Comienza la Semana Europea de la Fertilidad, del 6 al 12 de noviembre.Como ya hemos mencionado en años anteriores, esta celebración está promovida por Fertility Europe, una organización fundada en 2008-2009 por el interés común de 9 países, entre los que no se encontraba España. Con el ideal de abordar de forma independiente y transparente todos los aspectos relacionados con problemas de fertilidad, estadísticas y sobre la regulación del tratamiento de fertilidad / infertilidad en cada país y el sistema de financiación.
Este año el objetivo es poner de manifiesto la “necesidad de servicios de apoyo psicológico para las personas antes, durante, después e incluso en lugar de los tratamientos de fertilidad en toda Europa” Los pacientes sufren presiones tanto de su entorno sociocultural, como en su economía y necesitan herramientas para afrontarlas. Es necesario que los sistemas de salud favorezcan el que los pacientes reciban la ayuda que necesitan. Y el objetivo siempre presente es el de la desestigmatizar la infertilidad y concienciar sobre la fertilidad.
Es necesaria una gestión de la infertilidad en Europa, incluyendo el apoyo psicosocial, objetivo de este año, y que se cumplan unas normas mínimas de calidad como son:
Accesibilidad. Las personas afectadas por la infertilidad deben tener un acceso fácil, financiado con fondos públicos y la adecuada atención psicosocial de apoyo. No sólo las personas diagnosticadas de infertilidad sino su entorno, e ir adaptado ese apoyo psicológico a las diferentes etapas del proceso de fertilidad.
Atención integrada. Los equipos multidisciplinares de fertilidad deben incluir a los profesionales de la salud mental a fin de dar un tratamiento integral a los pacientes y apoyar a los profesionales implicados.
Práctica basada en la evidencia. La atención psicológica, como la clínica, deben basarse en la mejor evidencia de investigación disponible.
Financiación pública. Se debe invertir en investigación para mejorar los resultados de la medicina asistida de la reproducción (MAR) y en el desarrollo y la evaluación de intervenciones llevadas a cabo con los pacientes.
Formación Profesional Continua de los profesionales de la salud reproductiva es esencial.
Este año se hace prioritario el apoyo psicológico y la necesidad de que todos los miembros del personal implicados en MAR deben estar capacitados en competencias básicas de atención psicosocial, centrada en el paciente, desarrollar habilidades de comunicación, teniendo las particularidades culturales y especial atención ante el trauma de no conseguir el objetivo.
Esta semana del 6 al 12 la red ya está llena de actividades, los profesionales nos hemos volcado en charlas, talleres, videos etc. Destacar que la Asociación @redinfertiles.com, celebra la Semana de Fertilidad con una serie de intervenciones de profesionales y pacientes en su evento Virtual Infert, quizás puedan interesarte, en Virtual Infert 2023 – Asociación Red Nacional Infértiles. (redinfertiles.com)
En España existen diferentes organizaciones y asociaciones que pueden servir de guía y acompañamiento en el, a veces, largo proceso de superar la infertilidad. Os dejo algunos enlaces por si pudieran seros útiles.
No hace falta hacer el camino en solitario y en ocasiones perdidos, pide ayuda cuando la necesites, asóciate, infórmate y el camino será más llevadero.
Desde hace más de 150 años, incluso antes de que existieran nominalmente, ya se sabía de la existencia e importancia de los microbios en el cuerpo humano. Recuerdo como a principios de los 80, cuando empecé en el campo de la reproducción humana asistida, se realizaban sistemáticamente análisis microbiologógico a todas las muestras de semen y el uso profilactico de antibioticos a fin de evitar infecciones en el proceso. Luego, el no consenso entre los profesionales, el avance en medios de cultivo y controles de calidad, digamos que le quitó protagonismo a los cultivos microbiologicos. Sin embargo, en la última década, es donde se ha profundizado en el estudio sobre la importancia del conocimiento de los microorganismos que habitan en nuestro cuerpo y su interacción en el mismo (¿qué organismos son? y ¿qué funciones tienen). Se calcula que el número de células microbianas es 10 veces mayor que el número de células humanas (1% – 3% de nuestra masa corporal total).
A medida que aumenta el conocimiento sobre esta compleja relación simbiótica, se observa que hay microorganismos en casi todas las partes del cuerpo, incluso en aquellas áreas que alguna vez se consideraron estériles, como la cavidad uterina y la placenta, de hecho, están colonizadas con su propio microbioma único.
Antes de continuar, es importante definir cada término que vamos a usar:
Microbiota: es la comunidad de microorganismos (como los hongos, bacterias y virus) que existen en un entorno en particular (¿Qué organismos son?)
Microbioma: es el conjunto de microorganismos, sus genes, sus metabolitos y las condiciones ambientales que los rodean. (¿Qué funciones tienen?)
Disbiosis: es la descompensación del equilibrio microbiano en la microbiota.
En el caso concreto de la reproducción humana, el microbioma se ha investigado en el sistema reproductivo, tanto femenino como masculino, superior e inferior, incluida la gametogénesis. Si bien es cierto, que se han desarrollado estudios y pruebas para determinar la microbiota femenina y su implicación en la fertilidad, respecto a la microbiota masculina existe un mayor desconocimiento.
El desarrollo de la tecnología ha permitido dar un mayor impulso al complejo estudio de la microbiota, no en vano se ha denominado el microbioma humano como el «segundo genoma humano». Las técnicas de secuenciación del genoma han abierto el campo de la metagenómica, también conocida como genómica comunitaria, el análisis genético de comunidades microbianas contenidas en entornos naturales vivos. En el caso que nos ocupa, el cuerpo humano. De manera que se puede caracterizar en una muestra una comunidad microbiana completa, en lugar de una única especie.
Las diversas técnicas disponibles en metagenómica son:
– Marcadores moleculares, el más utilizado es el gen 16S rRNA para agrupar comunidades bacterianas, aunque es relativamente económico, carece de especificidad.
– La secuenciación dirigida y microarrays de ADN, a menudo se centran en las regiones hipervariables del ribosoma 16S, lo que permite una mayor especificidad hasta el nivel de género y especie, pero dependen de la bioinformática y utilizan secuencias conocidas.
