer

Un año más, se celebra la campaña europea de la lucha contra el cáncer, del 25 al 31 de mayo, liderada por la Association of European Cancer Leagues (Asociación de Ligas Europeas contra el Cáncer). Su objetivo es sensibilizar sobre la prevención del cáncer, el acceso al tratamiento y el apoyo a las personas que sobreviven.

Desde victoriainvitro.com, antes de que finalice la semana, nos queremos adherir a este movimiento, ya que la lucha contra el cáncer tiene muchos frentes desde donde trabajar, desde el puramente biomédico, la concienciación social sobre la enfermedad y la necesidad de invertir en investigación, como el apoyo psicológico, y en ocasiones económico, a los pacientes oncológicos y sus familias.

Centrándonos en nuestra área, desde que se desarrollaron las técnicas de reproducción humana asistida, se ha abierto una puerta para salvaguardar la fertilidad de los pacientes oncológicos tanto en jóvenes como adultos mediante la criopreservación del tejido gonadal, así como los gametos (óvulos y espermatozoides). De la unión de la Oncología y Preservación de la Fertilidad, es como nació el término Oncofertilidad del que ya hemos hablado en otra entrada.

¿Conoces qué es el Código Europeo?

El Código Europeo contra el Cáncer es una iniciativa de la Comisión Europea para alertar e informar a los ciudadanos sobre qué está en sus manos para reducir, en la medida de lo posible, el riesgo de sufrir cáncer.

Bajo el lema; Descubre el Código Europeo contra el Cáncer….y #CaptaElMensaje se pretende dar a conocer las 12 recomendaciones.

Estas recomendaciones se establecen en base a las evidencias científicas, expertos de diversas disciplinas han elaborado estos 12 puntos o recomendaciones al alcance de todos, que pueden reducir de forma notable esta enfermedad. Básicamente consisten en llevar una vida saludable, no fumar, evitar el alcohol, dieta equilibrada, mantener el peso a raya, ejercicio moderado, etc. Así como evitar contacto con contaminantes y radiaciones, evitar exponerse al sol sin protección, con especial cuidado en los niños; vacunas (Hepatitis B en edad infantil y VPH en niñas adolescentes) y participar en los programas de cribado de cáncer (cáncer de colon, mama y cérvix)

Código Europeo contra el cáncer. Recomendaciones

¿Cómo se celebra la Semana Europea Contra el Cáncer?

  • Mediante programas educativos e información, tanto a profesionales como pacientes y público en general, de los nuevos avances en materia de medicina oncológica, sobre nuevos tratamientos, programas de prevención, etc.
  • Acciones ciudadanas que hagan ver a los líderes políticos la necesidad de crear nuevas vías que les faciliten el tratamiento a personas con poco recursos
  • Llamada al Voluntariado en ONGs para ayudar tanto al paciente como a su familia sobrellevar la enfermedad.
  • Hacernos eco de esta iniciativa mediante la divulgación de la información que las asociaciones lanzan a las redes sociales, acompañada del hashtag #SemanaEuropeaContraelCancer.

Cada vez hay estudios más avanzados y específicos para abordar el cáncer, pero sigue siendo crucial la inversión en la investigación. Por nuestra parte, concienciarnos sobre la importancia de las 12 recomendaciones y realizar programas de prevención.

Victoria

Mayo, mes de Concienciación sobre la Enfermedad Celiaca

El 5 de mayo se celebró el #díainternacionaldelceliaco, el 16 de mayo #DíadelaEnfermedadCeliaca y hoy, 27 #díanacionaldelaenfermedadceliaca en España, pero esta última celebración ya no se considera porque este año 2023, la Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE) se ha unido al resto de asociaciones europeas, estadounidenses y australianas para celebrarlo. Uniendo fuerzas, la voz del colectivo celiaco se hace oír en el mundo. Ya sea la celebración el día 5, 16 o 27 de mayo, todos los días son de reivindicación y concienciación sobre esta enfermedad. Es necesario darla a conocer y apoyar la investigación sobre ella, así como exponer las necesidades de los que la sufren.

La definición de la Enfermedad Celiaca (EC), actualizada por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2012, es: “una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía”

Se calcula que en nuestro país afecta al 1%-2% de la población, siendo más frecuente en las mujeres con una proporción 2:1. No es posible precisar el número exacto de celiacos debido a que existe un porcentaje de la población sin diagnosticar. Si bien se estima, que cada año se diagnostican alrededor de 4.000 nuevos casos en España.

Dentro de ese porcentaje están mis hijas, ambas diagnosticadas de celiaquía con más de 20 años. Toda una sorpresa para nosotros, desconocíamos que la enfermedad se puede manifestar en cualquier momento de la vida desde la lactancia hasta la edad adulta avanzada. Y así, nos vimos inmersos en esta enfermedad que nos era totalmente desconocida y que tantos condicionantes de salud, vida familiar, social y económicos conlleva. Es la razón por la desde aquí aporto mi granito de arena en apoyo de los celiacos.

