Categoría: Reproducción Asistida

Endometriosis y fertilidad comprometida.

La Endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica en las mujeres en edad reproductiva, que puede causar dolor e infertilidad, como ya vimos en la entrada titulada “Una enfermedad silenciosa: la Endometriosis”

La Endometriosis se puede localizar en:

  • Ovarios
  • Trompas de Falopio
  • Útero (Adenomiosis)
  • Pelvis
  • Rectovaginal
  • Peritoneo.
  • Otras localizaciones menos frecuentes: vejiga, los uréteres, el intestino, el recto o los pulmones

Endometriosis e Infertilidad.

En mujeres afectadas por la endometriosis existe una compleja interacción entre el ciclo menstrual, la actividad hormonal, perfil genético, el estado de inflamación y los factores inmunológicos. Existiendo una amplia variedad de alteraciones anatómicas debido a la presencia de adhesiones y fibrosis. Todo ello puede afectar la fertilidad a través de múltiples vías, incluida la inflamación peritoneal y la disfunción endocrina, que interfieren con la función ovárica y en última instancia, reducir la competencia de los ovocitos.

Posibles causas de fertilidad reducida en mujeres con endometriosis:

  • Adherencias
  • Inflamación intraperitoneal crónica
  • Foliculogénesis alterada
  • Folículo no roto luteinizado
  • Defectos de la fase lútea
  • Resistencia a la progesterona
  • Efectos perjudiciales sobre los espermatozoides
  • Anticuerpos contra el endometrio
  • Movilidad uterotubárica disfuncional

Existen diferentes vías de tratamiento, que no curan esta enfermedad.

  • El tratamiento médico u hormonal solo tiene poco o ningún efecto, según algunos autores, y solo debe usarse junto con la tecnología de reproducción asistida. Sin embargo, otros trabajos indican que se pueden obtener ciertos beneficios con la supresión de los ciclos menstruales con liberación de gonadotrofina análogos de la hormona (GnRH), el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) y danazol.
  • Cirugía La extirpación de focos peritoneales superficiales en endometriosis mínima/leve ha demostrado que mejora modestamente la fertilidad, mientras que la resección de endometriomas y lesiones infiltrantes profundas tienen un efecto aún no documentado sobre la fertilidad.
  • Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs): dentro de estas técnicas se pueden recomendar en función del grado de la endometriosis la que es más conveniente. Así:
    • Mujeres con endometriosis leve o peritoneal mínima, la técnica más simple y de fácil manejo, es la inseminación artificial o intrauterina (IA). Aunque la IA puede tener una tasa de éxito menor en mujeres con endometriosis que en mujeres sin endometriosis. No hay que olvidar que la IA, como técnica en sí, tiene tasas bajas de gestación frente a la FIV.
    • Mujeres en etapas avanzadas de la enfermedad, la fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento eficaz y una buena opción, siendo las tasas de éxito similares a las de pacientes con otras causas de infertilidad.
    • Mujeres con niveles más avanzados de endometriosis, aunque recurran a la FIV, tienen tasas de éxito más bajas.
  • Terapias emergentes como el uso de moléculas antioxidantes y células madre, aún necesitan futuras investigaciones para demostrar la eficacia terapéutica en esta patología.
  • Otras alternativas, en base al riesgo de fallo ovárico precoz relacionado con la endometriosis, las técnicas de Preservación de la Fertilidad para estas pacientes, se ha incrementado significativamente, así como las experiencias reportadas en la literatura médica reciente. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre riesgos, beneficios, eficacia y rentabilidad.

Investigación. Se están investigando numerosas moléculas dirigidas a la angiogénesis, la fibrosis, la inflamación, la migración, la apoptosis y los procesos de señalización involucrados en la endometriosis.

En cuanto a mejorar los resultados de FIV, se están buscando nuevos tratamientos teniendo como objetivo los mecanismos implicados en la infertilidad relacionada con la endometriosis, tales como, alteraciones en la esteroidogenesis, el estrés oxidativo, la progresión del ciclo celular, la inflamación, entre otros, en el entorno folicular y los ovocitos.