– La secuenciación del genoma completo
Mediante la taxonomía y la metognómica esta siendo posible conocer el microbioma, detectando microorganismos previamente indetectables, así como su funcionalidad y relación entre los microorganismos del sistema genitourinario y gastrointestinal. Por ejemplo, en el semen, el Lactobacillus tiene un efecto protector de los parámetros seminales, Mientras que otros como Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Aerococcus, ejercen un efecto negativo. Todos estos avances, han abierto un nuevo campo a desarrollar dentro de los estudios diagnósticos de la infertilidad del varón.
No sólo se conoce la estrecha asociación entre la disbiosis de la microbiota intestinal con una serie de enfermedades crónicas importantes, como obesidad, diabetes, cáncer y enfermedades neurodegenerativas. Sino que además, los cambios en el microbioma intestinal humano se han asociado con cambios en las hormonas sexuales sistémicas y la espermatogénesis. Uno de los primeros trabajos de campo realizados sobre la importancia de la microbiota intestinal y la calidad seminal es el trabajo de Ding et al., 2020 La disbiosis de la microbiota intestinal inducida por dietas altas en grasas parece ser una de las causas principales de la alteración en la producción y movilidad de los espermatozoides. El grupo de ratones estudio fueron sometidos a una dieta rica en grasas (DG), y el grupo de ratones control con dieta normal (DN). Se realizó una transferencia de heces (tanto de DG como DN) a ratones con dieta normal y se observó que los ratones que recibían las heces de DG presentaban una la disbiosis intestinal que les producía alteración del espermatogénesis, baja movilidad espermática y un aumento de bacterias del género Bacteroides y Prevoltella. Tal hecho, según apuntan los autores del estudio, es probablemente mediado por niveles elevados de endotoxinas en sangre, inflamación del epidídimo y la desregulación de las expresiones genéticas testiculares.
Por otro lado, el hecho de haber encontrado algunas disbiosis de microbios intestinales en pacientes con astenozoospermia, está en concordancia con el vínculo entre la microbiota intestinal desequilibrada y deterioro de la fertilidad masculina.
El trabajo de Lundy et al (2021) es el primero en demostrar la relación entre el microbioma (del intestino, semen y orina) y la infertilidad masculina, estudiando varones fértiles e infértiles. Mediante la identificación de las bacterias presentes y rutas metabólicas, detectando diferencias importantes, que podrían ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina en un futuro.
En el esquema se representan la taxonomía y cambios funcionales alterados en el microbioma de los sistemas genitourinario y gastrointestinal relacionados con la infertilidad masculina. Basado en Lundy et al., 2023 e u r o p e a n u r o l o g y 7 9 ( 2 0 2 1 ) 8 2 6 – 8 3 6
Según la reciente revisión realizada por Magill et al 2023 señalan que el estudio del microbioma puede ser una herramienta para ayudar a mejorar la fertilidad del factor masculino. Podría ser útil en el caso concreto de la infertilidad masculina idiopática que tiene una incidencia entre el 30% y el 50%, donde pueden estar incidiendo factores subyacentes como desequilibrios hormonales no identificables, el estilo de vida y el estrés oxidativo. La disbiosis de determinadas bacterias del microbioma seminal puede incrementar los niveles de estrés oxidativo que afectará negativamente la función de los espermatozoides, así como la fluidez de sus membranas.
Una vez conocidos los microbios de un microbioma desordenado ¿Qué se puede hacer? Lo indicado es el uso de probióticos (microorganismos vivos, no tóxicos, libres de efectos adversos y que no causan infecciones, p.ej.: Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia y Bacillus) y prebióticos (son alimento para la microbiota humana que utilizan selectivamente para aportar un beneficio a la salud.) con propiedades antioxidantes. Así, es posible crear un ambiente más favorable para los espermatozoides, p.ej.: hombres con astenozoospermia tras tomar probioticos (Lactobacillus rhamnosus CECT8361 y Bifidobacterium longum CECT7347) se ha podido observar una mejora de la movilidad espermática, disminución de la fragmentación del ADN, disminución del peróxido de hidrógeno intracelular y la vitalidad celular no se ha alterado.
Todos los trabajos mencionados y los que se están realizando en esta línea, presentan sus limitaciones y es necesario un mayor número de estudios, por lo cual a los pacientes habría que informarles al respecto. No obstante, pueden llegar a dar lugar a herramientas útiles para abordar la fertilidad masculina y la posibilidad de tratar al menos a algunos pacientes, especialmente a aquellos varones con infertilidad idiopática, mediante la restauración del ecosistema microbiano intestinal.
Como siempre, la recomendación es acuddir a especialistas en la materia que son los que podran estudir, diagnosticar y tratar cada caso en particular.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el Cáncer de Mama, se estima que 1 de cada 8 mujeres sufrirá un cáncer de mama a lo largo de su vida (Un 16% de todos los cánceres en pacientes femeninos). Uno de los mensajes fundamentales que nos indica la OMS es: “La detección precoz a fin de mejorar el pronóstico y la supervivencia de los casos de cáncer de mama sigue siendo la piedra angular de la lucha contra este cáncer.”
Con la finalidad de concienciar a la sociedad, exigir mayor investigación y ayudas contra esta enfermedad, el 19 de octubre de 1988 fue proclamado por la OMS, Día Mundial del Cáncer de Mama. El origen del lazo rosa se debe a que, a finales de 1991, la fundación Susan G. Komen regaló gorras rosadas como símbolo de resistencia, esperanza, positividad y la promesa de un futuro mejor a los sobrevivientes de dicha enfermedad que participaban en un maratón de Estados Unidos.
Según la Sociedad Española de Oncología Médica, se ha incrementado el número de casos debido al diagnóstico precoz, en España en el año 2023, calculan que se diagnosticarán 35.000 nuevos casos de cáncer de mama. Por otro lado, disminuyen los casos de mortalidad debido a la incorporación de nuevos fármacos que mejoran la supervivencia de las pacientes. Y se va afianzando el valor de la inmunoterapia. Siendo el objetivo la medicina de precisión en cáncer de mama, para poder tratar de forma óptima a las pacientes.