La celiaquía no es una “enfermedad de moda”, como nos dijo un día la cajera de un supermercado, al ver nuestra compra, “gluten free”. La primera vez que se describió fue en el siglo II a. C. por Aretaeus de Capadocia quien señaló: “problemas digestivos acompañados de adelgazamiento y debilidad”. Señalando que el pan no era un alimento adecuado para los niños. En esta época se acuñó el término celiaco (latín, coeliacus (vientre) y griego koliakos, “aquellos que sufren del intestino”)

1950 El Dr.Dickefue uno de los pioneros de la dieta libre de gluten como tratamiento de la celiaquía.

Hasta 1954, no se observó histológicamente el daño que producía la EC. El Dr. Paulley mientras operaba un paciente celiaco apreció una atrofia de las vellosidades del intestino delgado e hiperplasia de criptas, lo que le permitió definir los cambios histológicos del intestino de dichos enfermos. Hasta la fecha, la biopsia intestinal es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

La celiaquía está relacionada con otras enfermedades ¡Ojo! que presentar ciertos síntomas no significa que se sea celiaco, es el especialista el que ha de hacer las pruebas oportunas para confirmarlos. En el área que nos ocupa de la fertilidad, ya hemos hablado en otras entradas de la relación entre la celiaquía y la fertilidad, especialmente en las mujeres. Cuando la enfermedad no ha sido diagnosticada, las pacientes pueden presentan menstruación tardía, no consiguen quedar embarazadas, hay una mayor incidencia de abortos espontáneos o menopausia precoz. Dado que existe una variedad de celiaquía asintomática, sería deseable, descartar la celiaquía en aquellas pacientes que presentan esterilidad de origen desconocido (EOD).

Por último, un factor importante a tener en cuenta en la vida cotidiana de los celiacos es el alto coste de los productos. El gasto anual de la cesta de la compra de un celiaco se ha estimado que es de 500-1.300€ adicionales, a la cesta de la compra de una persona sin la enfermedad. Es por ello, que se solicitan ayudas estatales, especialmente para aquellas familias más vulnerables.

Por todo ello las Asociaciones de celiacos centran sus esfuerzos en crear conciencia con unos objetivos claros:

  • Es fundamental asesorar y apoyar tanto al enfermo como a la familia, desde el mismo momento en que se diagnostica la EC como durante toda su vida. Mayor concienciación de los profesionales sanitarios, especialmente en atención primaria.
  • La única manera de mantener a raya la EC es manteniendo una dieta libre de gluten TODA LA VIDA, sin saltarse un día. Conocer y elegir los productos adecuados.
  • Sensibilizar a la familia y fuera de ella, sociedad general y a las administraciones competentes, sobre la seguridad alimentaria del celiaco.
  • Fomentar la investigación y estudios poblacionales sobre enfermedad celiaca.

Quizás pienses que no es tu problema, pero seguro que tienes cerca familiares, amigos o conocidos que sufren la EC. Ponte en su lugar, conoce esta enfermedad, porque en celebraciones familiares con productos elaborados por ti o en salidas a comer fuera, si no se tienen las oportunas medidas, su salud puede verse afectada.  

Victoria

Estilo de vida y Fertilidad

En Firmas Invitadas procuramos traer expertos que nos hablen sobre diversos temas, muchos de ellos abordados en nuestro blog @victoriainvitro. En esta ocasión, me siento muy afortunada de contar con la colaboración de una detacada profesional, Laura Seco Blanco. Ella tiene la cualidad de abarcar dos vertientes que, hoy por hoy, van de la mano, es Embrióloga y Dietista. Además, es cofundadora de la Escuela de Salud Femenina KOREN Salud. Nos va a comentar cómo influye el estilo de vida en la fertilidad, y en concreto, nos señala 4 importantes mecanismos que influyen sobre la salud reproductiva.

Laura Seco Blanco.
Embrióloga y Dietista. Cofundadora de la Escuela de Salud Femenina KOREN Salud
https://lauraseco.com

ESTILO DE VIDA Y FERTILIDAD.

Todos sabemos de la importancia que tiene un estilo de vida saludable en la salud de nuestro organismo, pero ¿Realmente sabemos los mecanismos fisiológicos a través de los cuáles actúa nuestro estilo de vida en nuestra salud hormonal?

Sabemos que las recomendaciones de guías médicas nos instan a comer frutas y verduras, proteína de buena calidad y carbohidratos presentes en alimentos saludables, evitando los ultraprocesados y productos llenos de grasas trans y azúcares refinados. Hoy desgranamos el porqué de la recomendación de un buen estilo de vida si queremos mejorar nuestra fertilidad.

Definimos 4 mecanismos importantes y con gran evidencia que afectan a nuestra salud reproductiva.