Comentarios finales.

El diagnóstico temprano de le endometriosis es fundamental, para ello es necesario que las mujeres conozcan sus síntomas y consulten con los profesionales de la salud.

Ciertamente la endometriosis puede reducir a fertilidad, pero existen diversos tratamientos para conseguir obtener un embarazo. La Preservación de la Fertilidad es otra posibilidad más en el tratamiento de mujeres con endometriosis.

Actualmente se están realizado multitud de estudios con terapias emergentes que esperemos se confirmen y revaliden para su uso clínico.

Victoria

La importancia de la valoración de la vitalidad espermática.

En el estudio básico del semen, según el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los parámetros a evaluar es la vitalidad espermática. Esta prueba, nos permite calcular la proporción de espermatozoides vivos, aunque estén inmóviles, que hay en la muestra se semen, por lo que tiene especial interés aplicarla en aquellas muestras que presentan espermatozoides con baja movilidad.

En esta entrada vamos a conocer:

  • ¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?
  • Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos
  • Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?

Al analizar una muestra de semen nos podemos encontrar con que muchos de ellos no se mueven, están inmóviles, pero pueden estar vivos, debido a dos motivos:

1.- Disminución patológica de la movilidad de los espermatozoides, originado por el síndrome de Kartagener o al síndrome del cilio inmóvil (1) o la discinesia ciliar. Se trata de una rara enfermedad genética, autosómica recesiva, de baja frecuencia en general, con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 16.000 nacidos vivos. En el individuo afectado la estructura ciliar, que implica a todas las células con cilios (epitelios ciliados) (p.e. vías respiratorias superiores, la tráquea, los conductos eferentes entre el testículo y el epidídimo, incluido el flagelo del espermatozoide) se encuentra alterada. En el espermatozoide se observará por microscopía electrónica, alteraciones del axonema (estructura interna axil de los cilios y flagelos de los eucariontes, básicamente microtubular, que constituye el elemento esencial para la movilidad). La alteración del axonema puede deberse a la falta de la proteína (dineína) que conecta los microtúbulos del axonema, a la reducción del número de brazos de dineína o a la falta de uno o ambos microtúbulos centrales.

Además de los espermatozoides totalmente inmóviles, el sujeto afectado por este síndrome también presentará infecciones respiratorias crónicas y situs inversus.

2.- Disminución patológica de la vitalidad de los espermatozoides. Todos, o la gran mayoría de los espermatozoides están muertos, se puede atribuir a una enfermedad del epidídimo o se puede sospechar una reacción citotóxica a los anticuerpos anti -espermatozoides o una reacción inflamatoria activa.

Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos

El Manual de la OMS ha ido cambiado la valoración en sus últimas ediciones. Anteriormente, el test de vitalidad se aplicaba cuando los espermatozoides inmóviles eran más del 50% (OMS 1992, 1999) Posteriormente, estableció que debería realizarse esta técnica siempre en todas las muestras y que debería ser obligatorio cuando el porcentaje de espermatozoides móviles progresivos fuera inferior al 40% (OMS, 2010)

Realmente no existía un criterio común para utilizar la prueba de vitalidad. De hecho, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y Asociación Nórdica de Andrología (ESHRE-NAFA) indicaba realizar el test cuando el porcentaje de espermatozoides móviles fuera del 40%. Y no estaba de acuerdo con la OMS 2010 por considerarlo un cambio ilógico ya que los espermatozoides no progresivos también son espermatozoides vivos. En esta última edición de la OMS 2021, se rectifica este punto y si el porcentaje de espermatozoides móviles es inferior al 40%, se indica realizar la prueba.

Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

El porcentaje de espermatozoides vivos se evalúa identificando aquellos que presentan integridad y permeabilidad de la membrana celular. Las dos técnicas que vamos a ver aquí estan perdectamente descritas en el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2021), son:

Test de Eosina-Nigrosina en un paso. Recomendada por la OMS 2021.

