Reproducción Asistida – Página 7

Oligoastenoteratozoospermia…¿Qué?

Dentro del estudio de la infertilidad, te habrán pedido un seminograma. Como ya hemos hablado en otra entrada de blog, el seminograma es un estudio de determinados parámetros del semen, que han de estar dentro de unos valores límite de decisión, dados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2021). Quizás, al recoger los resultados de tu análisis y leer las observaciones te hayas quedado perplejo. ¿Qué significa Oligoastenoteratozoospermia?

Cuando en un seminograma los valores referidos a los parámetros de número de espermatozoides por ml o eyaculado (concentración), movilidad progresiva de los espermatozoides y el porcentaje de formas normales, son inferiores a los límites de referencia se define como una oligoastenoteratozoospermia (OTA). Si bien, en la sexta edición del manual (OMS, 2021) intencionadamente los términos, oligozoospermia, teratozoospermia, etc. no se nombran, en la práctica clínica se siguen empleando como en la 5ª edición (OMS, 2010) De manera que el examen del semen no tiene como fin definir a un hombre como fértil o infértil, sino más bien, decidir los próximos pasos en términos de evaluación y tratamiento adicionales.

Una vez que las características de la muestra indican una OTA, será necesario realizar una serie de pruebas complementarias, y no entiendas muy bien el por qué. Es muy importante, así lo recoge la Academia Europea de Andrología (AEA), realizar una serie de estudios y tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, si fuesen necesarios. No basta con saber que hay espermatozoides y realizar una ICSI, sino que hay que realizar una serie de procesos que de forma muy breve expongo a continuación.

Las recomendaciones dadas por la AEA, están divididas en cuatro grupos en función de su evidencia científica. Para no extenderme, he seleccionados aquellos procedimientos que tienen una muy alta, alta, baja y muy baja evidencia científica.

Muy Alta

Realización de dos análisis de semen, con 3 meses de diferencia entre ellos, según las directrices de la Organización Mundial de la Salud, para definir una oligoastenoteratozoospermia.

Una evaluación endocrina, FSH, LH y Testosterona. En caso de sospecha de un hipogonadismo hipogonadotropo, añadir la determinación de prolactina (PRL).

La terapía con Andrógenos está contraindicada.

Las Técnicas de Reproducción Asistida, en caso de que no haya otras opciones de tratamiento eficientes o disponibles.

Alta

Análisis genéticos:
- Cariotipo de hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 10⁶/ml, para evaluar el riesgo de un cariotipo desequilibrado en los embriones generados.
- Microdeleciones del cromosoma Yq en hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 10⁶/ml, que podrían heredar los varones de la descendencia.
- Evaluación del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en caso de sospecha de obstrucción congénita incompleta del tracto genital

Baja

Una ecografía escrotal como parte de la investigación de rutina.

Pruebas de integridad del ADN espermático (Ensayo de estructura de cromatina espermática (SCSA); ensayo COMET alcalino; TUNEL). Es necesario seleccionar muy bien los pacientes.

Actuación ante el Varicocele:
- En pacientes jóvenes con varicocele palpable con deterioro progresivo de la función testicular. Indicación de corrección: Varicocelectomía
- En pacientes con varicocele subclínico: No varicocelectomía, supervisión

Muy baja

Cambio de estilo de vida. Si bien no va a solucionar el problema en muchos casos, los pacientes OTA al menos tendrán una vida más saludable. Es necesario seguir las siguientes pautas:

Eliminar el tabaco
No consumir bebidas alcohólicas
Perder peso
No se recomienda dejar de hacer ejercicio
No se recomienda cambiar ropa interior o de trabajo para bajar la temperatura escrotal.
Empleo de antioxidantes para hombres infértiles puede, según los últimos estudios, mejorar la integridad del ADN y un aumento de recién nacido vivo. Los estudios basados en la evidencia indican que los antioxidantes de primera línea incluyen: vitamina C, vitamina E, carnitinas y CoQ10. La eficacia de otros antioxidantes aún no está respaldada por un número suficiente de estudios.

En determinados casos de OTA, un estilo de vida saludable y la toma de antioxidantes hacen que mejore la calidad seminal yobtener un resultado positivo.

Espero que con esta visión global puedas tener una idea de cómo se aborda y por qué el estudio de la OTA. Como hemos visto, el origen de la OTA es muy complejo (genético, endocrino, patológico, estilo de vida, etc) sólo en un 10-20% se encuentra su origen, pero hay una parte de la cual se desconoce su origen (OTA idiopática) o no tiene tratamiento. Conseguir un embarazo de forma espontánea es difícil, y mucho más, en el caso de una OTA severa (parámetros de concentración, movilidad y morfología muy alterados) donde la ICSI es el único recurso.

Por lo tanto, acudir al especialista es fundamental, un tratamiento de la posible causa y/o un tratamiento empírico (estilo de vida, antioxidantes) pueden dar resultado positivo. Y en su defecto, las TRA son una herramienta muy útil cuando no hay otras alternativas.

Si tienes alguna duda, escríbeme. Te leo con atención

Victoria

¡Bienvenido, Junio! Mes del Cuidado de la Fertilidad

¡Bienvenido Junio!

¿Sabías que junio es el Mes Internacional del Cuidado de la Fertilidad? La Asociación Americana de Fertilidad (AFA) con objeto de dar visibilidad, información accesible y toma de conciencia de la importancia de la capacidad de procrear y cuál es la forma de cuidar de ella.

Las estadísticas internacionales nos alertan sobre el aumento de la infertilidad en los últimos años, con cifras que varían entre el 15% y el 20% respecto a la población general. Hay una distribución de las causas que son de origen masculino: 30%; femenino: 30%, ambos miembros de la pareja: 30%, y un 10% de causa desconocida.

Sin ir más lejos, en nuestro país, la tasa de natalidad es la segunda más baja de Europa con una tasa de fecundidad de 1,18 hijos por mujer (2020).

Las causas pueden ser múltiples factores, destacando:

Postergación de la maternidad
Mayores índices de infertilidad masculina
Un preocupante aumento de las enfermedades de transmisión sexual.

Sin tener en cuenta las condiciones social-económicas tan preocupantes que estamos viviendo.

En un gran número de casos podrían ver solucionado su deseo reproductivo si accedieran, o tuviesen acceso, a los tratamientos de fertilidad en centros públicos y privados. Sin embargo, las personas con problemas de fertilidad se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?

Considero que las campañas de concienciación no se deberían restringir sólo a la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos, cuando sea el caso. Ambos han de estar perfectamente informados sobre la importancia de la prevención y que la esterilidad/ infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social.

La sociedad ha de tener presente la importancia de que sus miembros cuiden la fertilidad y para ello es necesario informar a la población y seguir unas pautas saludables, como las recomendadas por diversas sociedades científicas del área:

Conocer el ciclo menstrual en todas sus facetas, biológica, emocional, nutricional, etc.
Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años, si no lo están.
Realizar controles ginecológicos anuales desde la adolescencia o el inicio de las relaciones sexuales.
Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual
Tener presente que la edad es un factor limitante, 35 años en mujeres y 45años en varones.
Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío. No posponer demasiado el tener un hijo. Quizás sea necesario reevaluar la escala de valores personales.
Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada. Controlar el peso.
Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido gonadal y/o gametos (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radio terapia.