El primero es cómo nuestro estilo de vida y en concreto la alimentación y el estrés por ejemplo actúan a nivel de la secreción hormonal. De manera que si incluimos estresores que afectan a nuestro nivel energético como puede ser una baja densidad energética (consumo de calorías inferior a nuestras necesidades que produce un déficit calórico) o un exceso de estrés crónico físico o emocional puede desencadenar consecuencias al nivel de secreción de los pulsos de GnRH generados en el hipotálamo condicionando el eje hipotálamo-hipófisis-gónada y disminuyendo nuestra secreción hormonal. La situación fisiológica más conocida en este sentido es la amenorrea hipotalámica funcional, la falta de menstruación por una deficiencia energética que bloquea el eje hormonal femenina. Pero no nos olvidemos que el eje es el mismo en el caso de los varones, por lo que esa misma deficiencia energética puede actuar en la fertilidad masculina condicionando la secreción de testosterona por alteración de la secreción de la GnRH y su impacto en la hipófisis y el testículo lo que conlleva una reducción de los parámetros seminales.

Otro de los mecanismos a través de los cuales el estilo de vida actúa en la salud hormonal es a través de la densidad nutricional. La densidad nutricional se define como la cantidad de nutrientes por caloría. Es decir, no sólo importa una buena densidad energética sino también que la disponibilidad de nutrientes sea correcta. Los alimentos con alta densidad nutricional están llenos de micronutrientes como vitaminas, minerales, antioxidantes y polifenoles, esenciales para la salud fértil femenina y masculina, pues son cofactores de muchas reacciones fisiológicas importantes y también de gestionar el estrés oxidativo, tercer mecanismo importante a través del cual actúa el estilo de vida en la fertilidad.

El estrés oxidativo se produce cuando existe un desequilibrio en la producción de radicales libres y la capacidad antioxidante. Los radicales libres son especies altamente reactivas de oxígeno y nitrógeno producidas en reacciones fisiológicas que tienen electrones libres y buscan unirse a otras moléculas y los antioxidantes son esas moléculas que les van a prestar esos electrones, de manera que los inactivan para que no se unan a otras moléculas importantes como proteínas, lípidos o ADN. En condiciones fisiológicas, los radicales libres tienen un rol importante en funciones celulares normales (infecciones, señalización intercelular, maduración de gametos y fecundación…)

El problema aparece cuando la capacidad antioxidante es baja o la producción de radicales libres excesiva (edad, mala alimentación, infecciones, tóxicos, estrés, inflamación crónica…) entonces se produce ese estrés oxidativo responsable de alteración del ADN de ambos gametos (ovocitos y espermatozoides), se asocia con dificultad en la reanudación de la meiosis del ovocito y madurez final, con alteraciones en composición del líquido folicular que condicionan la calidad del ovocito y del folículo y con consecuencias en la producción de hormonas esteroideas.

Y el último mecanismo que aquí definimos es el impacto del estilo de vida en la inflamación, más concretamente en la inflamación crónica (no fisiológica). Tenemos que distinguir esa inflamación aguda fisiológica que interviene en procesos como la ovulación o la menstruación y que será resuelta con los mecanismos del organismo de una inflamación crónica que no es resuelta y se mantiene de manera que produce marcadores inflamatorios en niveles constantes que podrán unirse a receptores en tejidos produciendo un ambiente inflamatorio sistémico. La inflamación crónica se ve agudizada por una mala alimentación, infecciones, estrés oxidativo, sedentarismo o exceso de ejercicio, estrés emocional, tóxicos, patologías crónicas (SOP, endometriosis, varicocele, disbiosis…) y conlleva de nuevo daños a nivel calidad y funcionalidad de ambos gametos, condicionando incluso calidad embrionaria e implantación.

Nos hemos quedado muy en la superficie de los mecanismos a través de los cuales el estilo de vida actúa en la fertilidad, ahondar en ellos y generar un mayor nivel de evidencia científica será indispensable para avanzar en cómo abordar la fertilidad femenina y masculina de una manera más individual y con una medicina de mayor precisión que acompañe tanto en la búsqueda natural como en los tratamientos de reproducción asistida.

Espero que os haya resultados de interés. Leo vuestros comentarios

Victoria

BIBLIOGRAFIA

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GnRH activity regulation. Kisspeptin/GPR54 and GnIH/GPR147 systems. Alberto Romeu. Rev Iberoam Fert Rep Hum ⁄ Vol. 33 nº 3 Julio-Agosto-Septiembre 2016

Dada, R., & Bisht, S. (2017). Oxidative Stress and Male Infertility. Male Infertility: Understanding, Causes and Treatment, 151–165. doi:10.1007/978-981-10-4017-7_10

Banerjee P, Bhattacharya J (2019) Impact of Oxidative Stress on Infertility, with emphasis on infertility management strategies. Glob J Fertil Res 4(1): 010-018. DOI: http://dx.doi.org/10.17352/gjfr.000012

Oxidative Stress and Toxicity in Reproductive Biology and Medicine. https://doi.org/10.1007/978-3-030-89340-8

Koninckx PR, Fernandes R, Ussia A, Schindler L, Wattiez A, Al-Suwaidi S, Amro B, Al-Maamari B, Hakim Z and Tahlak M (2021) Pathogenesis Based Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Front. Endocrinol. 12:745548. doi: 10.3389/fendo.2021.745548

Snider AP, Wood JR. Obesity induces ovarian inflammation and reduces oocyte quality. Reproduction. 2019 Sep;158(3):R79-R90. doi: 10.1530/REP-18-0583. PMID: 30999278.