La Eosina es un colorante muy utilizado en la coloración vital. Como colorante aniónico (cargado negativamente), no penetra dentro de la célula a menos que la membrana sea permeable. Esto solo sucede en las células muertas. Por lo tanto, en la tinción de eosina habrá células con manchas rojas en el interior (es decir, están muertas) y células coloreadas solo por su entorno, están vivas. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte celular y se consideran células vivas. Imagen 1

Imagen 1.- Espermatozoides cabeza sin teñir se conssidera vivo. Espermatozoides con cabeza roja o rosa se considera muerto. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y  el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una  “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte  celular.

La Nigrosina se usa junto con la eosina para aumentar el contraste entre la base y la cabeza del espermatozoide.

Esta prueba se puede almacenar, previamente montados los portaobjetos, sirve para el entrenamiento de los operarios y controles de calidad internos y externos.

HOS test o Test Hipoosmótico

Esta prueba permite evaluar la integridad funcional de la membrana espermática al someterlos a estrés hipoosmótico.

Las células vivas en una solución hipoosmótica tienen tendencia a absorber agua. Los espermatozoides se hincha sus flagelos en cinco minutos en medio hipoosmótico y la forma de los flagelos se estabiliza en 30min. Cuando la membrana plasmática está intacta, las células se hinchan, pero no se destruyen. Tal prueba es útil cuando se debe evitar la tinción, por ejemplo, seleccionan espermatozoides útiles para realizar la ICSI.

Puede haber distintas formas de hinchazón de la cola en los espermatozoides viables, considerándose vivos todos aquellos espermatozoides con diferentes formas de hinchazón.

Las células con tolerancia osmótica insuficiente se hinchan y se rompen. Mientras las células están muertas, no absorben agua y por lo tanto no pueden hincharse. Imagen 2

Imagen 2.-Esquema representativo de los cambios morfológicos típicos en el espermatozoide  humano sujeto al estrés hipoosmótico.(a) No hay cambios (b-g) Tipo de variaciones de los cambios del flagelo. Hinchado se representa por un  área gris

Presentación de los resultados

Es necesario contar al menos 200 espermatozoides y el número total de espermatozoides en el eyaculado con una membrana intacta, se logra multiplicando el número total de espermatozoides en el eyaculado por el porcentaje de células con membrana intacta.

Resultado: 

 > 54% (95% CI, 50-56) de espermatozoides vivos.

 Las células muertas no deben no exceder (dentro del error de muestreo) el porcentaje de espermatozoides inmóviles.

No hay un límite exacto, tal como recoge el manual OMS 2021, pero señala que si más del 25-30% de todos los espermatozoides están vivos e inmóviles, puede ser debido a un problema ciliar, por lo cual no es probable que la motilidad mejore con ningún tratamiento médico.

Como nota curiosa, comentar que para los casos de espermatozoides vivos pero inmóviles, el equipo del que formaba parte, realizamos un trabajo piloto sobre el uso “in situ” de la pentoxifilina, que mediante la activación de la membrana de aquellos espermatozoides que estaban vivos, producían algún movimiento y permitía su selección para hacer la ICSI (Hurtado de Mendoza et al., 2000)

Consideraciones finales.

  • El test de vitalidad es una prueba básica para aquellas muestras que presentan un bajo o ausente número de espermatozoides móviles. Ha de hacerse de forma rigurosa, junto a la valoración de la movilidad espermática.
  • Realizar el test de vitalidad es fundamental cuando todos, o caso todos, los espermatozoides son inmóviles, para distinguir entre espermatozoides “vivos-inmóviles” versus “muertos-inmóviles” lo que determinará si se deben usar espermatozoides eyaculados o testiculares para el procedimiento de ICSI.
  • Los espermatozoides teñidos con técnica de coloración no se pueden utilizar para ningún otro procedimiento, sólo almacenar para enseñar y control de calidad inter- e intra- laboratorio. Sin embargo, el HOS test si se puede emplear para realizar la ICSI.
  • Los test de vitalidad pueden ser usados como indicadores para realizar pruebas de fragmentación de ADN espermático, Muestras con un alto porcentaje de células muertas inmóviles se correlacionan positivamente con un mayor daño de su ADN.