Sin embargo, cuando no es posible conseguir un embarazo en un ciclo natural, la medicina reproductiva ofrece una alternativa real. Es indudable que en relativamente pocos años el avance en la medicina reproductiva ha sido impresionante, algunos de sus logros son:

Métodos diagnósticos de última generación. Tratamientos efectivos y personalizados.
La fertilidad tiene un abordaje multidisciplinar, áreas como la inmunología, hematología, endocrinología, microbiología y nutrición están estrechamente interrelacionadas. La psicología es un pilar fundamental para la comprensión y apoyo a los pacientes en la realización de su proyecto reproductivo.
Los avances tecnológicos, la mejora de los equipos han permitido conseguir gestaciones de varones subfértiles (ICSI); la mejora de la selección de los embriones, Time-lapse. Ahora la Inteligencia Artificial (IA) parece ser una excelente herramienta de trabajo.
El desarrollo de la Genética Reproductiva ha avanzado muchísimo en un relativo corto tiempo, permitiendo diversas pruebas como test de compatibilidad genética, Diagnóstico genético de aneuploidías (PGT-A), enfermedades monogénicas (PGT-M), anormalidades cromosómicas estructurales (PGT-SR); y el test no invasivo, permitirá seleccionar los embriones euploídes sin correr el riesgo de dañarlos.
La Criobiología es un aparte importante del laboratorio para la preservación de ovocitos, espermatozoides y embriones. Especialmente en la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos.

Se han realizado muchos avances y las investigaciones siguen adelante con el objetivo de conseguir, no ya sólo una gestación, sino el nacimiento de un recién nacido vivo sano.

En este recién iniciado Mes del Cuidado de la Fertilidad, el objetivo es resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre, os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.

Si tienes dudas y quieres que hablemos sobre ello, no dejes de escribirme a victoriainvitro@gmil.com.

Te leo con atención.

Victoria

27 de mayo, Día del Celiaco en España

Celiaquía e Infertilidad

Hoy, 27 de mayo, se celebra el día del celiaco en España, para visibilizar la enfermedad y normalizar su situación. Parece mentira que a pesar de toda la información y campañas de divulgación realizada el término “Celíaco” lo desconoce gran parte de la población. Por desgracia, muchos piensas que es una “moda” pero ¿sabes que existe una relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad?

¿Qué es la Enfermedad Celiaca?

La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (definición actualizada por la ESPGHAN, Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en 2012)

Cuando una persona con EC ingiere gluten (trigo (gliadina); centeno (secalinas); cebada (hordeina) y triticale (híbrido de trigo y centeno), el sistema inmunitario reacciona atacando la propia mucosa del intestino (reacción autoinmune) destruyendo las vellosidades intestinales encargadas de absorber los nutrientes necesarios para mantenernos sanos. El hecho de tener una enfermedad autoinmune, por ejemplo, la enfermedad de la tiroides o la diabetes tipo 1, hace a la persona que la padece más propensa a desarrollar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca.

Por otro lado, la enfermedad celíaca tiene una base genética, por lo que es más común en personas con antecedentes familiares de EC. Esto significa que, si hay un pariente consanguíneo con enfermedad celíaca, también tiene un mayor riesgo de desarrollarla. Esta condición autoinmune ocurre en hasta un 5-10% de los familiares de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca.

La prevalencia de EC es diferente y depende de la región geográfica, pero se estima que en la población general es aproximadamente el 1%. Dentro de ese 1% de población, el 60-70% son mujeres en edad fértil.

La EC se puede presentar en cualquier época de la vida, teniendo una relación mujer/hombre de 2:1

¿Cuál es la sintomatología?

El cuadro clínico es muy variado, aquí sólo hacemos un breve apunte:

Problemas gastrointestinales más comunes:

Diarrea
Hinchazón y dolor de estómago
Dolor de cabeza
Fatiga

Sin sintomatología gástrica, solo una manifestación de una enfermedad, como:

Osteoporosis
Trastornos neurológicos
Problemas dermatológicos
Anemia
Infertilidad

¿Cómo se diagnostica la EC?

Además, de la sintomatología, mediante las siguientes pruebas diagnósticas por orden de estudio:

Marcadores serológicos: Son los anticuerpos específicos que se determinan en una muestra de sangre del paciente. Éstos son: Anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG (ATG); Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (EMA); Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina IgA e IgG (AntiDGP)

Análisis histológico de muestras de biopsias de intestino delgado.

Marcadores genéticos: pruebas genéticas para alelos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Alrededor del 95 % de las personas con enfermedad celíaca tienen el gen HLA-DQ2 y la mayoría del 5 % restante tiene el gen HLA-DQ8. Las pruebas genéticas pueden determinar si tiene uno o ambos genes.

IMPORTANTE

Un resultado positivo de estas pruebas no es una confirmación de EC
Tener el gen significa que está en riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, pero no significa que definitivamente tenga la enfermedad. Una prueba genética positiva debe ser seguida con un análisis de sangre de la enfermedad celíaca para determinar si tiene la enfermedad celíaca.
Un resultado negativo excluye el riesgo de esta condición.

La evaluación clínica del paciente y las pruebas complementarias se deben antes de empezar el tratamiento de la dieta sin gluten, si no, pueden aparecer falsos negativos.

Dada la complejidad de manifestaciones de la EC, que obviamente se escapan de las pretensiones de esta entrada, a modo de idea global en la Figura 1 se puede apreciar dicha complejidad en lo que se llama el Iceberg de la Celiaco, ya que se calcula que más del 80% de la población afecta no está diagnosticada.

Fig.1. Iceberg de la Enfermedad Celiaca, adaptada del esqeuema de Martos López et al., 2018

Tratamiento de la EC

La buena noticia es que la EC es una enfermedad completamente curable, a pesar que afecta a múltiples órganos y sistemas, se ha demostrado que el tratamiento más eficaz para evitar este tipo de problemas tanto en hombres como en mujeres es llevar a cabo una dieta libre de gluten estricta de por vida

IMPORTANTE

Excluir el gluten de la dieta por parte de las mujeres sin diagnóstico de EC podría traer resultados adversos, debido al riesgo de desnutrición si la dieta es desequilibrada.

El paciente recién diagnosticado debe comprender que esta dieta consiste en el consumo de alimentos lo menos procesados posibles, que en su origen no contengan gluten y que no se contaminen accidentalmente. Para ello, sería muy recomendable la supervisión de un profesional en nutrición.

Relación de la EC y la infertilidad

Dentro de los muchos aspectos a considerar en la enfermedad celiaca (EC), la asociación entre EC y la infertilidad se viene considerando desde hace muchos años. Sin embargo, a fecha de hoy, no hay estudios con una gran cantidad de casos, mismos criterios de estudio, etc., que permitan obtener datos concluyentes.

Si bien se ha observado la relación entre las mujeres con EC no diagnosticada y la infertilidad, apreciándose:

Alteraciones del ciclo menstrual, la menarquía es tardía y la menopausia temprana.
Dentro de las pacientes infértiles el número de mujeres EC no diagnosticada es 3,5 veces superior.
En casos de “infertilidad inexplicada”, entendiendo como aquellos casos que tras un estudio de diagnóstico completo no se encuentra ninguna causa para que la mujer no pueda concebir, se ha observado que existe un riesgo de mujeres con EC no diagnosticada, 6 veces mayor que mujeres sanas.

Un trabajo reciente, considerando que la hormona AMH es utilizada en la valoración de la reserva ovárica en mujeres en edad fértil, y que una disminución de sus niveles se relaciona con una baja reserva ovárica, ha demostrado que el nivel sérico de AMH y la reserva ovárica son menores en las pacientes celíacas. Por lo cual, proponen el uso de esta hormona como marcador bioquímico, en las mujeres en edad reproductiva, para evitar casos de infertilidad por celiaquía.