Un hecho a resaltar es que la edad de las mujeres afectadas ha descendido, por lo que en muchos casos su proyecto reproductivo no se ha llevado a cabo. A fin de que todos los especialistas implicados en el proceso actúen de forma coordinada y apoyando a la paciente en su lucha contra la enfermedad, en 2015 se publicó el Consenso de Cáncer de Mama y Fertilidad de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Y en este sentido, el citado Consenso, dentro de los aspectos que trata, es de destacar el apartado sobre los métodos de preservación de la fertilidad. Ser madre tras luchar contra un cáncer de mama, aunque depende de las circunstancias de cada caso, es posible. Este consenso se creó con la finalidad de establecer las distintas recomendaciones basadas en la evidencia existente en ese momento, por lo que está sujeto a revisiones, como por ejemplo la realizada sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y el manejo axilar en el cáncer de mama (2022)
Es importante recordar la importancia de la proactividad frente al Cáncer de Mama que todas debemos tener, una forma de hacerlo es seguir estas recomendaciones generales:
Control ginecológico anual. Realización de mamografías si son necesarias.
Realizar la autoexploración mamaria de forma regular. Es fundamental detectar algún bulto o alguna anomalía y contactar con el médico.
Mantener hábitos de vida saludable mediante una alimentación sana y equilibrada.
Hacer ejercicios o alguna actividad física diaria, donde es fundamental evitar la obesidad y el sedentarismo.
Es evidente que estamos inmersos en el plástico, no hay nada más que ver las bolsas que se acumulan en nuestros armarios, envoltorios de diferentes géneros, y no sólo eso, sino los compuestos de dichos plásticos que forman parte de multitud de productos que utilizamos en nuestra vida diaria (cremas, gel de baño, productos de limpieza, etc.). Desgraciadamente, los plásticos han inundado los mares y ríos, dando lugar a una excesiva contaminación debido a la degradación de grandes plásticos, que ha llegado a nuestra dieta y como consecuencia se encuentran en nuestro organismo, microplásticos, los cuales se pueden detectar en nuestra orina y suero.
El problema es de tal magnitud, que se ha constituido el Día Internacional Libre de las Bolsas de Plástico, 3 de julio, con el objetivo de concienciar sobre el impacto negativo que tienen las bolsas de plástico en el medio ambiente, promover su reducción y uso responsable.
¿Cómo afectan los Plásticos a la fertilidad humana?
Específicamente, en el área que nos ocupa, la pregunta es ¿Cómo afectan los plásticos a la reproducción humana? Los plásticos están compuestos por una serie de substancias que pueden actuar como Disruptores Endocrinos Químicos (DEQ). Los EDQ son un problema global para la salud ambiental y, por lo tanto, para la salud humana. Un EDQ, se define como una sustancia química exógena o una mezcla de sustancias químicas que pueden interferir con cualquier aspecto de la función endocrina normal, alterando el equilibrio hormonal, lo cual produce efectos adversos en el organismo y/o sus generaciones futuras.
Según los diversos trabajos publicados, se han hallado alrededor de 1000 sustancias químicas que tienen propiedades de acción endocrina. Los EDQ se encuentran en pesticidas, fungicidas, productos químicos industriales, plastificantes, nonilfenoles, metales, agentes farmacéuticos y fitoestrógenos. Estamos expuestos a estas substancias a través de tres vías: la ingestión, inhalación y absorción dérmica. La mayoría de los EDQ se bioacumulan en el tejido adiposo, ya que son lipófilos, por lo que tienen una vida media en el cuerpo muy larga. Algunos EDQ ejercen efectos obesogénicos que provocan alteraciones en la homeostasis energética (bisfenol-A; dietilestilbestrol (DES); derivados orgánicos de estaño; ftalatos y ginesteína) También se han realizado estudios que señalan una interferencia de estos EDQ con los ejes hipotálamo-pituitario-tiroideo y suprarrenal. Imagen 1
Imagen 1. Vias de entrada de los DEQ en el cuerpo y sus vías de expulsión o depósito en el cuerpo humano.
Como ejemplo, veamos dos de estas substancias tóxicas que tanto se usan en plásticos, ya que les aportan flexibilidad y forma, son el Bisfenol A (BPA) y ftalatos,
El bisfenol A (BFA), seguramente has oído hablar de él,se encuentra en los plásticos de policarbonato, que forman parte de envases donde se almacenan alimentos y bebidas como las botellas de agua, y en las resinas epoxi, que se emplean para revestir productos de metal como las cañerías de agua, latas de comida y tapones de botellas. Actúa uniéndose a los receptores de estrógenos, de manera que en función del tejido al que se unan y la dosis, podrán tener un efecto estrogénico o antiestrogénico en el área reproductiva. Se ha observado que mujeres expuestas a BFA tienen mayores problemas de fertilidad, más baja fecundación espontánea. Cuando este tipo de pacientes se someten a técnicas de reproducción asistida, la concentración de estradiol en suero durante la estimulación ovárica con gonatodropinas, el número de ovocitos recogidos, así como la fecundación e implantación tienen tasas más bajas.
En estudios experimentales con animales, así como en cultivos celulares, se ha asociado el BFA a ovarios poliquísticos, endometriosis, la estructura del útero, formación de miomas uterinos, y vagina. Así como ocasiona alteraciones cromosómicas, abortos espontáneos y defectos de nacimiento.
En el caso de varones, la exposición a BFA ocasiona un incremento significativo de los niveles hormonales de testosterona, pregnolona y estradiol que afectan a la espermatogénesis y como consecuencia a la calidad seminal.
Los ftalatos son una familia importante de productos químicos industriales de alto volumen de producción utilizados en la fabricación de plásticos. Algunos ftalatos están denominados como DEQ y son tóxicos para la reproducción produciendo efectos adversos en el varón. Curiosamente sus efectos potenciales en las mujeres se conocen menos, y sin embargo están expuestas a niveles más altos a ellos (cosmética, peluquería, etc.). En la revisión del equipo de Pauliina Damdimopoulou et al., 2021, sin ser concluyente, indica que los ftalatos pueden alterar el patrón de crecimiento folicular, aumentar el estrés oxidativo (alteración de las mitocondrias y el ADN), llegando a causar la muerte del folículo. Recordemos que la integridad mitocondrial de los ovocitos afecta su calidad y es crucial para la foliculogénesis, la fertilización y el desarrollo embrionario. Como consecuencia, podrían provocar infertilidad, al producirse un agotamiento acelerado de la reserva ovárica.
¿Qué se puede hacer?