Conocer las pruebas que se realizan en el estudio de la fertilidad pueden ayudar a clarificar dudas y comprender la complejidad de las pruebas.

Victoria

Referncias sin link

(1) Cruz N, Gonzalez Utor, AL, Hurtado de Mendoza MV, Sanchez I Sindrome de Discinesia Ciliar o «Cilio Inmóvil» con Espermatozoides Móviles. Papel de la Microcirugía en su Tratamiento. En: Actualidad andrológica. 1998. Pag. 123-126

Edad y alteración de la calidad ovocitaria.

Tratando el tema de la edad en la mujer para ser madre, especialmente aquellas con más de 42 años, una cuestión que ha suscitado mucho interés es la que tratamos en la entrada: “¿Podría mejorar la calidad de mis óvulos?” 

Resulta preocupante, ya lo he comentado en otras ocasiones, que, a pesar de la información dada por sociedades científicas, especialistas, los medios de comunicación, así como en las redes sociales, sobre la importancia de la edad y su repercusión sobre la fertilidad femenina, parece que no llega a ser comprendida su importancia. Este tema, de hecho, también lo tratamos en www.victoriainvitro.com: “la edad para ser madre si importa”

Ante la gran inquietud sobre cómo mejorar la calidad de los óvulos es necesario recordar que las mujeres nacemos con un número de óvulos determinado, se estima que alrededor de 250.000, aunque en la edad fetal eran cerca de 6 000.000. Se produce por lo tanto una especie de “control de calidad”. Es decir, va a existir un mecanismo por el que los óvulos pueden continuar en reserva o entran en muerte celular (apoptosis), lo que provoca la reducción de su número.

Este número finito de óvulos con los que nacemos va a ir envejeciendo con la edad, siendo la edad óptima para una gestación los 25 años y la edad límite los 35 años. La probabilidad de tener un embarazo mensual natural está alrededor de:
• De 25% por ciclo si la mujer tiene 25 años.
• De 16% si la mujer tiene 35 años.
• De 6% si la mujer tiene 40 años.

A mayor edad de la mujer, sus ovocitos presentaran una mayor tasa de anomalías cromosómicas (aneuploidías), disfunción de los orgánulos celulares (disfunciones mitocondriales) ambos factores influyen directamente sobre la calidad de los ovocitos. Esta disminución de calidad de los ovocitos se caracteriza por una secuencia de procesos moleculares que se deterioran durante el envejecimiento y tienen un impacto negativo en la madurez del ovocito, la fecundación y el desarrollo embrionario, así como en la descendencia.

A fin de disminuir ese impacto negativo del envejecimiento se han empleado fármacos como por ejemplo DHEA y Coenzima Q10, propiciando un mejor ambiente para la maduración de los óvulos, también influyen de manera positiva una dieta equilibrada, hacer ejercicio y tener hábitos saludables. Pero quizás la respuesta a la pregunta de inicio de esta entrada sea que no hay pócimas milagrosas para mejora la calidad ovocitaria.

FUTURO PRÓXIMO

A fecha de hoy no hay un tratamiento anti-edad para los ovocitos efectivo, en la rutina clínica, si bien se está investigando sobre ello.

Como comentamos anteriormente, el envejecimiento de los óvulos conlleva un envejecimiento de los orgánulos celulares y uno de ellos es fundamental, las mitocondrias. Las mitocondrias son unos orgánulos celulares, de doble membrana, con propio ADN (ADNmit) que codifican 37 genes y se heredan por vía materna. Las mitocondrias tienen varias funciones en la célula, siendo la generación de energía (ATP) la más sobresaliente.