Agarwal A, Rana M, Qiu E, AlBunni H, Bui AD, Henkel R. Role of oxidative stress, infection and inflammation in male infertility. Andrologia. 2018 Dec;50(11):e13126. doi: 10.1111/and.13126. PMID: 30569652.

Dutta, S.; Sengupta, P.; Slama, P.; Roychoudhury, S. Oxidative Stress, Testicular Inflammatory Pathways, and Male Reproduction. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10043. https://doi.org/10.3390/ ijms221810043

¿La fertilidad masculina se ve afectada por la infección del virus SAR-CoV-2 y/o la vacuna COVID-19?

Precisamente en esta semana se cumplen tres años desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de emergencia sanitaria de alcance internacional frente al SARS-CoV-2 (COVID-19) y hoy en día la sigue manteniendo, porque sigue siendo «una enfermedad infecciosa peligrosa» que puede causar daños considerables a la salud de las personas y a los sistemas de sanidad de los países. Aunque se encuentra en un periodo de transición camino de la normalización.

Esta pandemia ha afectado y modificado nuestras vidas en muchos sentidos, tanto de salud, corporal y mental, como nuestras relaciones sociales. En una entrada anterior, ya abordamos cómo el COVID-19 podía afectar la fertilidad masculina y, en esta entrada, vamos a tratar sobre los avances realizados para contestar a la pregunta que da pie a esta entrada.

De forma muy resumida recordemos que la infertilidad masculina puede ser ocasionada por tres alteraciones básicas a nivel:

  • Testicular:  con la producción anormal de espermatozoides (defectos en el proceso de espermatogénesis)
  • Eyaculado: donde se van a encontrar parámetros espermáticos defectuosos (concentración, movilidad y morfología)
  • Hormonal: donde las alteraciones en los niveles de las diversas hormonas implicadas (Testosterona, LH, FSH) van a influir en los diversos procesos

 Estas alteraciones pueden ser originadas por diversos factores que producen efectos negativos sobre el potencial reproductivo masculino (enfermedades sistemáticas, genética, infecciones, factores psicológicos, estilo de vida y hábitos no saludables, medicamentos, parámetros ocupacionales, etc.)

La infección por SAR-COV-2 (COVID-19) se conoce que tiene un impacto negativo importante en la salud de los hombres, curiosamente existe un mayor riesgo de padecer la enfermedad y la tasa de mortalidad son mayores que en las mujeres, debido a una combinación de características biológicas, genéticas, la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo, generalmente relacionadas (comorbilidad), perfil hormonal y estilo de vida.

Según diversos trabajos científicos, hay tres mecanismos que pueden ser responsables de los efectos negativos de COVID-19 en el sistema reproductor masculino, estos efectos indirectos son:

A.- La fiebre, temperatura elevada (>38ºC), es un signo importante de infección que puede influir sobre el sistema reproductor masculino y la calidad espermática. Alrededor de 4 -11 semanas después de la fiebre, la calidad de los espermatozoides esta disminuida y aumenta el número de espermatozoides deteriorados en el líquido seminal. Esto es debido a tres efectos de la fiebre:

 1.- En los testículos, la fiebre es un factor que altera el desarrollo de las líneas celulares germinales (línea celular de espermatogonia).

2.- Puede afectar a otras células en el testículo y los túbulos seminíferos (células de Sertoli y Leydig) y, en consecuencia, crear defectos en las funciones exocrinas y endocrinas, afectando el nivel de las hormonas sexuales

3.- La disminución de la secreción de las glándulas accesorias compromete la viabilidad (estrés oxidativo) y calidad de los espermatozoides (fragmentación de ADN).

B.– La inflamación, debido a la infección que provoca el COVID-19 (Orquitis, Vesiculitis seminal y Prostatitis) ocasiona una sobreproducción de marcadores seminales de inflamación. Las citoquinas son un elemento clave para definir el grado de inflamación y su desregulación (tormenta de citoquinas) debido a infecciones, puede poner en riesgo la fertilidad del paciente. Se han señalado que algunas de ellas pueden alterar el medioambiente de los túbulos seminíferos, alterando la unión de las células de Sertoli, por ejemplo, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-17a (IL17a), afectando la permeabilidad de la barrera sangre-testículo e induciendo estrés oxidativo y apoptosis de células germinales. La IL-6 también podría afectar la función de las células de Leydig, produciendo el aumento de los niveles de LH y la disminución de las relaciones T / LH y FSH / LH.  Este desequilibrio hormonal va a ejercer un daño directo alterando la espermatogénesis, la movilidad y vitalidad espermática, ocasionando oligospermia o azoospermia, así como alterando la composición de los fluidos seminales. También es posible que las citoquinas y quimiocinas alteradas desencadenen una reacción autoinmune con consecuencias en el tejido testicular, sobre la calidad espermática, limitando su capacidad fecundante. Todas estas alteraciones tienen un carácter transitorio.