Una malnutrición o deficiencia en vitaminas u oligoelementos debido a la malabsorción en mujeres EC no diagnosticada, afecta la fertilidad. Por ejemplo, la falta de hierro produce anemia; niveles bajos de zinc retrasan el quedar embaraza; la falta de selenio se relaciona con la subfertilidad o la deficiencia en ácido fólico provoca anovulación o acorta el ciclo menstrual.
En el embarazo de mujeres EC no diagnosticada, las tasas de aborto son más elevadas; retraso de crecimiento intrauterino; así como la tasa de partos pretérmino; recién nacidos de bajo peso.
En los hombres con EC no tratada existe una mayor incidencia de anomalías en el recuento de esperma como causa de infertilidad.

Ante lo expuesto, muchos autores consideran que los pacientes con problemas de fertilidad podrían considerarse de riesgo para esta enfermedad, por lo que recomiendan hacer un cribado de la EC en los programas de tratamiento para la fertilidad. Si bien, hay autores que consideran que la EC no es más común en pacientes infértiles que en la población general, por lo que la realización sistemática de la prueba de EC creen que tendría bajo rendimiento.

Se observa que las mujeres diagnosticadas con EC y tratadas por dieta libre de gluten, tienen resultados positivos en el embarazo, incluidos mejores resultados tras las técnicas de reproducción asistida.

Por último, una ayuda clave al cambiar los hábitos de alimentación es la Asociación de Celiacos de tu CCAA, donde obtendrás toda a información y apoyo sobre esta enfermedad.

Victoria

#DiadelCeliaco. #DiadelaCeliaquia.

Fragmentación embrionaria

Seguramente, si tienes curiosidad por leer esta entrada, como paciente, se debe a que, en algún momento del desarrollo de tus embriones, te han comentado que presentaban fragmentos. Y tú te has preguntado ¿Qué es un fragmento? ¿Cuánto influye esto en la calidad de mis embriones? ¿Impedirán la implantación? Te invito a que leas esta entrada, con la esperanza de aclarar todas tus dudas.

Empezaremos definiendo ¿Qué es un fragmento?

Cuando las células (blastómeros) que componen un embrión se dividen, se forman unos puentes citoplasmáticos entre ellas que al romperse dan lugar a los fragmentos. La fragmentación se define como la presencia de estructuras anucleadas (sin núcleo) de origen blastomérico, formadas por porciones de citoplasma extracelular delimitadas por una membrana celular Johanson et al. (2003)

La fragmentación es una característica común en los estadios tempranos de embriones humanos. Podemos encontrar que la fragmentación no afecte a ningún embrión, a algunos o a todos, demostrando que es un fenómeno embrión- y paciente- específico. Se considera un parámetro esencial para incluir en la evaluación de embriones en desarrollo, ya que los embriones con una fragmentación muy elevada y persistente tienen menos probabilidades de ser viables.

¿Por qué se produce la fragmentación?

La verdad, es que no existe un único factor, sino que se asocia con varios como, por ejemplo:

La edad materna avanzada
La mala calidad del óvulo y/o el espermatozoide
Las condiciones de cultivo inadecuadas
Ciclo celular anormal
Anomalías cromosómicas
El estrés oxidativo en embriones
Apoptosis (muerte celular)

¿Cómo influye en el desarrollo embrionario?

La presencia de fragmentación limita el desarrollo de los embriones por un lado de forma física, si son muy abundantes, impidiendo los planos de división celular, así como a la interrupción de las uniones comunicantes entre blastómeros, que interfiere con las interacciones célula-célula necesarias para la división y la compactación.

Por otro lado, la pérdida de material citoplasmático, orgánulos importantes como las mitocondrias; proteínas reguladoras y ARNm, que intervienen de forma crucial en la división celular.

¿En qué consiste la valoración de la fragmentación embrionaria?

La valoración de este parámetro se realiza tanto en día 2 (D+2) como en día 3 (D+3)

En primer lugar, es importante considerar el tamaño que permite distinguir entre un fragmento grande anucleado de una célula pequeña (nucleada). El fragmento grande puede comprometer tanto la formación del blastocisto como la tasa de implantación. Johanson et al. (2003) demostraron que las porciones de citoplasma que tenían un diámetro menor de 45 µm en D+2 y menor de 40 µm de diámetro en D+3 no contenían ADN, sugiriendo que este puede ser el límite estandarizado para definir como fragmentos a aquellos que se encuentran por debajo de estos tamaños.

Una vez diferenciado el tamaño, lo siguiente es valorar su distribución. Esta distribución puede ser dispersa o localizada. Los fragmentos distribuidos por todo el volumen del embrión, distribución dispersa, suele estar asociado a un número mayor de anomalías cromosómicas que si la distribución está localizada en un área del volumen embrionario.

El grado de fragmentación se expresa con mayor frecuencia como porcentaje del volumen citoplasmático total. Se hace necesario valorar la fragmentación realizando al menos tres observaciones del mismo embrión en diferentes planos focales. Hay que tener la visión tridimensional del embrión y del volumen que ocupa la fragmentación, no se puede valorar en un sólo plano. Gracias a mi querido compañero de profesión y amigo, Dr. Fernando Prados que tantos esfuerzos hizo para que tuviésemos esa visión espacial.

Dependiendo de cada sistema de valoración, podemos ver esquemas sencillos como el de ESHRE donde el grado relativo de fragmentación se define como leve (<10 %) moderado (10 % a 25 %) y grave (>25 %). O algo más definido como el que seguimos en los criterios ASEBIR, donde se distinguen cuatro grupos y una recomendación:

≤ 10%
>10 – 25%
>25 – 35%
>35%
50% Recomendación: estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a su tasa de implantación prácticamente nula.

¿Qué aporta el Time-lapse respecto a la valoración de la fragmentación?

Actualmente, con el uso de la tecnología time-lapse (TL) se han observado fenómenos como la reabsorción de fragmentos, que podrían afectar directamente la puntuación embrionaria. Este hecho, lo he vivido en primera persona, donde en no pocas ocasiones, ya fuera el mismo embriólogo o fueran dos embriólogos diferentes los que valoraban en días distintos los embriones, no había concordancia entre los porcentajes de fragmentación, dando lugar a pensar en una disparidad de criterio. Como la llegada del TL, pudimos comprobar que no se trataba de criterios diferentes sino de un fenómeno desconocido, no visualizado hasta entonces, como es la reabsorción de fragmentos.

Se han documentado dos tipos claramente diferentes de fragmentación mediante análisis de TL en embriones humanos: fragmentación definitiva, caracterizada como fragmentos persistentes estables claramente separados de los blastómeros y pseudofragmentación, caracterizada por una aparición transitoria durante o poco tiempo después de la división celular, pero que no se detecta posteriormente durante el desarrollo embrionario.

¿Pueden implantar embriones fragmentados?

Un embrión con características óptimas, puede seguir siendo óptimo, aunque presente un 10% de fragmentación. Por otro lado, tener hasta un 25% de fragmentación no parece que comprometa la tasa de implantación del embrión.

En el caso de embriones con fragmentos de gran tamaño, la tasa de implantación y gestación se ve reducida deforma significativa que cuando se transfieren embriones con fragmentos de tamaño más pequeño. Por último, en el caso de embriones muy fragmentados no se produce la implantación.

En resumen: la fragmentación en embriones durante la FIV, dependiendo de su tamaño y distribución, así como de su porcentaje de volumen, puede comprometer el desarrollo embrionario a blastocisto, su implantación y tener consecuencias clínicas negativas

Queda un tema pendiente por desarrollar: ¿Mejora la tasa de implantación la extracción de fragmentos antes de la transferencia? Si tienes interés en que hable de ello dímelo y lo tratamos.

Si tienes alguna duda o curiosidad escríbeme a victotiainvitro@gmail.com

Te leo atentamente

DuoStim. Un protocolo de estimulación ovárica no convencional.