Es esencial un suministro adecuado de ATP por parte de las mitocondrias, en la formación del huso meiótico, responsable de la distribución equitativa de los cromosomas durante la división celular, que en mujeres jóvenes (<35 años) da lugar a una estructura ordenada. Sin embargo, en mujeres de edad avanzada (>35 años) el aporte de energía es insuficiente por parte de las mitocondrias a los ovocitos, se produce un mayor porcentaje de alteraciones de la estructura del huso meiótico, dando lugar a un mayor error en la distribución (segregación) cromosómica, lo que conduce a una alta prevalencia de aneuploidía si se compara con los ovocitos de mujeres más jóvenes.

Luego, una vía de evitar ese envejecimiento de óvulos en mujeres de edad avanzada es la aplicación de la Terapía de Reemplazamiento Mitocondrial (MRT, siglas en inglés). Si bien, hay que recordar que el motivo principal del desarrollo de MTRs fue el de dar lugar a nacimientos de bebés sanos, libres de trastornos genéticos producidos por las alteraciones mitocondriales letales. La MRT fue aprobada en UK en 2015.

Es necesario incidir que, en las MRTs, hay un aporte de un gameto masculino (paterno) y dos gametos femeninos diferentes (la paciente y la donante). Pero el ADN nuclear o genómico del futuro bebé, procede de la paciente y el padre biológico (fecundación normal). La donante aportaría únicamente las mitocondrias sanas, cuyo ADN mitocondrial codifica tan solo 37 genes y representa menos del uno por ciento del ADN humano.

Aquí vamos amencionar dos enfoques mediante los cuales se realiza la MRT, son la transferencia pronuclear (PNT) y la transferencia del huso materno (MST).

La Transferencia Pronuclear (PNT) se realiza a partir de dos cigotos, uno con fecundación del ovocito materno y espermatozoide paterno (pronúcleos y mitocondrias defectuosas) y un segundo cigoto obtenido de un ovocito de donante y espermatozoide paterno (con pronúcleos y mitocondrias sanas). Se extraen los pronúcleos paternos y se trasplantan al cigoto de donante, a los que previamente se les han extraído y desechado los pronúcleos, quedando el citoplasma con las mitocondrias sanas. El cigoto reformado es transferido al útero de la paciente.

Esquema del proceso de TRansferencia Pronuclear , basado en Basado en Reznichenko et al., 2016

 La Transferencia de Huso Materno (MST, Maternal Spindle Transfer, en inglés) Una explicación muy sencilla, ya que se trata de un proceso altamente complejo, en este caso lo que se transfiere es el huso meiótico (núcleo) del óvulo de la paciente a un óvulo joven donado, que contiene mitocondrias sanas donde previamente se ha extraído su propio núcleo. De esta manera el material genético es el de la paciente, pero los orgánulos son del óvulo joven donado y es fecundado con semen de la pareja de la paciente.

Esquema del proceso de la Transferencia del Huso Materno basado en Basado en Reznichenko et al., 2016

En 2019 se anunció el nacimiento de un bebé por esta metodología, pero lo llamativo era que se aplicó para solucionar problemas de infertilidad. Este trabajo piloto experimental fue llevado cabo entre el Institute of Life de Atenas, y el equipo de científicos españoles, Embryotools, dirigidos por Gloria Calderón y Nuno Costa.

 Aunque son avances científicos muy prometedores, aún ha de pasar tiempo antes de superar validaciones y trámites legales. En nuestro país con la ley actual de Reproducción Humana Asistida no se permite. Además, es difícil que sea ofrecida en todas las clínicas ya que requiere especialistas con años de extensa formación y técnología específica.

Las mujeres de edad avanzada, baja calidad ovocitaria, se podrían beneficiar de la MRT al proporciona la sustitución de citoplasma defectuoso por uno sano para mejorar la expectativa de las tasas de embarazo. Sin embargo, las objeciones legales, éticas, sociales y culturales limitan de momento su aplicación, siendo actualmente consideradas técnicas experimentales.

Victoria

Maternidad a los 40 años o más, con óvulos propios.

La importancia de la edad de las mujeres respecto a su fertilidad, es un tema del que se viene hablado, cada vez con más insistencia, desde diferentes ángulos, pero a pesar de ello siguen generándose multitud de preguntas.