C.- Los medicamentos, en la tabla I, basada en el trabajo de Palloti et al., 2022  se resumen los efectos conocidos de los medicamentos contra el SARS-CoV-2 en la salud reproductiva masculina.  Pero hay que recordar que, la mayoría de las evidencias se derivan del uso de estos medicamentos en otras patologías.

Vacunación COVID-19

Es necesario filtrar las noticias que se publican alertando sobre el efecto negativo de las vacunas, de hecho, ya el Dr. Yosu Franco Iriarte nos comentó, en la entrada sobre este tema, al respecto: «Esto probablemente haya hecho que personas que querían vacunarse se hayan planteado seriamente el no vacunarse. Rotundamente se debe contestar a esta afirmación que la vacunación NO PRODUCE INFERTILIDAD. Esta afirmación es corroborada por varios estudios donde se han estudiado en varones sanos los parámetros seminales antes y después de suministrar dos tipos de vacunas Pfizer y Moderna y observar que los parámetros seminales no han cambiado siendo igual antes y después de la vacunación. Es por ello que MEJOR VACUNARSE QUE INFECTARSE«

A pesar de todo, a día de hoy todavía hay muchas personas en edad reproductiva reacias a la vacunación COVID-19, para su tranquilidad comentar que los estudios de revisión y meta-análisis publicados, coinciden es que no hay efectos nocivos sobre la fertilidad tanto en hombres como en mujeres. Es más, tiene un efecto de protección de la salud reproductiva frente a la infección.

Actitud ante el COVID-19 y la fertilidad masculina

Aunque a pesa de todos los trabajos publicados sobre el COVID-19, no son concluyentes o con una gran evidencia, los diversos trabajos de revisión apuntan las siguientes líneas a seguir a fin de preservar la fertilidad masculina.

  • Se debe prestar más atención al efecto de la infección por COVID-19 en el sistema reproductor masculino. Es recomendable hacer evaluación andrológica detallada de los pacientes que han pasado el COVID-19 a largo plazo, especialmente en aquellos que presenta comorbilidad.
  • Los especialistas han de proporcionar información y tranquilidad a la población sobre la seguridad de las vacunas. Además, es una forma importante de prevenir los efectos negativos de COVID-19 sobre la función reproductiva masculina.
  • La infección COVID-19 se ha demostrado que tiene un impacto en la infertilidad masculina, por lo cual se sugiere que los hombres con deseo reproductivo, consideren preservar su fertilidad mediante la criopreservación de sus espermatozoides.

¿Es posible corregir la fragmentación del ADN espermático?

El tema de la fragmentación espermática ya lo tratamos en otra entrada de blog, pero como algunos de vosotros me lo habéis solicitado, aquí veremos otros aspectos.

Es reconocido, que alrededor de un 10 – 15% de los hombres que no consiguen ser fértiles, a pesar que, en su análisis de semen convencional, los parámetros de concentración, movilidad y morfología espermática sean normales. Esto es debido a que presentan alteraciones en el material genético de sus gametos.

Una de esas alteraciones en el material genético de los espermatozoides es la fragmentación de su ADN (Sperm DNA Fragmentation, SDF), que hace referencia a las roturas en la cadena del material genético: roturas que se limitan a una sola cadena del ADN (rotura simple) o roturas que afectan a las dos cadenas del ADN (rotura doble).

El origen de dichas roturas puede ser debido a factor intrínsecos, alteraciones en la formación de los espermatozoides (a nivel testicular y postesticular) o extrínsecos (radiaciones, quimioterapia, calor, exposición a tóxicos, drogas).

Evidentemente, un mayor daño en el ADN de los espermatozoides va a tener un impacto negativo importante, que será mayor si la alteración del material genético no ha sido diagnosticada, dando lugar a resultados reproductivos deficientes, incluyendo la reducción de la calidad del semen, la reducción de la fertilización, baja calidad embrionaria, bajas tasas de gestación, la pérdida recurrente del embarazo y los resultados deficientes del TAR. Así como anomalías en los recién nacidos.