El descubrir ondas de crecimiento folicular, múltiples cohortes de folículos de 2-5 mm que se reclutan continuamente a lo largo del ciclo menstrual, ha permitido obtener ovocitos viables mediante protocolos de estimulación no convencional, en un mismo ciclo, no solo en fase folicular, sino también en la fase lútea. Este tipo de estimulación se conoció como protocolo Shanghai (Kurt et al., 2014) y hoy en día como doble estimulación o estimulación dual o DuoStim (Vaiarelli et al 2018)

Indicaciones

Este tipo de estimulación, está dirigido para un perfil de pacientes muy concreto:

Cuanto el tiempo es un factor limitante, como es el caso de pacientes de edad avanzada.
En los casos de baja reserva ovárica, o antecedente de respuesta con tres o menos folículos. Criterios de Bolonia o estratificación POSEIDON
Preservación de la Fertilidad de pacientes oncológicas.
Pacientes de mal pronóstico, que no acepten ovodonación, el poder acumular sus propios óvulos es una posible estrategia.

Proceso

En un ciclo ovulatorio natural, tal como se conocía en principio, las señales hormonales del cerebro permiten el desarrollo de una serie de folículos (onda), de los cuales solo un folículo, que contiene un óvulo, es seleccionado para la ovulación, mientras que el resto de folículos (cohorte) nunca alcanzan la madurez y entran en un proceso que ocasiona la muerte del ovocito que llevan dentro (atresia folicular)

Durante un ciclo de FIV, la estimulación hormonal externa sobre los ovarios permite rescatar algunos folículos, por lo tanto, se dispondrá de más óvulos maduros y la posibilidad de disponer de más embriones. Es lo que se conoce como ciclo de estimulación ovárica convencional.

Sin embargo, Baerwald, et al., (2003) demostraron que no había una única onda de folículos dispuestos a desarrollarse, sino que existían de 2-5 ondas de folículos a lo largo del ciclo menstrual.

Basándose en estos descubrimientos, DS permite una doble estimulación ovárica en un mismo ciclo, durante la fase folicular y durante la fase lútea. Entre la extracción de los óvulos conseguidos tras la estimulación folicular se dejan entre 1-5 días de descanso, depende de los diferentes autores, antes de comenzar la estimulación en fase lútea y proceder posteriormente a la punción ovárica.

En líneas generales, se emplean las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG), se utilizan antagonistas de GnRH (que se dejan de administrar en los 4 días de descanso) y el desencadenante final con agonista de GnRH. No hay una estandarización del protocolo. Ver Imagen I

Esquema general donde se recogen los fármacos usados con mayor frecuencia. Tiempo que dura la estimulación en las diferentes fases, tiempo de descanso; denonante de ovulación y recogida de óvulos.

La respuesta ovárica a ambas estimulaciones permite obtener un número similar de ovocitos en cada punción folicular. Siendo el número de óvulos recuperados, óvulos maduros y embriones, superior al obtenido en estas mismas pacientes en un ciclo de estimulación convencional. Es de destacar que, durante la estimulación en fase lútea, la presencia del cuerpo lúteo y los niveles elevados de progesterona, no afectan al desarrollo folicular, número de ovocitos recuperados o tasas de fecundación.

Una clara ventaja que ofrece esta doble estimulación ovárica es la de poder iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual sin comprometer la calidad ovocitaria, ni los resultados gestacionales posteriores.

Dado que se ha alterado el ciclo y como consecuencia hay una asincronía entre la receptividad endometrial y el desarrollo embrionario, es necesario vitrificar los óvulos/embriones, según el caso, y posponer la transferencia a otro ciclo (transferencia diferida). Es importante recordar que la vitrificación, y posterior transferencia de embriones criopreservados tienen el mismo potencial de implantación que las transferencias de embriones frescos.

¿Cuál es el beneficio de emplear DuoStim?

Mediante este proceso la ventaja más sobresaliente es que reduce el tiempo para llegar a conseguir un número de óvulos aceptable, que de otra forma no se conseguiría sin tener que realizar varios ciclos para obtenerlos.

Es una alternativa para ofrecer desde el primer momento a paciente con mal pronóstico o edad avanzada.

Una valoración nada despreciable: la económica.

El realizar DS implica un incremento en el costo del proceso ya que tenemos que saber qué pasos conlleva:

1.- Doble estimulación ovárica. Mayor número de unidades de fármacos.

2.- Dos punciones foliculares para obtener los ovocitos.

3.- Aumento de la carga de trabajo para el equipo biomédico.

4.- Mayor probabilidad de cancelar la punción folicular en fase lútea.

4.- Vitrificación/Desvitrificación.

5.- Transferencia embrionaria.

Es por todo ello necesario resaltar el papel que los ginecólogos tienen a la hora de seleccionar los casos que se podrán beneficiar del protocolo DS.

Algunos puntos pendientes

1.- La maduración de los ovocitos para programar la punción, no acaba de estar claro.

2.- Es necesario dejar los ovocitos de menor tamaño sin extraer en el momento de realizar la primera punción, según algunos autores.

3.- El tiempo necesario de esperar entre la 1ª punción y la 2ª estimulación, varía según diversos autores. No hay acuerdo sobre cuál es el mejor día para comenzar la segunda estimulación. Entre 1-5 días parece que no se aprecia una diferencia significativa entre los días de estimulación y el número de óvulos obtenido.

4.- ¿Cuál es el fármaco ideal para desencadenar la ovulación? No existe un acuerdo unánime, hay autores que usan HCG tanto en la primera como en la segunda estimulación; sin embargo, la mayoría utiliza agonistas de la GnRH. Otras opciones como usar una dosis más alta de gonadotrofina en la segunda estimulación o un fármaco de actividad LH están en investigación.

Comentarios finales:

DS es una opción viable cuando es insuficiente la respuesta ovárica a las gonadotropinas en un ciclo de estimulación ovárica convencional (EOC).

En un corto periodo de tiempo (<30 días) se obtienen más ovocitos y por tanto embriones, de mayor calidad que en EOC

Otra ventaja, nada despreciable, es que se puede iniciar la DS en cualquier momento del ciclo menstrual.

No obstante, son necesarios más estudios sobre los diferentes tipos de pacientes a los que beneficiaría. Estandarizar los protocolos de estimulación y valorar el coste/beneficio de este protocolo no convencional.

Por último, según la guía de la ESHRE sobre estimulación ovárica recomienda que DS en pacientes baja respondedores, solo debería emplearse en el contexto de la investigación clínica. Y considerar DS únicamente en ciclos de preservación de la fertilidad urgente.

Ante cualquier duda no dejes de consultar con tu especialista sobre, si es tu caso, este tipo de estimulación es conveniente para tí; los resultados obtenidos en casos similares al tuyo y los factores a favor o de riesgo que tendréis que valorar.

Si quieres hacerme algún comentario o que aclarar algún detalle, no dudes en escribirme.

Victoria

Desarrollo embrionario: D+2

Me habéis sugerido que hablase del embrión en día 2 de desarrollo (D+2), vamos a destacar algunos aspectos sobresalientes.

Como sabéis, a partir de la fecundación y formación del zigoto (fusión de los núcleos de los gametos masculino y femenino) comienzan las primeras divisiones celulares del embrión. Para valorar el desarrollo embrionario temprano, es necesario realizar una valoración morfológica, y en caso de disponer de time -lapse, un análisis cinemático, en un intervalo de tiempo concreto, sobre las 44 ± 1 horas post inseminación.

Las características para seleccionar aquellos embriones con mejor pronóstico de implantación entre varios embriones disponibles, se basan, en una gran mayoría de centros, en los criterios morfológicos de clasificación, ASEBIR.

Parámetros incluidos en la clasificación

Número de células y ritmo de división.