Lo primero es detectar el problema y lo conocemos: hay un exceso de producción de plásticos
En la tabla se enumeran las acciones a realzar, para evitar la exposición a las substancias toxicas de los plásticos. Tabla1.
Comentarios:
En lo que a la reproducción humana se refiere, prestar especial atención en no estar expuestos a los plásticos debido a que contienen DEQ que pueden interferir con la síntesis, la acción y el metabolismo de hormonas esteroides sexuales que a su vez causan problemas de desarrollo y fertilidad, infertilidad y ciertos tipos de cáncer sensibles a las hormonas, tanto en mujeres como en hombres.
Si bien los estudios indican que existe un impacto sobre la salud, ante la exposición de los DEQ, es compleja su valoración ya que, como hemos mencionado anteriormente, pueden quedar depositados en los tejidos por largo tiempo, se manifiestan en edades más avanzadas, y no parecen tener el mismo efecto sobre las diferentes personas o, incluso, no se llegan a manifestar. Lo cierto es que desde hace muchos años se apreció que las madres gestantes expuestas a DE, sus fetos y recién nacidos presentaban un desarrollo vulnerable debido a alteraciones endocrinas. Por lo que es tremendamente importante el momento en el que se produce la exposición a estos DEQ (periodo perinatal, prenatal y postnatal)
Si bien es tremendamente complejo evitar la exposición a plásticos, hay algunas directrices para el manejo de los mismos, a fin de reducir su impacto sobre la salud y el medioambiente.
El proceso de reproducción asistida es largo, y en ocasiones tedioso, dependiendo de cada caso. Quizás una de las etapas de ICSI donde se produce un duro golpe para los pacientes, es cuando el resultado de la fecundación de los óvulos es fallo total o muy baja fecundación.
Para que la fecundación del ovocito por el espermatozoide se lleve a cabo son necesarios una serie de mecanismos bioquímicos y moleculares, entre ellos, la activación del ovocito. Sobre este hecho, vamos a comentar varios aspectos.
¿En qué consiste la activación del ovocito (AO)?
La activación del ovocito (AO) consiste en una serie de cambios, eventos moleculares, regulados principalmente por la liberación de calcio intracelular. Los ovocitos maduros, en la etapa de metafase II (MII), se detienen, y no finalizarán la meiosis hasta que un espermatozoide entre en el ovocito y se culmine así, su fecundación. Para ello es fundamental la presencia de un factor espermático, la fosfolipasa C zeta (PLCZ1) responsable de desencadenar las oscilaciones de calcio (Ca2+) necesarias para iniciar el proceso de activación de los ovocitos. De manera que, se activa una cascada de eventos que completan la fecundación caracterizada por la reacción cortical (exocitosis de los gránulos corticales), reanudación de la meiosis, extrusión del segundo corpúsculo polar y formación pronuclear (masculino y femenino). El patrón específico de oscilaciones de calcio es fundamental para AO, así como para el posterior desarrollo embrionario, antes y tras la compactación.
Cuando la PLCZ1 es anormal, está reducida o ausente en los espermatozoides, da lugar al fallo o baja tasa de fecundación. Por lo tanto, si el espermatozoide no es capaz de iniciar los cambios o el ovocito no es capaz de generarlos, la fecundación no llegaría a producirse
La ausencia de activación ovocitaria se ha estimado que tiene una incidencia en ICSI entre 1-3%, dando lugar al fracaso total o baja tasa de fecundación. Este hecho parece estar relacionado con la duración de la infertilidad; infertilidad primaria; número total de ovocitos recogidos y factores masculinos y/o femeninos. Sin embargo, la edad de la mujer, la duración de la estimulación ovárica, así como las dosis empleadas de FSH y de gonadotropinas, no parecen estar relacionadas directamente con el fracaso total o baja tasa de fecundación.
¿Es posible inducir la activación del ovocito?
Para intentar paliar este problema se puede inducir una activación ovocitaria asistida (AOA), la cual consiste en provocar de forma artificial las oscilaciones de calcio dentro del ovocito, con la idea de que este «empujón» sirva para que el resto de procesos se sucedan de forma natural.
Dicha AOA se consigue a través de diversas vías, como son: estímulos mecánicos, eléctricos o químicos. Actualmente, el método químico es el más usado, consiste en una breve exposición de los ovocitos microinyectados a un medio de cultivo con ionóforo de calcio durante un breve periodo de tiempo, unos 10 min.
Indicaciones
Está indicado llevar a cabo una AOA en los siguientes casos:
Fallo total de fecundación o tasa de fecundación menor al 30% tras un ciclo de ICSI previo.
Factor masculino muy severo: globozoospermia, espermatozoides de biopsia testicular, defectos severos en la cabeza del espermatozoide.
Mala calidad o bloqueo embrionario en ciclo anterior. Existe evidencia sobre la mejora no solo la tasa de fecundación, sino también la calidad embrionaria y la tasa de embarazo tras la AOA.
Lamentablemente no es posible predecir en qué ciclos vamos a encontrar problemas de fecundación, incluso un fracaso total.
¿Qué riesgos hay aplicando la AOA?
A día de hoy se tiene suficiente evidencia para saber que la AOA aumenta las tasas de éxito en pacientes con fallo de fecundación recurrente.
No obstante, la técnica se sigue considerando experimental, ya que son necesarios más estudios para garantizar la seguridad de la misma a largo plazo y no se descarta posibles efectos epigenéticos.
Actualmente esta técnica ¿es de uso clínico?
La respuesta es no. Sólo está permitido llevar a cabo las técnicas de reproducción asistida (TRA) recogidas en la legislación española. Las TRA empleadas han demostrado que son efectivas y seguras, han de ser realizadas en centro acreditados, con personal especializado, equipos adecuados, así como el material con los más altos estándares de calidad, testado y certificado por organismos tanto a nivel nacional como europeo.
Aunque existen medios de cultivo para la activación ovocitaria específicos para reproducción asistida, de momento sólo se pueden emplear en investigación.
Si bien es cierto que se emplea en determinadas parejas, tras una exhaustiva información, donde se les aconseja la realización adicional de técnicas de diagnóstico prenatal, amniocentesis o biopsia de corion. En España nacieron los primeros niños tras la activación de ionóforo de calcio en 2010 dentro de un estudio llevado acabo por el centro IVI Vigo.