Se han desarrollado ocho métodos para evaluar la Fragmentación del ADN Espermático (SDF, siendo los métodos más utilizados SCSA, Sperm Chromatin Structure Assay), el desoxinucleótido terminal Trifosfato de desoxiuridina mediado por transferasa etiquetado de extremo de nick (TUNEL), el COMET y la prueba de dispersión de cromatina espermática (SCD), que permiten calcular el Índice de ADN Fragmentado (IDF)

Si bien, cada una de las pruebas evalúa el daño del ADN espermático, cada análisis mide un aspecto ligeramente diferente del daño del ADN, por lo tanto, no son equivalentes y es fundamental entender cómo cada prueba proporciona los resultados. Evidentemente, cada test presenta una serie de ventajas y desventajas. Además, cada laboratorio, aplicando un ensayo determinado, obtendrá sus puntos de corte de SDF y serán diferentes de otro laboratorio.

Lo cierto es que, las sociedades científicas, como la Asociación Europea de Urología,  la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM) o la Asociación Estadounidense de Urología, no recomiendan los test SDF en el estudio rutinario de infertilidad. Si bien, el test SDF puede ser clínicamente informativo para los resultados de reproducción asistida, en poblaciones determinadas de pacientes.

Las indicaciones para realizar los test de análisis espermático en la práctica clínica son resumidamente:

  • Fallo en FIV y/o ICSI.
  • Infertilidad inexplicada/ pérdida de gestación recurrente/fallo de inseminación artificial (IA).
  • Varicocele. El varicocele es la causa corregible más común de infertilidad masculina, con una prevalencia aproximada del 40% de los hombres con infertilidad primaria y hasta el 80% de los hombres con infertilidad secundaria.
  • Estilo de vida actual y hábitos no saludables
  • También es necesario tener cuidado en el manejo de las muestras en el laboratorio de FIV, pues se puede provocar un aumento de los niveles de SDF.

¿Cómo afectan los altos niveles de SDF a la fertilidad?

Si bien llegar a conclusiones sólidas en complejo dada la controversia en la bibliografía, se puede indicar que una alta tasa de SDF afecta:

  • En la concepción natural con una tasa de gestación muy baja.
  • Cuando se recurre a las técnicas de reproducción asistida (TRAs), se ha observado una menor tasa de embarazo en IA / FIV y mayores tasas de aborto en FIV/ICSI

¿Qué se debe hacer en casos de fragmentación severa del ADN espermático?

Para intentar disminuir los altos niveles de SDF se recomiendan algunos tratamientos como eyaculación recurrente, terapia antioxidante, modificaciones en el estilo de vida (lo vemos en detalle en el siguiente punto), varicocelectomía y técnicas avanzadas en la selección espermática.

Un caso en particular, dentro de la selección espermática, como se ha demostrado que a medida que los espermatozoides avanzan a través del tracto genital masculino, aumentan las posibilidades de daño en el ADN. En aquellos pacientes que tienen SDF elevado y persistentemente alto, puede ser beneficioso el uso de espermatozoides recuperados quirúrgicamente. Además, es recomendable, dado que existe una relación clara e inversa entre SDF y la motilidad de los espermatozoides, el uso de una cámara microfluídica para la selección de los mejores espermatozoides de los recuperados quirúrgicamente.

Posible corrección del SDF: Evitar la exposición a sustancias tóxicas/cambios en el estilo de vida

Como ya hemos hablado en otras entradas del blog, toda persona que quiera estar saludable y, en concreto, tener un hijo, ha de prestar una atención especial a su estilo de vida y replantease, si es el caso, el adquirir hábitos saludables con tiempo suficiente para que se lleven los cambios positivos en su organismo.

En el caso concreto que nos ocupa la SDF se ve afectada por el estilo de vida actual y los malos hábitos como es el tabaco; la obesidad; la exposición a tóxicos ocupacionales o ambientales; exposición a productos químicos ambientales, contaminantes organocloros y Bisphenol. 

Especialmente, aquellos hombres con análisis de semen limite/anormal expuestos a factores de riesgo en su estilo de vida, pueden modificar su nivel de SDF mediante asesoramiento nutricional, dietas específicas ricas en pescado, polo, frutas, vegetales y granos enteros; realizando ejercicio moderado; recibiendo apoyo psicológico; desarrollando programas educativos, meditación y yoga, que en estudios recientes indican que favorecen la fertilidad y la integridad genómica.

Evitar la exposición a sustancias tóxicas/cambios en el estilo de vida

Comentarios finales

A pesar del desarrollo de diversas técnicas para la detección y manejo de la SDF, los estudios futuros deberán centrarse, en opinión de los expertos, en optimizar las pruebas de SDF, los grupos de pacientes objetivo (indicaciones mencionadas, pacientes con cáncer que desean preservar su fertilidad o pacientes de edad avanzada), el impacto en la fertilidad y los resultados de las TRAs, así como las terapias que podrían reducir los niveles de SDF en hombres infértiles.  Es necesario estandarizar los test y encontrar cutt-off SDF universales. No obstante, hay pruebas razonables que indican que la prueba de SDF es una herramienta de diagnóstico y pronóstico útil en la evaluación de la fertilidad masculina en pacientes seleccionados.