En D+2 los embriones óptimos serán aquellos que presenten 4 células. Sin embargo, pueden aparecer otros números de células, por ejemplo, 5 células, que aporta mejor tasa de implantación que si el embrión presenta 2, 3 o 6 células; los embriones de 6 células tienden a dar mejores resultados que los de 3 células. Por lo tanto, los embriones que completan el 2º ciclo de división en D+2 tienen mayores tasas de implantación.

Mediante tecnología time-lapse, que permite observar el desarrollo continuo de los embriones, se observa que los embriones que se dividen más temprano en D+2 tienen más probabilidades de formar blastocistos de buena calidad.

Tamaño de los blastómeros

Este parámetro es importante, ya que indica cómo se está repartiendo el material citoplasmático en cada división celular. Cuando la diferencia de tamaño entre las células es <20% hablamos de patrón Estadio Específico (EE), pueden ser células iguales de tamaño, 4 células (división sincrónica), o embriones cuyas células están en división en estadios asincrónicos (3-, 5-, 6-, 7-, 9-células) donde deben tener tamaños desiguales, correspondientes a su ciclo celular.

Cuando la diferencia de tamaño es superior al 20% se trata de un patrón Estadio NO Específico, donde la relación de tamaños de las células es incompatible con su ciclo celular. Esta diferencia de tamaño se ha relacionado con un reparto desigual el material genético y mayor presencia de multinucleación. Así que si disponemos de una serie de embriones de una misma categoria, cuya única diferencia es el tamaño celular, los EE serán seleccionados a transferir antes que los No EE.

Grado de fragmentación.

La fragmentación, porción de las células rodeado de membrana y sin núcleo, con un tamaño inferior a 45µm de diámetro, que se origina tras la división de las células, afecta alrededor del 80% de los embriones humanos. Se interpreta como un proceso más en el desarrollo normal del embrión. Según el porcentaje de fragmentación, su volumen y distribución, se establecen cuatro grupos de calidad embrionaria:

≤ 10%.

> 10 – 25%.

> 25 – 35%.

> 35%.

Si la fragmentación es más del 50%, se recomienda que estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a que su tasa de implantación es prácticamente nula.

Núcleo y grado de multinucleación

Lo ideal es que cada célula tenga un único núcleo (uninucleadas) y si tienen más (bi-/ multi/ micro-nucleadas), haya un impacto negativo. Pero dado que el significado clínico de la multinucleación sigue siendo un tema controvertido, se valoran tres aspectos: a) tipo de multinucleación (bi- vs multi- o micronucleación); el porcentaje de blastómeros afectados y c) el resto de características morfológicas del embrión.

Anomalías citoplasmáticas:

Presencia de vacuolas

La aparición de pocas vacuolas de pequeño tamaño (≤5µm de diámetro) no parece comprometer el desarrollo del embrión. Los casos de vacuolización extensa en cuanto a tamaño (>14 µm), número y número de células afectadas, sí se considera que pueden ser perjudiciales para su desarrollo

Aspecto de la Zona Pelúcida

La Zona Pelúcida (ZP), envuelta que rodea al embrión, será un parámetro que penalice la categoría del embrión sólo cuando presente características muy evidentes, como grosor excesivo, presencia de septo, forma ovalada o color oscuro. En esos casos será considerada la ZP anormal y penalizarán negativamente en la clasificación del embrión asignándole una categoría inferior.

Comentarios:

Estos parámetros principales mencionados, empleados tanto en D+2 como en D+3, son los que permiten categorizar los embriones en cuatro grupos: A, B, C, D, según la clasificación embrionaria ASEBIR.

Durante muchos años transfirieron entre 2-3 embriones en D+2, pero la evolución de los medios de cultivo, equipamiento y conocimientos sobre el desarrollo embrionario ha llevado a transferir hoy en día en D+5, donde se observa el desarrollo embrionario, permitiendo seleccionar un único embrión con mayor potencial de implantación y evitar las gestaciones múltiples.

Respecto a transferir en D+2, hay autores que no encuentran diferencia respecto al porcentaje de implantación, gestación y nacimiento de niño vivo respecto a D+3.

Sin embargo, la tendencia fue a transferir en D+3 ya que algunos embriones detienen su desarrollo en D+2, luego es importante observar el desarrollo embrionario de D+2 a D+3. Además, es en D+3 donde se activa el genoma del embrión.

Victoria

Causas de infertilidad masculina

Se define la infertilidad como la incapacidad concebir después de 1 año realizando el acto sexual (coito) sin protección. Aproximadamente se cree que sobre un 15% de las parejas se ven afectadas por infertilidad, y que la infertilidad por factor masculino es sobre un 50% dentro de estos casos, en donde en un 20% es exclusivamente por causas de infertilidad masculina y en un 30% conjuntamente con la mujer, causas femeninas.

Existen causas específicas para la infertilidad masculina, que incluyen alteraciones anatómicas; impedimentos físicos u obstructivos; factores hormonales, inmunológicos y ambientales, pero existe un porcentaje de casos donde no existe una causa específica para la infertilidad, denominados factores idiopáticos.

Vamos a ver aquí, de forma resumida, las causas de infertilidad masculina conocidas y que diferenciamos en tres grupos: Pre-testicular; Testicular y Post-testicular.

• Las causas pre-testiculares de infertilidad masculina están relacionadas con las alteraciones hormonales que ejercen un efecto negativo en la producción de espermatozoides. También se va a ver afectada negativamente la función sexual, a nivel de la función eréctil, la función eyaculatoria y el deseo sexual.

• En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado, dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo, síndrome de Klinefelter (47, XXY) y las microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb, AZFc), resolviendo la causa de infertilidad en el 10% de los casos.

El varicocele es una causa modificable común de infertilidad y afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo.

Entre otras muchas causas de infertilidad masculina en este plano, destacamos algunas de ellas como: las radiaciones ionizantes, las substancias tóxicas (drogas y alcohol) factores ambientales, hipertermia testicular, plomo, estilo de vida no saludable, que dañan directamente el ADN espermático.

• Las causas post-testiculares son aquellas que impiden el depósito de los espermatozoides en la vagina, ya sea por origen genético (Síndrome de Young, asociado a la afectación sinopulmonar crónica, a la infertilidad por azoospermia obstructiva, y con la presencia frecuente de masas quísticas palpables en el epidídimo de uno o ambos testículos o anomalías anatómicas (ausencia de vasos deferentes, obstrucción del conducto eyaculador), problemas en el coito o el empleo de medicamentos que disminuyen la erección o deseo sexual.

En la Tabla I se recogen los aspectos más importantes de los que hemos habalado.