Test Diagnósticos innovadores
Actualmente se están desarrollando diversas estrategias de manejo basadas en el diagnóstico de deficiencia de activación ovocitaria, tal como recoge el extenso trabajo de Campos et al., 2023, abordando tanto la activación ovocitaria convencional como en métodos de activación ovocitaria alternativos como son:
-El cribado genético incluye la evaluación de los principales genes en los espermatozoides, mutaciones de PLCZ1 (genes ACTL7A, ACTL9) y los ovocitos implicados en el proceso de AO (WEE2, TLE6, PATL2, TUBB8, CDC20 y NLRP5)
El cribado genético es un método atractivo para recopilar información sobre el posible origen del fracaso de la fecundación y que sea más fácil de introducir en la clínica.
– Los Test indirectos PLCZ1, que son de dos tipos: a) Test heterólogos, usan ovocitos de animales, especialmente en ratón, prueba de activación de ovocitos de ratón (MOAT, mouse oocyte activity test), y el ensayo de calcio de ovocitos (MOCA, mouse oocyte calcium analyses)
b) Test homólogos: Es bastante reciente este ensayo en humanos para estudiar el calcio en ovocitos humanos (HOCA, human oocyte activity calcium)
–Técnicas inmunoensayo
Actualmente se están desarrollando diferentes test diagnósticos, de forma experimental, como: – Test indirectos PLCZ1: 1) Test heterólogos, con ovocitos ratón, prueba de activación de ovocitos de ratón (MOAT, mouse oocyte activity test), y el ensayo de calcio de ovocitos (MOCA, mouse oocyte calcium analyses) b) Test homólogos: Es bastante reciente este ensayo en humanos para estudiar el calcio en ovocitos humanos (HOCA, human oocyte activity calcium) -Técnicas inmunoensayo – Cribado genético incluye la evaluación de los principales genes en los espermatozoides, mutaciones de PLCZ1 y los ovocitos implicados en el proceso de AO
La decisión de utilizar un protocolo de activación ovocitaria convencional o alternativa depende del origen del gameto, del espermatozoide o del ovocito, por fallo de fecundación. Si bien estas técnicas son experimentales y bastante complejas como para llevarlas al uso clínico.
Comentarios finales
La AO es una técnica que está aún en investigación. Ya existen estudios que muestran un beneficio claro en la tasa de fecundación para casos con fallos de fecundación, no obstante, es crucial confirmar que no tiene efectos negativos en los embriones y niños nacidos.
El reciente trabajo de Akashi et al (2023), son bastante prometedores, ya que no sólo concluyen que no existen riesgos perinatales aplicando esta técnica, sino que van más allá de las indicaciones de AOA, señalando que podría aplicarse esta técnica en casos donde la fecundación sea inferior al 50%.
En referencia a los estudios sobre el seguimiento de niños nacidos mediante esta técnica, hasta el momento son tranquilizadores, pero son muchos los aspectos a evaluar, entre ellos la epigenética, y requiere un seguimiento a muy largo plazo.
Aunque la AOA da buenos resultados y no parece influir de forma negativa sobre la descendencia se debe aplicar en clínica de forma juiciosa y tras un asesoramiento adecuado a los pacientes.
La AOA no de uso clínico, sino experimental, por lo cual se debería emplear en el marco de estudios bien documentados y aprobados por un Comité Científico u Organismo competente.
El desarrollo de nuevos test permitirá conocer de forma más certera las causas de la AO y por lo tanto mejorar los resultados aplicando técnicas convencionales o alternativas.
Hace una semana una colega nos hacía llegar un anuncio donde un donante de semen se ofrecía en una página en la red:” Soy chico joven que quiere ayudar a mujeres a ser madres con pruebas y seminograma hechos” y con una simple búsqueda, descubrimos otros anuncios, tales como:” pareja busca donante de semen (…) la selección será específica…”
Nuestra sorpresa e indignación fue máxima y decidimos que es un tema muy serio como para dejarlo pasar. Ante anuncios de jóvenes que ofrecen su semen para una donación, al margen de las directrices enmarcadas por la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, nos parece algo muy peligroso para las parejas/mujeres solas que recurren a estos “servicios”.
Lo primero es recordar que todas las técnicas de Reproducción Asistida (TRA) han de realizarse en centros acreditados y homologados. Además, se ha creado un Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que da soporte a varios Registros:
Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones con fines de reproducción humana.
Registro Nacional de actividad y resultados de los centros y servicios de Reproducción Humana Asistida
Registro de centros y servicios de Reproducción Humana Asistida
El objetivo de este programa SIRHA es el de dar seguridad y claridad de la asistencia prestada, así como aglutinar toda la información sobre las TRA
Los Programas de donación en reproducción asistida, exige que sean procesos realizados de forma anónima y altruista, tanto gametos (espermatozoides y óvulos) como de embriones (procedentes de “embriones sobrantes” o generados de óvulos y espermatozoides donados, “doble donación”). Además, tienen que cumplir una serie de requisitos que afectan directamente a donantes y receptores (mujer sola / parejas). Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, en su artículo 5.5 recoge la confidencialidad respecto a la identidad del donante y la única excepción que se contempla para romper el anonimato es la existencia de circunstancias extraordinarias.
En el Artículo 6, “5. En la aplicación de las técnicas de reproducción asistida, la elección del donante de semen sólo podrá realizarse por el equipo médico que aplica la técnica, que deberá preservar las condiciones de anonimato de la donación. En ningún caso podrá seleccionarse personalmente el donante a petición de la receptora. En todo caso, el equipo médico correspondiente deberá procurar garantizar la mayor similitud fenotípicae inmunológica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora”
Se requiere un trabajo absolutamente profesional bajo control biomédico, para valorar, entre otros estudios (hormonales, genéticos, psicológicos, inmunológicos, etc) la calidad del semen (concentración, movilidad, vitalidad, formas normales y recuperación de los espermatozoides móviles, que son aquellos que poseen mayor capacidad reproductora). Y, por otro lado, buscar que las características fenotípicas y genotípicas del donante (peso y altura; color de piel, pelo y ojos; grupo sanguíneo; Rh…) sean lo más parecidas posible a las del hombre que va a asumir la paternidad del niño o a las de la mujer receptora.