Por último, una cuestión importante a tener en cuenta a pesar de lo mencionado anteriormente, es que, aunque se realice la selección de espermatozoides con mayor movilidad e integridad genómica, siempre habrá un factor limitante que no debemos obviar y es el de la edad materna avanzada, aneuploidía ovocitaria inherente, que afectará negativamente los resultados.

Victoria

Wifi y calidad espermática

Aunque no parece que los temas referidos al factor masculino despierten tanto interés en el público general como el factor femenino, los estudios científicos cada vez ponen más de manifiesto la importancia de los espermatozoides más allá de ser un medio de transporte del ADN.

En 2018 el equipo del Dr. Oliva señalaban que el espermatozoide cumple más funciones que la de transmitir al embrión el genoma paterno. Las nuevas tecnologías “omicas” revelan que se ha encontrado que el ADN espermático contiene diferentes marcas epigenéticas. Estas marcas epigenéticas también se combinan con una población compleja de ARN y proteínas espermáticas, algunos de los cuales parecen ser cruciales para la embriogénesis temprana y la salud futura de la descendencia y, posiblemente, de las generaciones posteriores.

Por lo tanto, cuidar la salud reproductiva requiere adquirir hábitos de vida saludables, ya que de forma consciente o no, muchos de ellos son tóxicos, los más conocidos son el tabaquismo, el abuso del alcohol, la ingesta de productos alimenticios espermicidas, etc. Del mismo modo, que el impacto negativo del aumento de la temperatura testicular local tiene en la espermiogénesis, debido al uso prolongado y cercano al área genital de ordenadores y teléfonos móviles.

Dado que hoy es el #diamundialsinwifi, declarado por la Federación Ambientalista Internacional (FAI) en 2016, como día libre de wifi tiene como objetivo concienciar sobre los efectos dañinos provocados por el uso abusivo del sistema inalámbrico wifi. Por esta razón, emos deditrada al efecto del wifi sobre la calidad espermática.

 El aumento en la última década de la tecnología basada en wifi, ha sido motivo de preocupación por los posibles efectos negativos que pueden ocasionar en la salud humana. Los posibles vínculos entre la exposición a las conexiones wifi y la calidad de los espermatozoides han sido objeto de estudio desde hace ya más de diez años, en relación a los ordenadores portátiles y los teléfonos móviles en los bolsillos del pantalón.

El uso de un ordenador portátil conectado de forma inalámbrica a Internet y colocado cerca de los órganos reproductores masculinos puede disminuir la calidad de los espermatozoides humanos.  De hecho, con una sola exposición de 4 h los espermatozoides eyaculados presentaron menor movilidad y una mayor fragmentación del ADN. Si bien los autores reconocen que es necesario realizar estudios con un gran número de casos. Lo cierto es, que la parte inferior de los ordenadores portátiles puede calentarse en exceso y el calentamiento testicular inadvertido es un factor que pone en riesgo la calidad espermática.

Respecto al uso del móvil en los pantalones se demostró que la exposición de los espermatozoides a largo plazo en el área de radiación electromagnética de radiofrecuencia (RF-EMR) del teléfono móvil conduce a una disminución significativa en el número de espermatozoides con movimiento progresivo y un aumento en aquellos con movimiento no progresivo. Además, puede provocar la fragmentación del ADN de los espermatozoides. Aunque de forma concluyente no se ha podido demostrar, los autores aconsejaban que para los hombres que están en busca de descendencia, especialmente aquellos que tiene problemas de fertilidad diagnosticados, sería mejor evitar el llevar el teléfono móvil en el bolsillo del pantalón durante largos períodos de tiempo.

Recientemente, en el último Congreso de la Asociación Americana de Fertilidad (2022) Chu et al., 2022 presentaron un trabajo experimental, sobre el impacto de la tecnología moderna de los teléfonos inteligentes y los espectros inalámbricos (4G, 5G y WIFI) sobre los espermatozoides «in vitro». Los teléfonos celulares emiten radiación electromagnética de radiofrecuencia (RF-EMR) para transmitir datos, el hecho de llevar el teléfono celular y su respectivo RF-EMR cerca los testículos por tiempos prolongados tienen efectos negativos. De hecho, la RF-EMR se considera un contaminante ambiental y se ha postulado que puede aumentar el estrés oxidativo e inducir la formación de radicales libres que dañarían a los espermatozoides. Aunque los resultados hay que tomarlos con cierta cautela, concluyen que los teléfonos inteligentes tienen efectos nocivos sobre la motilidad y viabilidad de los espermatozoides, debido al calor que emanan cuando utilizan datos del espectro wifi.

El estrés oxidativo libera un exceso de radicales libres que dañan al espermatozoide

Una buena noticia es que estos efectos se pueden mitigar con barreras físicas (funda del móvil) o distancia.

Por lo tanto, aunque no hay un acuerdo unánime sobre el efecto del wifi sobre la calidad espermática, son necesarios más estudios y además, está en por demostrar su efecto sobre los espermatozoides pre- y post eyaculación. No obstante, un hábito saludable es estar el tiempo justo usando el wifi y mantener los dispositivos a distancia o con barreras que impidan el daño directo.