Pre-testiculares	Testicular	Post-testicular
Hipogonadismo hipogonadotrópico Baja o ausente presencia de gonadotropinas (LH y FSH). Ausencia de estimulación complejo células de Sertoli / células germinales. Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático. Síndrome de Kallmann. Incidencia de 1:10 000 a 1:86 000 hombres. Deficiencia de hormona liberadora de gonadotropinas Hipotalámicas (GnRH) Prolactina elevada. Puede causar hipogonadismo al suprimir la liberación de GnRH. Fármacos. Como estrógenos y progestágenos, marihuana, opioides, etc. Alteran el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (HHG)	Genética. Alteración genética entre un 2-8% de hombres infértiles y de ellos, un 15% no presentan espermatozoides en el eyaculado (azoospermia). Siendo frecuentes: Anomalías cromosómicas, Síndrome de Klinefelter (47, XXY), microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb y AZFc) Varicocele. Es una dilatación de las venas que drenan la sangre del testículo. Hipertermia testicular. Sobre un 12% de varones tienen varicocele, en hombres con infertilidad asciende a un 35% –40% Criptorquidia. Es una patología donde uno (unilateral) o los dos (bilateral) testículos no descienden al escroto antes del nacimiento. La patofisiología de este hecho es compleja . Cáncer testicular. Reduce la fertilidad actuando por diferentes vías: Síndrome del testículo disgenético (STD), tumores testiculares provocan presión efecto de masa, inflamación y alteración del efecto cascada del sistema endocrino. Quimioterapia. Es un tipo de tratamiento del cáncer que usa fármacos para destruir células cancerosas. Daño a las células germinales testiculares, fibrosis de los tejidos intersticiales testiculares. Radiación ionizante. Es un tipo de energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéticas (rayos gamma o rayos X) o partículas (partículas alfa y beta o neutrones). Efecto citotóxico en la espermatogénesis. Anticuerpo-Antiespermatozoides (AAE) La presencia de AAE en el eyaculado, es una causa de infertilidad masculina de tipo inmunológico. Daño testicular Puede ser directo, un accidente, un trauma, o indirecto por una inflamación o infección de los testículos. Estilo de vida. Una vida sedentaria, con sobrepeso, ropa interior ceñida, hipertermia (sauna), estrés psicológico, uso abusivo del teléfono móvil o estar expuesto a substancias tóxicas o radioactivas por ocio o por el trabajo, son causas que van a alterar la calidad seminal.	Síndrome de Young Azoospermia-infecciones pulmonares-sinusitis. Incidencia desconocida Obstrucción del conducto eyaculatorio / Disfunción en la vesícula seminal. Es una patología adquirida o congénita. 1-5% de hombres infértiles, azoospermia obstructiva (AO) La vesícula seminal con la obstrucción pierde su contractibilidad. Ausencia de los Vasos Deferentes (ACBVD) La ACBVD afecta aproximadamente 1/1.000 varones. Supone el 6% – 8% de las causas de (AO). Aparece en el 98% de los varones afectados por fibrosis quística (CF) Daño en el nervio que afecta a la eyaculación Coito. No depositar el semen en la vagina, anomalías anatómicas, lubricantes, etc. Medicamentos Determinados medicamentos provocan disfunción eyaculatoria como los antagonistas alfa-1 y los antipsicóticos.

Como veis es el estudio de la causa de infertilidad de cada pareja requiere de un estudio en profundidad de cada miembro y en el varón, existen muchos aspectos a valorar. No se trata sólo de solucionar un problema sino de ver las consecuencias en su descendencia.

Las causas de la infertilidad masculina están bien definidas y, como hemos visto, son muy variadas. Si bien, es importante indicar que la mayoría de las causas de la infertilidad masculina son prevenibles o tratables, aunque otras no lo son. Por lo cual, a la hora de hacer el estudio de la pareja, es fundamental profundizar en el factor masculino.

El estilo de vida y la genética están directamente implicados en la infertilidad masculina, también la mala salud general, están directamente implicados en la infertilidad masculina. El estudio de Choy et al (2018) observan que los hombres con hipertensión, enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica tenían mayores tasas de anomalías de los parámetros seminales

Un aspecto no mencionado aquí es el de la infertilidad de origen desconocido (idiopática), a pesar de los avances recientes, alrededor de un tercio de los casos no se determina una causa de infertilidad conocida. A pesar de que en los últimos años se ha avanzado es estudios sobre la fragmentación del ADN, capacitación y edad paterna avanzada que han arrojado luz sobre temas antes desconocidos. Esperemos que los avances científicos, especialmente en el campo de la genética, permitan encontrar respuesta a estos casos.

Es fundamental, que en el trabajo y asesoramiento con parejas que están buscando un embarazo se conozcan las causas de la infertilidad en los hombres, que a veces se salda únicamente con un seminograma, para proporcionar un óptimo resultado.

Victoria

Espero que haya sido de tu interés. Si tienes alguna duda o te gustaría que profundizáramos en algún punto, no dudes en escribirme a victoriainvitro@gmail.com

Te leo atentamente

Endometriosis y fertilidad comprometida.

La Endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica en las mujeres en edad reproductiva, que puede causar dolor e infertilidad, como ya vimos en la entrada titulada “Una enfermedad silenciosa: la Endometriosis”

La Endometriosis se puede localizar en:

Ovarios
Trompas de Falopio
Útero (Adenomiosis)
Pelvis
Rectovaginal
Peritoneo.
Otras localizaciones menos frecuentes: vejiga, los uréteres, el intestino, el recto o los pulmones

Endometriosis e Infertilidad.

En mujeres afectadas por la endometriosis existe una compleja interacción entre el ciclo menstrual, la actividad hormonal, perfil genético, el estado de inflamación y los factores inmunológicos. Existiendo una amplia variedad de alteraciones anatómicas debido a la presencia de adhesiones y fibrosis. Todo ello puede afectar la fertilidad a través de múltiples vías, incluida la inflamación peritoneal y la disfunción endocrina, que interfieren con la función ovárica y en última instancia, reducir la competencia de los ovocitos.

Posibles causas de fertilidad reducida en mujeres con endometriosis:

Adherencias
Inflamación intraperitoneal crónica
Foliculogénesis alterada
Folículo no roto luteinizado
Defectos de la fase lútea
Resistencia a la progesterona
Efectos perjudiciales sobre los espermatozoides
Anticuerpos contra el endometrio
Movilidad uterotubárica disfuncional

Existen diferentes vías de tratamiento, que no curan esta enfermedad.

El tratamiento médico u hormonal solo tiene poco o ningún efecto, según algunos autores, y solo debe usarse junto con la tecnología de reproducción asistida. Sin embargo, otros trabajos indican que se pueden obtener ciertos beneficios con la supresión de los ciclos menstruales con liberación de gonadotrofina análogos de la hormona (GnRH), el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) y danazol.
Cirugía La extirpación de focos peritoneales superficiales en endometriosis mínima/leve ha demostrado que mejora modestamente la fertilidad, mientras que la resección de endometriomas y lesiones infiltrantes profundas tienen un efecto aún no documentado sobre la fertilidad.
Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs): dentro de estas técnicas se pueden recomendar en función del grado de la endometriosis la que es más conveniente. Así:
- Mujeres con endometriosis leve o peritoneal mínima, la técnica más simple y de fácil manejo, es la inseminación artificial o intrauterina (IA). Aunque la IA puede tener una tasa de éxito menor en mujeres con endometriosis que en mujeres sin endometriosis. No hay que olvidar que la IA, como técnica en sí, tiene tasas bajas de gestación frente a la FIV.
- Mujeres en etapas avanzadas de la enfermedad, la fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento eficaz y una buena opción, siendo las tasas de éxito similares a las de pacientes con otras causas de infertilidad.
- Mujeres con niveles más avanzados de endometriosis, aunque recurran a la FIV, tienen tasas de éxito más bajas.

Terapias emergentes como el uso de moléculas antioxidantes y células madre, aún necesitan futuras investigaciones para demostrar la eficacia terapéutica en esta patología.

Otras alternativas, en base al riesgo de fallo ovárico precoz relacionado con la endometriosis, las técnicas de Preservación de la Fertilidad para estas pacientes, se ha incrementado significativamente, así como las experiencias reportadas en la literatura médica reciente. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre riesgos, beneficios, eficacia y rentabilidad.

Investigación. Se están investigando numerosas moléculas dirigidas a la angiogénesis, la fibrosis, la inflamación, la migración, la apoptosis y los procesos de señalización involucrados en la endometriosis.

En cuanto a mejorar los resultados de FIV, se están buscando nuevos tratamientos teniendo como objetivo los mecanismos implicados en la infertilidad relacionada con la endometriosis, tales como, alteraciones en la esteroidogenesis, el estrés oxidativo, la progresión del ciclo celular, la inflamación, entre otros, en el entorno folicular y los ovocitos.

Comentarios finales.