¿Qué lleva a los donantes de semen a ofrecerse en la red?
Que se ofrezcan donantes en la red directamente a los pacientes, es un mercadeo de compra-venta. Algo que nos parece inconcebible cuando existe un marco ético-legal, ya que se compromete la salud reproductiva de las usuarias al carecer de garantías sanitarias, no hay control de calidad ni trazabilidad.
Como todo en esta vida, es sacar provecho de una necesidad, en este caso a la necesidad de parejas que buscan solucionar su infertilidad acudiendo a foros de Internet, ya sea porque no pueden permitirse un tratamiento de fertilidad en una clínica, personas que han agotado su tiempo de espera o mujeres solteras que no quieren recurrir a un banco de esperma.
Esta compra-venta de gametos se lleva realizando impunemente desde hace años y al parecer no hay una acción contundente por parte del Ministerio de Sanidad.
A los usuarias de este procedimiento, hay que advertirles que no se trata de que el donante contactado presente una analítica y screening de las ETS. Para hacerse una idea, el esquema siguiente se puede observar los diversos y complejos pasos que hay que llevar a cabo antes de seleccionar un donante, bajo estrictas condiciones de calidad y trazabilidad. Posteriormente a su selección, la muestra de semen ha de ser criopreservada y pasar 6 meses en “cuarentena”, donde tras volver a realizar las analíticas pertinentes, se comprueba que no existe ninguna enfermedad infecto contagiosa, y se pueden emplear.
Ya hace unos años las sociedades científicas (la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción, ASEBIR; la Sociedad Española de Fertilidad, SEF, y la Asociación Española de Andrología, ASESA) advertían sobre el fenómeno de comparar por internet el semen de donante y realizar lo que conoce como una “inseminación casera”. Consiste en que la paciente puede comprar el semen a un banco de semen extranjero, elegir incluso en donante y recibir en casa un kit para llevar a cabo la inseminación.
Necesitar un donante es un tema muy complejo, donde intervienen aspectos sanitarios, ético-legislativos, psicosociales, y los diferentes contextos culturales y sociales. Es más, es necesario el apoyo psicológico y asesoramiento para las familias, los donantes y los niños nacidos de los Programas de Donación. ¿Qué ocurrirá si aparece una enfermedad genética hereditaria en el niño nacido por ignorancia del donante de semen de la red, al no haber sido estudiado adecuadamente? ¿Se podrá localizar al donante? ¿Y si el donante de semen de la red quiere saber sobre el niño nacido? ¿Cómo controlar el número de descendientes de un donante de semen de la red, con el cosiguiente riesgo de consanguinidad?
Desde aquí sólo podemos advertir sobre este tema y hacernos eco de la inquietud que provoca esta situación entre los profesionales biosanitarios. Subrayamos que sólo los centros autorizados y homologados que trabajan a diario para ofrecer garantías sanitarias, facilitar la información y el apoyo/orientación que los pacientes necesitan, son a los que hay que recurrir.
En el día de hoy, 31 de mayo, se cierra la Semana Europea contra el Cáncer, de la cual nos hicimos eco ayer, coincidiendo con el Día Mundial Contra el Tabaquismo.
No se puede decir que no haya información divulgativa, científica, trabajos de investigación, campañas, etc., para reducir el consumo de tabaco. Sin embargo, el que fuma muchas veces se defiende con frases tan peregrinas como “de algo hay que morir” o “conozco a un fulanito que fumó toda su vida y llegó a los 90 años y perenganito, que no fumaba, se murió a los 50 años”.
Por favor, un poco de respeto por nuestros cuerpos, cada ser humano es único y tiene una herencia genética, vive en un ambiente determinado y tiene una cierta propensión a ciertas enfermedades. Por lo tanto, no valen comparaciones sin sentido.
Hay multitud de campañas que se centran sobre los efectos nocivos de fumar sobre la salud(pulmonar, vascular, cardiaca), pero o hay que olvidar, sobre todo en el área en la que nos encontramos, el efecto de fumar sobre la fertilidad que veremos en esta entrada.
Tanto si hablamos de fumadores activos, que fuman de forma habitual, como de los fumadores pasivos, que sin fumar están expuestos a los efectos del tabaco, los efectos del tabaco son nefastos.
En las mujeres fumadoras activas, se ha podido constatar que la probabilidad de quedar embarazadas es menor que las que no fuman. En pacientes que realizan un programa de reproducción asistida su fertilidad estará comprometida a pesar de recurrir a las técnicas de reproducción. Esto es debido a que los humos del tabaco contienen sustancias nocivas (nicotina, monóxido de carbono, cianuro, etc.) aceleran
En el caso de los hombres, fumadores activos, la calidad de su esperma se ve alterado, baja su concentración (nº de espermatozoides/ eyaculado) y el número de espermatozoides móviles, con lo cual su fertilidad se reduce. Cuando el consumo de tabaco es superior a 20 cigarrillos diarios, el ADN de los espermatozoides puede sufrir daños (fragmentación del ADN) y esto da lugar a alteraciones en su descendencia, se ha apreciado un mayor riesgo de casos de leucemia y que la descendencia femenina tenga una vida reproductiva más corta. Otro efecto negativo asociado a fumadores activos es que presentan un mayor número de casos de disfunción eréctil.
En cuanto al feto, si se desarrolla en un ambiente de fumadores puede presentar retraso en su crecimiento intrauterino y los niños al nacer presentar un muy bajo peso.
Por todo lo expuesto, si se quiere conseguir un embarazo, no solamente hay que nutrirse bien y hacer ejercicio, hay también que eliminar los hábitos no saludables como el que nos ocupa hoy, el tabaquismo.
Cuando se busca un embarazo hay que ir concienciándose y responsabilizándose de nuestros actos, fumar repercute negativamente sobre la descendencia, por lo tanto, hay que evitarlo. Si en una pareja uno es fumador activo y otro pasivo, el fumador activo ha de conocer los riesgos a los que está exponiendo a su pareja y a su hijo.
Sería interesante que, en los centros de reproducción asistida, los profesionales sanitarios, informaran sobre todos los riesgos de fumar y orientasen a los pacientes a dejar este mal hábito, recomendándoles, en los casos que lo requieran, especialistas en el tema. Hay estudios que demuestran que, tras dos meses de dejar de fumar, la probabilidad de concebir aumenta en este tipo de pacientes.