Victoria

Semana Europea de la Fertilidad, 2022

Desde el 2016 se viene celebrando anualmente, la Semana Europea de la Fertilidad. Esta celebración está promovida por Fertility Europe, una organización fundada en 2008-2009 por el interés común de 9 países, entre los que no se encontraba España. Desde 2017, España está representada mediante la Asociación Red Infértiles. Con el objetivo de abordar de forma independiente y transparente todos los aspectos relacionados con problemas de fertilidad, estadísticas y sobre la regulación del tratamiento de fertilidad / infertilidad en cada país y el sistema de reembolso. Atendiendo las diversas necesidades que plantean los pacientes, para ello es fundamental la concienciación de la sociedad sobre los problemas a los que se enfrentan las personas con problemas de fertilidad, promover campañas de concienciación y tratar de eliminar el estigma de ser infértil.

Se calcula que sólo en la Unión Europea (UE) cerca de 25.000.000 de personas tienen problemas de fertilidad. Todavía parece ser un tema tabú en algunas sociedades o se les resta importancia respecto a otros problemas de salud. Además, no existen ayudas económicas suficientes para que no sea sólo un privilegio de determinadas clases sociales.

Este año el lema es “El viaje de (in)fertilidad del paciente” (25 millones de viajes), no es igual para todos y cómo afrontarlo es particular dependiendo de muchos factores (médicos, económicos, educación, país, etc)

Desde el 2018 desde victoriainvitro hemos puesto nuestro granito de arena, haciéndonos eco de esa campaña. Atención, en esta semana del 7 al 13, en nuestras stories de Instagram, donde recordaremos temas de interés que a lo mejor no leíste en su momento.

No hace falta hacer el camino en solitario y en ocasiones perdidos, pide ayuda cuando la necesites, asóciate, infórmate y el camino será más llevadero.

Victoria

Aquí te dejo algunos enlaces que te pueden ser útiles.

@grupodeapoyohello

@redinfertiles

Asociación Nacional para Problemas de Infertilidad https://www.asproin.com/

Asociación Española Síndrome Ovario Poliquístico  https://aesopspain.org/

Asociación Endometriosis España                                http://www.endoinfo.org/

Asociación Madres Solteras por Elección @asociacion_ mspe https://madressolterasporeleccion.org/

¿Sabías que la infertilidad masculina puede ser un biomarcador de salud del varón?

En todo el mundo son diagnosticados con infertilidad por factor masculino, alrededor de un 8% de los hombres, causa que forma parte en el 30-50% de las parejas que acuden a consulta para valorar su fertilidad.

En los últimos años, los nuevos avances científicos, están permitiendo que algunos equipos propongan que el estudio de la infertilidad masculina podría considerarse como un biomarcador de la salud masculina en general. Si bien, aunque esta asociación sigue sin estar clara y es necesario realizar más estudios, es una visión que os quiero presentar.

Ciertamente, se ha observado que la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo, generalmente relacionadas (comorbilidad) está en relación inversa a la calidad seminal, de manera que a una mayor comorbilidad menor calidad del semen. Esto ha planteado que, en la atención al paciente, se debería valorar la relación bidireccional entre la infertilidad masculina y la salud masculina

¿Y esto que significa? 

Cuando un paciente infértil acude a consulta, la historia médica detallada, valoración del semen y análisis/ pruebas adicionales, van a aportar una información valiosa que va más allá de la calidad seminal o si se dispone de unos pocos de espermatozoides para realizar una ICSI.

En la tabla siguiente, a modo de ejemplo, se muestra la relación entre factores/causas, manifestaciones clínicas e infertilidad masculina.

De los casos recogidos en la tabla, para poder entender esa relación bidireccional entre infertilidad – salud general, tomemos, por ejemplo, el estudio de las microdeleciones del cromosoma Y. La salud se puede ver afectada por las microdeleciones del cromosoma Yq, ya que estos genes también se expresan en el cerebro, el estómago y vías urinarias. Esto es, una gran parte del genoma está involucrada con la fertilidad, por lo que los genes involucrados en la reproducción también pueden expresarse en otros tipos de células. Además, las alteraciones epigenéticas pueden conducir a cambios globales en la expresión, afectando la espermatogénesis, así como a otras funciones del cuerpo.

El hecho de emplear como biomarcador de salud la infertilidad se debe a que existen evidencias de que un diagnóstico de infertilidad masculina se asocia con el riesgo futuro de enfermedad, incluido riesgo de hipogonadismo, riesgo de enfermedades oncológicas, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y diabetes; enfermedades autoinmunes y mortalidad, con el consiguiente impacto psicológico y económico.

Por lo tanto, se plantea la evaluación de la fertilidad masculina como una oportunidad para mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. No debería quedar limitado el estudio del varón a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.

¿Qué opinas sobre este tema?

Victoria