El diagnóstico temprano de le endometriosis es fundamental, para ello es necesario que las mujeres conozcan sus síntomas y consulten con los profesionales de la salud.

Ciertamente la endometriosis puede reducir a fertilidad, pero existen diversos tratamientos para conseguir obtener un embarazo. La Preservación de la Fertilidad es otra posibilidad más en el tratamiento de mujeres con endometriosis.

Actualmente se están realizado multitud de estudios con terapias emergentes que esperemos se confirmen y revaliden para su uso clínico.

Victoria

La importancia de la valoración de la vitalidad espermática.

En el estudio básico del semen, según el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los parámetros a evaluar es la vitalidad espermática. Esta prueba, nos permite calcular la proporción de espermatozoides vivos, aunque estén inmóviles, que hay en la muestra se semen, por lo que tiene especial interés aplicarla en aquellas muestras que presentan espermatozoides con baja movilidad.

En esta entrada vamos a conocer:

¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?
Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos
Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?

Al analizar una muestra de semen nos podemos encontrar con que muchos de ellos no se mueven, están inmóviles, pero pueden estar vivos, debido a dos motivos:

1.- Disminución patológica de la movilidad de los espermatozoides, originado por el síndrome de Kartagener o al síndrome del cilio inmóvil (1) o la discinesia ciliar. Se trata de una rara enfermedad genética, autosómica recesiva, de baja frecuencia en general, con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 16.000 nacidos vivos. En el individuo afectado la estructura ciliar, que implica a todas las células con cilios (epitelios ciliados) (p.e. vías respiratorias superiores, la tráquea, los conductos eferentes entre el testículo y el epidídimo, incluido el flagelo del espermatozoide) se encuentra alterada. En el espermatozoide se observará por microscopía electrónica, alteraciones del axonema (estructura interna axil de los cilios y flagelos de los eucariontes, básicamente microtubular, que constituye el elemento esencial para la movilidad). La alteración del axonema puede deberse a la falta de la proteína (dineína) que conecta los microtúbulos del axonema, a la reducción del número de brazos de dineína o a la falta de uno o ambos microtúbulos centrales.

Además de los espermatozoides totalmente inmóviles, el sujeto afectado por este síndrome también presentará infecciones respiratorias crónicas y situs inversus.

2.- Disminución patológica de la vitalidad de los espermatozoides. Todos, o la gran mayoría de los espermatozoides están muertos, se puede atribuir a una enfermedad del epidídimo o se puede sospechar una reacción citotóxica a los anticuerpos anti -espermatozoides o una reacción inflamatoria activa.

Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos

El Manual de la OMS ha ido cambiado la valoración en sus últimas ediciones. Anteriormente, el test de vitalidad se aplicaba cuando los espermatozoides inmóviles eran más del 50% (OMS 1992, 1999) Posteriormente, estableció que debería realizarse esta técnica siempre en todas las muestras y que debería ser obligatorio cuando el porcentaje de espermatozoides móviles progresivos fuera inferior al 40% (OMS, 2010)

Realmente no existía un criterio común para utilizar la prueba de vitalidad. De hecho, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y Asociación Nórdica de Andrología (ESHRE-NAFA) indicaba realizar el test cuando el porcentaje de espermatozoides móviles fuera del 40%. Y no estaba de acuerdo con la OMS 2010 por considerarlo un cambio ilógico ya que los espermatozoides no progresivos también son espermatozoides vivos. En esta última edición de la OMS 2021, se rectifica este punto y si el porcentaje de espermatozoides móviles es inferior al 40%, se indica realizar la prueba.

Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

El porcentaje de espermatozoides vivos se evalúa identificando aquellos que presentan integridad y permeabilidad de la membrana celular. Las dos técnicas que vamos a ver aquí estan perdectamente descritas en el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2021), son:

Test de Eosina-Nigrosina en un paso. Recomendada por la OMS 2021.

La Eosina es un colorante muy utilizado en la coloración vital. Como colorante aniónico (cargado negativamente), no penetra dentro de la célula a menos que la membrana sea permeable. Esto solo sucede en las células muertas. Por lo tanto, en la tinción de eosina habrá células con manchas rojas en el interior (es decir, están muertas) y células coloreadas solo por su entorno, están vivas. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte celular y se consideran células vivas. Imagen 1

Imagen 1.- Espermatozoides cabeza sin teñir se conssidera vivo. Espermatozoides con cabeza roja o rosa se considera muerto. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte celular.

La Nigrosina se usa junto con la eosina para aumentar el contraste entre la base y la cabeza del espermatozoide.

Esta prueba se puede almacenar, previamente montados los portaobjetos, sirve para el entrenamiento de los operarios y controles de calidad internos y externos.

HOS test o Test Hipoosmótico

Esta prueba permite evaluar la integridad funcional de la membrana espermática al someterlos a estrés hipoosmótico.

Las células vivas en una solución hipoosmótica tienen tendencia a absorber agua. Los espermatozoides se hincha sus flagelos en cinco minutos en medio hipoosmótico y la forma de los flagelos se estabiliza en 30min. Cuando la membrana plasmática está intacta, las células se hinchan, pero no se destruyen. Tal prueba es útil cuando se debe evitar la tinción, por ejemplo, seleccionan espermatozoides útiles para realizar la ICSI.

Puede haber distintas formas de hinchazón de la cola en los espermatozoides viables, considerándose vivos todos aquellos espermatozoides con diferentes formas de hinchazón.

Las células con tolerancia osmótica insuficiente se hinchan y se rompen. Mientras las células están muertas, no absorben agua y por lo tanto no pueden hincharse. Imagen 2

Imagen 2.-Esquema representativo de los cambios morfológicos típicos en el espermatozoide humano sujeto al estrés hipoosmótico.(a) No hay cambios (b-g) Tipo de variaciones de los cambios del flagelo. Hinchado se representa por un área gris

Presentación de los resultados

Es necesario contar al menos 200 espermatozoides y el número total de espermatozoides en el eyaculado con una membrana intacta, se logra multiplicando el número total de espermatozoides en el eyaculado por el porcentaje de células con membrana intacta.

Resultado:

> 54% (95% CI, 50-56) de espermatozoides vivos.

Las células muertas no deben no exceder (dentro del error de muestreo) el porcentaje de espermatozoides inmóviles.

No hay un límite exacto, tal como recoge el manual OMS 2021, pero señala que si más del 25-30% de todos los espermatozoides están vivos e inmóviles, puede ser debido a un problema ciliar, por lo cual no es probable que la motilidad mejore con ningún tratamiento médico.

Como nota curiosa, comentar que para los casos de espermatozoides vivos pero inmóviles, el equipo del que formaba parte, realizamos un trabajo piloto sobre el uso “in situ” de la pentoxifilina, que mediante la activación de la membrana de aquellos espermatozoides que estaban vivos, producían algún movimiento y permitía su selección para hacer la ICSI (Hurtado de Mendoza et al., 2000)

Consideraciones finales.

El test de vitalidad es una prueba básica para aquellas muestras que presentan un bajo o ausente número de espermatozoides móviles. Ha de hacerse de forma rigurosa, junto a la valoración de la movilidad espermática.
Realizar el test de vitalidad es fundamental cuando todos, o caso todos, los espermatozoides son inmóviles, para distinguir entre espermatozoides “vivos-inmóviles” versus “muertos-inmóviles” lo que determinará si se deben usar espermatozoides eyaculados o testiculares para el procedimiento de ICSI.
Los espermatozoides teñidos con técnica de coloración no se pueden utilizar para ningún otro procedimiento, sólo almacenar para enseñar y control de calidad inter- e intra- laboratorio. Sin embargo, el HOS test si se puede emplear para realizar la ICSI.
Los test de vitalidad pueden ser usados como indicadores para realizar pruebas de fragmentación de ADN espermático, Muestras con un alto porcentaje de células muertas inmóviles se correlacionan positivamente con un mayor daño de su ADN.