STOP TABACO
En general si quieres dejar de fumar, has de tener la determinación de hacerlo. Existen guías y mucha bibliografía al respecto en la red, aunque hay que saber filtrarla. Lo importante es detectar el porqué de tu dependencia del tabaco, ¿te relaja, te da seguridad, calma tu ansiedad, enmascara tu baja autoestima, tu falta de cariño? Quizás necesites la ayuda de un especialista o a lo mejor te pueden servir las terapias complementarias /alternativas como la hipnosis, la acupuntura el reiki, el thai chi, la aromaterapia, nutrición y ejercicio, las infusiones naturales, las flores de Bach y otros tratamiento que ya te he ido comentando en el blog como la meditación y los mándalas.
Si quieres eliminar esta dependencia, como para otros malos hábitos, tú puedes. ¡Cambia tu actitud y tu intención! Tienes las herramientas a mano, ahora sólo falta que las quieras utilizar.
Un año más, se celebra la campaña europea de la lucha contra el cáncer, del 25 al 31 de mayo, liderada por la Association of European Cancer Leagues (Asociación de Ligas Europeas contra el Cáncer). Su objetivo es sensibilizar sobre la prevención del cáncer, el acceso al tratamiento y el apoyo a las personas que sobreviven.
Desde victoriainvitro.com, antes de que finalice la semana, nos queremos adherir a este movimiento, ya que la lucha contra el cáncer tiene muchos frentes desde donde trabajar, desde el puramente biomédico, la concienciación social sobre la enfermedad y la necesidad de invertir en investigación, como el apoyo psicológico, y en ocasiones económico, a los pacientes oncológicos y sus familias.
Centrándonos en nuestra área, desde que se desarrollaron las técnicas de reproducción humana asistida, se ha abierto una puerta para salvaguardar la fertilidad de los pacientes oncológicos tanto en jóvenes como adultos mediante la criopreservación del tejido gonadal, así como los gametos (óvulos y espermatozoides). De la unión de la Oncología y Preservación de la Fertilidad, es como nació el término Oncofertilidad del que ya hemos hablado en otra entrada.
¿Conoces qué es el Código Europeo?
El Código Europeo contra el Cáncer es una iniciativa de la Comisión Europea para alertar e informar a los ciudadanos sobre qué está en sus manos para reducir, en la medida de lo posible, el riesgo de sufrir cáncer.
Estas recomendaciones se establecen en base a las evidencias científicas, expertos de diversas disciplinas han elaborado estos 12 puntos o recomendaciones al alcance de todos, que pueden reducir de forma notable esta enfermedad. Básicamente consisten en llevar una vida saludable, no fumar, evitar el alcohol, dieta equilibrada, mantener el peso a raya, ejercicio moderado, etc. Así como evitar contacto con contaminantes y radiaciones, evitar exponerse al sol sin protección, con especial cuidado en los niños; vacunas (Hepatitis B en edad infantil y VPH en niñas adolescentes) y participar en los programas de cribado de cáncer (cáncer de colon, mama y cérvix)
Código Europeo contra el cáncer. Recomendaciones
¿Cómo se celebra la Semana Europea Contra el Cáncer?
Mediante programas educativos e información, tanto a profesionales como pacientes y público en general, de los nuevos avances en materia de medicina oncológica, sobre nuevos tratamientos, programas de prevención, etc.
Acciones ciudadanas que hagan ver a los líderes políticos la necesidad de crear nuevas vías que les faciliten el tratamiento a personas con poco recursos
Llamada al Voluntariado en ONGs para ayudar tanto al paciente como a su familia sobrellevar la enfermedad.
Hacernos eco de esta iniciativa mediante la divulgación de la información que las asociaciones lanzan a las redes sociales, acompañada del hashtag #SemanaEuropeaContraelCancer.
Cada vez hay estudios más avanzados y específicos para abordar el cáncer, pero sigue siendo crucial la inversión en la investigación. Por nuestra parte, concienciarnos sobre la importancia de las 12 recomendaciones y realizar programas de prevención.
El 5 de mayo se celebró el #díainternacionaldelceliaco, el 16 de mayo #DíadelaEnfermedadCeliaca y hoy, 27 #díanacionaldelaenfermedadceliaca en España, pero esta última celebración ya no se considera porque este año 2023, la Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE) se ha unido al resto de asociaciones europeas, estadounidenses y australianas para celebrarlo. Uniendo fuerzas, la voz del colectivo celiaco se hace oír en el mundo. Ya sea la celebración el día 5, 16 o 27 de mayo, todos los días son de reivindicación y concienciación sobre esta enfermedad. Es necesario darla a conocer y apoyar la investigación sobre ella, así como exponer las necesidades de los que la sufren.
La definición de la Enfermedad Celiaca (EC), actualizada por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2012, es: “una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía”
Se calcula que en nuestro país afecta al 1%-2% de la población, siendo más frecuente en las mujeres con una proporción 2:1. No es posible precisar el número exacto de celiacos debido a que existe un porcentaje de la población sin diagnosticar. Si bien se estima, que cada año se diagnostican alrededor de 4.000 nuevos casos en España.
Dentro de ese porcentaje están mis hijas, ambas diagnosticadas de celiaquía con más de 20 años. Toda una sorpresa para nosotros, desconocíamos que la enfermedad se puede manifestar en cualquier momento de la vida desde la lactancia hasta la edad adulta avanzada. Y así, nos vimos inmersos en esta enfermedad que nos era totalmente desconocida y que tantos condicionantes de salud, vida familiar, social y económicos conlleva. Es la razón por la desde aquí aporto mi granito de arena en apoyo de los celiacos.
La celiaquía no es una “enfermedad de moda”, como nos dijo un día la cajera de un supermercado, al ver nuestra compra, “gluten free”. La primera vez que se describió fue en el siglo II a. C. por Aretaeus de Capadocia quien señaló: “problemas digestivos acompañados de adelgazamiento y debilidad”. Señalando que el pan no era un alimento adecuado para los niños. En esta época se acuñó el término celiaco (latín, coeliacus (vientre) y griego koliakos, “aquellos que sufren del intestino”)
1950 El Dr.Dickefue uno de los pioneros de la dieta libre de gluten como tratamiento de la celiaquía.
Hasta 1954, no se observó histológicamente el daño que producía la EC. El Dr. Paulley mientras operaba un paciente celiaco apreció una atrofia de las vellosidades del intestino delgado e hiperplasia de criptas, lo que le permitió definir los cambios histológicos del intestino de dichos enfermos. Hasta la fecha, la biopsia intestinal es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de la enfermedad celíaca.