Conocer las pruebas que se realizan en el estudio de la fertilidad pueden ayudar a clarificar dudas y comprender la complejidad de las pruebas.

Victoria

Referncias sin link

(1) Cruz N, Gonzalez Utor, AL, Hurtado de Mendoza MV, Sanchez I Sindrome de Discinesia Ciliar o «Cilio Inmóvil» con Espermatozoides Móviles. Papel de la Microcirugía en su Tratamiento. En: Actualidad andrológica. 1998. Pag. 123-126

Edad y alteración de la calidad ovocitaria.

Tratando el tema de la edad en la mujer para ser madre, especialmente aquellas con más de 42 años, una cuestión que ha suscitado mucho interés es la que tratamos en la entrada: “¿Podría mejorar la calidad de mis óvulos?”

Resulta preocupante, ya lo he comentado en otras ocasiones, que, a pesar de la información dada por sociedades científicas, especialistas, los medios de comunicación, así como en las redes sociales, sobre la importancia de la edad y su repercusión sobre la fertilidad femenina, parece que no llega a ser comprendida su importancia. Este tema, de hecho, también lo tratamos en www.victoriainvitro.com: “la edad para ser madre si importa”

Ante la gran inquietud sobre cómo mejorar la calidad de los óvulos es necesario recordar que las mujeres nacemos con un número de óvulos determinado, se estima que alrededor de 250.000, aunque en la edad fetal eran cerca de 6 000.000. Se produce por lo tanto una especie de “control de calidad”. Es decir, va a existir un mecanismo por el que los óvulos pueden continuar en reserva o entran en muerte celular (apoptosis), lo que provoca la reducción de su número.

Este número finito de óvulos con los que nacemos va a ir envejeciendo con la edad, siendo la edad óptima para una gestación los 25 años y la edad límite los 35 años. La probabilidad de tener un embarazo mensual natural está alrededor de:
• De 25% por ciclo si la mujer tiene 25 años.
• De 16% si la mujer tiene 35 años.
• De 6% si la mujer tiene 40 años.

A mayor edad de la mujer, sus ovocitos presentaran una mayor tasa de anomalías cromosómicas (aneuploidías), disfunción de los orgánulos celulares (disfunciones mitocondriales) ambos factores influyen directamente sobre la calidad de los ovocitos. Esta disminución de calidad de los ovocitos se caracteriza por una secuencia de procesos moleculares que se deterioran durante el envejecimiento y tienen un impacto negativo en la madurez del ovocito, la fecundación y el desarrollo embrionario, así como en la descendencia.

A fin de disminuir ese impacto negativo del envejecimiento se han empleado fármacos como por ejemplo DHEA y Coenzima Q10, propiciando un mejor ambiente para la maduración de los óvulos, también influyen de manera positiva una dieta equilibrada, hacer ejercicio y tener hábitos saludables. Pero quizás la respuesta a la pregunta de inicio de esta entrada sea que no hay pócimas milagrosas para mejora la calidad ovocitaria.

FUTURO PRÓXIMO

A fecha de hoy no hay un tratamiento anti-edad para los ovocitos efectivo, en la rutina clínica, si bien se está investigando sobre ello.

Como comentamos anteriormente, el envejecimiento de los óvulos conlleva un envejecimiento de los orgánulos celulares y uno de ellos es fundamental, las mitocondrias. Las mitocondrias son unos orgánulos celulares, de doble membrana, con propio ADN (ADNmit) que codifican 37 genes y se heredan por vía materna. Las mitocondrias tienen varias funciones en la célula, siendo la generación de energía (ATP) la más sobresaliente.

Es esencial un suministro adecuado de ATP por parte de las mitocondrias, en la formación del huso meiótico, responsable de la distribución equitativa de los cromosomas durante la división celular, que en mujeres jóvenes (<35 años) da lugar a una estructura ordenada. Sin embargo, en mujeres de edad avanzada (>35 años) el aporte de energía es insuficiente por parte de las mitocondrias a los ovocitos, se produce un mayor porcentaje de alteraciones de la estructura del huso meiótico, dando lugar a un mayor error en la distribución (segregación) cromosómica, lo que conduce a una alta prevalencia de aneuploidía si se compara con los ovocitos de mujeres más jóvenes.

Luego, una vía de evitar ese envejecimiento de óvulos en mujeres de edad avanzada es la aplicación de la Terapía de Reemplazamiento Mitocondrial (MRT, siglas en inglés). Si bien, hay que recordar que el motivo principal del desarrollo de MTRs fue el de dar lugar a nacimientos de bebés sanos, libres de trastornos genéticos producidos por las alteraciones mitocondriales letales. La MRT fue aprobada en UK en 2015.

Es necesario incidir que, en las MRTs, hay un aporte de un gameto masculino (paterno) y dos gametos femeninos diferentes (la paciente y la donante). Pero el ADN nuclear o genómico del futuro bebé, procede de la paciente y el padre biológico (fecundación normal). La donante aportaría únicamente las mitocondrias sanas, cuyo ADN mitocondrial codifica tan solo 37 genes y representa menos del uno por ciento del ADN humano.

Aquí vamos amencionar dos enfoques mediante los cuales se realiza la MRT, son la transferencia pronuclear (PNT) y la transferencia del huso materno (MST).

La Transferencia Pronuclear (PNT) se realiza a partir de dos cigotos, uno con fecundación del ovocito materno y espermatozoide paterno (pronúcleos y mitocondrias defectuosas) y un segundo cigoto obtenido de un ovocito de donante y espermatozoide paterno (con pronúcleos y mitocondrias sanas). Se extraen los pronúcleos paternos y se trasplantan al cigoto de donante, a los que previamente se les han extraído y desechado los pronúcleos, quedando el citoplasma con las mitocondrias sanas. El cigoto reformado es transferido al útero de la paciente.

Esquema del proceso de TRansferencia Pronuclear , basado en Basado en Reznichenko et al., 2016

La Transferencia de Huso Materno (MST, Maternal Spindle Transfer, en inglés) Una explicación muy sencilla, ya que se trata de un proceso altamente complejo, en este caso lo que se transfiere es el huso meiótico (núcleo) del óvulo de la paciente a un óvulo joven donado, que contiene mitocondrias sanas donde previamente se ha extraído su propio núcleo. De esta manera el material genético es el de la paciente, pero los orgánulos son del óvulo joven donado y es fecundado con semen de la pareja de la paciente.

Esquema del proceso de la Transferencia del Huso Materno basado en Basado en Reznichenko et al., 2016

En 2019 se anunció el nacimiento de un bebé por esta metodología, pero lo llamativo era que se aplicó para solucionar problemas de infertilidad. Este trabajo piloto experimental fue llevado cabo entre el Institute of Life de Atenas, y el equipo de científicos españoles, Embryotools, dirigidos por Gloria Calderón y Nuno Costa.

Aunque son avances científicos muy prometedores, aún ha de pasar tiempo antes de superar validaciones y trámites legales. En nuestro país con la ley actual de Reproducción Humana Asistida no se permite. Además, es difícil que sea ofrecida en todas las clínicas ya que requiere especialistas con años de extensa formación y técnología específica.

Las mujeres de edad avanzada, baja calidad ovocitaria, se podrían beneficiar de la MRT al proporciona la sustitución de citoplasma defectuoso por uno sano para mejorar la expectativa de las tasas de embarazo. Sin embargo, las objeciones legales, éticas, sociales y culturales limitan de momento su aplicación, siendo actualmente consideradas técnicas experimentales.

Victoria