La celiaquía está relacionada con otras enfermedades ¡Ojo! que presentar ciertos síntomas no significa que se sea celiaco, es el especialista el que ha de hacer las pruebas oportunas para confirmarlos. En el área que nos ocupa de la fertilidad, ya hemos hablado en otras entradas de la relación entre la celiaquía y la fertilidad, especialmente en las mujeres. Cuando la enfermedad no ha sido diagnosticada, las pacientes pueden presentan menstruación tardía, no consiguen quedar embarazadas, hay una mayor incidencia de abortos espontáneos o menopausia precoz. Dado que existe una variedad de celiaquía asintomática, sería deseable, descartar la celiaquía en aquellas pacientes que presentan esterilidad de origen desconocido (EOD).
Por último, un factor importante a tener en cuenta en la vida cotidiana de los celiacos es el alto coste de los productos. El gasto anual de la cesta de la compra de un celiaco se ha estimado que es de 500-1.300€ adicionales, a la cesta de la compra de una persona sin la enfermedad. Es por ello, que se solicitan ayudas estatales, especialmente para aquellas familias más vulnerables.
Por todo ello las Asociaciones de celiacos centran sus esfuerzos en crear conciencia con unos objetivos claros:
Es fundamental asesorar y apoyar tanto al enfermo como a la familia, desde el mismo momento en que se diagnostica la EC como durante toda su vida. Mayor concienciación de los profesionales sanitarios, especialmente en atención primaria.
La única manera de mantener a raya la EC es manteniendo una dieta libre de gluten TODA LA VIDA, sin saltarse un día. Conocer y elegir los productos adecuados.
Sensibilizar a la familia y fuera de ella, sociedad general y a las administraciones competentes, sobre la seguridad alimentaria del celiaco.
Fomentar la investigación y estudios poblacionales sobre enfermedad celiaca.
Quizás pienses que no es tu problema, pero seguro que tienes cerca familiares, amigos o conocidos que sufren la EC. Ponte en su lugar, conoce esta enfermedad, porque en celebraciones familiares con productos elaborados por ti o en salidas a comer fuera, si no se tienen las oportunas medidas, su salud puede verse afectada.
En el post sobre el ovocito, mencionamos las vacuolas como alteración del citoplasma. Hoy intentaremos hacer una actualización sobre lo que se sabe de la influencia de las vacuolas en el ovocito y, una vez fecundado, sobre el desarrollo embrionario.
Las vacuolas se definen como inclusiones citoplasmáticas, estructuras o materiales que se almacenan en el citoplasma, rodeadas de membrana y rellenas de un fluido virtualmente idéntico al del espacio perivitelino. Se distinguen en el citoplasma del ovocito por tener una forma redonda o levemente elongada. La vacuolización es una de las alteraciones morfológicas más comunes en los ovocitos humanos.
El origen de las vacuolas es bastante heterogéneo:
a) Formación espontánea de vacuolas alrededor de la extrusión del 1er Corpúsculo Polar (CP)
b) Vacuolas preexistentes derivadas del retículo endoplasmático liso y/o aparato de Golgi
En general, la presencia de vacuolas en los ovocitos es de un 4%, pero es importante considerar el número, tamaño y localización de las vacuolas, ya que va a influir en los posteriores eventos como la fecundación y desarrollo embrionario. Así, entre un 3%-12% de los óvulos presentan una única vacuola, mientras que la presencia de múltiples vacuolas en un ovocito es sólo del 1%.
La repercusión biológica de la presencia de vacuolas escasas, de tamaño pequeño (5-14μm de diámetro) llenas de líquido transparente, es desconocida. Sin embargo, vacuolas grandes (>14 μm de diámetro) pueden comprometer el intercambio de señales entre espermatozoide y ovocito; dificultar la unión del espermatozoide; distorsionar el citoesqueleto ovocitario y alterar la reanudación meiótica. Todo ello se ha asociado con fracaso de fecundación.
Es importante valorar el tamaño y número de vacuolas.
El hecho de que las vacuolas de gran tamaño puedan desplazar el huso meiótico de su posición normal en el citoplasma, darian lugar, potencialmente, a aberraciones cromosómicas. Este hecho, también puede ocurrir si un gran número de vacuolas pequeñas están presentes en el citoplasma.
Aunque poco frecuente, pueden darse casos en los que la mayoría de los ovocitos presentan grandes vacuolas de manera recurrente en ciclos consecutivos de FIV, siendo muy difícil aconsejar a los pacientes de cómo proceder. Hay escasas bibliografía al respecto, si bien en 2011 se publicó un caso clínico en que la paciente presentaba los ovocitos con grandes vacuolas centrales, en todos los ciclos realizados, tras cinco FIV se consiguió la gestación. Otro caso clínico publicado en 2016, obtenían una gestación con ovocitos que presentaban grandes vacuolas.
En el caso de ovocitos que se fecundan, con presencia de vacuolas que persisten, al pasar al estado de singamia, estás pueden interferir con los planos de división, dando lugar a bloqueo en el desarrollo embrionario temprano y tasas más bajas de blastocistos.
Junto a la presencia de vacuolas, otras características morfológicas como la granularidad citoplasmática localizada centralmente y los grupos de retículo endoplásmico liso, se consideran indicadores de baja calidad ovocitaria.
Para terminar, es necesario aclarar que no existe una clasificación como tal de ovocitos, basada en las características morfológicas que puedan, por si solas o en conjunto, tener un valor predictivo. Sin embargo, pueden ayudar a explicar los resultados obtenidos en determinados casos. De hecho, es recomendación de diversas sociedades científicas, registrar el tamaño y cantidad de vacuolas.
Quizás en breve, la Inteligencia Artificial, nos ayude a obtener una mayor comprensión de la morfología de ovocitaria, lo cual nos facilitará pronósticos más certeros y ayudará a explicar los resultados del tratamiento a los pacientes.