Recientemente recibí varias consultas sobre si era “ilegal” querer ser madre a los 44 años, o si se podía ser madre con más de 40 años, con sus propios óvulos. Vamos a intentar tratar este tema de la edad desde otro punto de vista al de las entradas anteriores de @victoriainvitro, como la edad y la calidad ovocitaria y la edad para ser madre si importa. No centraremos en dónde está el límite de edad para ser madre con óvulos propios.

Quizás lo primero sea responder al tema de la “legalidad”.  No existe una prohibición escrita, no hay una ley, que limite a edad de la mujer, o del hombre, que acuden a las técnicas de reproducción asistida (RA). Pero si hay un consenso entre los profesionales y sociedades científicas respecto a que, en la mujer, el límite debería ser la edad de la menopausia (50-52 años). Si bien, con los propios gametos, los límites de edad recomendados son no tener más de 45 años las mujeres y 50 años los hombres.

Factores como la precariedad de encontrar trabajo, conseguir desarrollar la actividad profesional, no encontrar la pareja adecuada o decidir una maternidad en solitario, etc. hacen que la maternidad se convierta en un tema pendiente que se va postergando. De hecho, España es el segundo país de la Unión Europea con madres primerizas de 40 años o más en el momento de dar a luz. Gracias a las técnicas de reproducción asistida (RA) se ha podido satisfacer con óvulos propios el deseo legítimo de ser madre con 40 años o más. Ya que el término mujer de edad avanzada (AMA, acrónimo del inglés Age Maternal Avanced) se refiere a mujeres de más de 35 años, como en este texto hablamos específicamente de mujeres mayores de 40 años, me he tomado la licencia de utilizar 40 + para referirme a ellas.

Si realizamos una mirada retrospectiva en nuestro país, los datos del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad, SEF (2009-2019), nos permiten ver en el siguiente gráfico a partir de los datos recogidos, como hay un incremento, como en los otros países del mundo, de ciclos de mujeres 40+ Grafico 1

Grafíco 1.-Incremento de los ciclos de mujeres 40+ recogidos en el Registro SEF (2009-2019)

¿Cómo se comportan los ciclos de las mujeres 40+ con óvulos propios?

Podemos extrapolar los datos presentados en el último Registro de SEF (2019), si bien tiene sus limitaciones porque no se recogen los resultados por subgrupo de edad a partir de los 40 años. En la Gráfica 2 podemos ver las diferencias de 5 variables que considero indicativas a la hora de abordar con la paciente su posible ciclo como: N.º de ciclos; cancelaciones; gestaciones/transferencia; tasa de aborto; tasa de partos/transferencia y N.º de ciclos con criopreservación, comparando los tres grupos de edad (< 35 años, 35-39 años y >40 años)

Gráfico 2.- N.º de ciclos; cancelaciones; gestaciones/transferencia; tasa de aborto; tasa de partos/transferencia y N.º de ciclos con criopreservación, comparando los tres grupos de edad (< 35 años, 35-39 años y >40 años)
  1. Un 21.4% de los ciclos de FIV; ICSI y mixtos con óvulos propios, proceden de mujeres 40+
  2. Una vez iniciado el ciclo, puede ocurrir que se tenga que cancelar, cosa que ocurre en 13% de los ciclos. Estas cancelaciones se corresponden con baja o nula respuesta a la estimulación ovárica.
  3. Las gestaciones/ transferencia realizada (no por ciclos comenzado en cuyo caso el porcentaje sería menor) es de un 20.8%
  4. La tasa de aborto de las gestaciones producidas es muy elevada, un 39.7%
  5. La tasa de partos/transferencia realizada es de un 11.8%
  6. La tasa de ciclos con criopreservación de embriones es del 36.6%

Factores básicos a considerar en mujeres 40+ en el uso de sus propios óvulos

Querer ser madre con óvulos propios a partir de los 40, requiere un asesoramiento preconcepcional específico, donde hay que considerar dos factores básicos, si bien cada mujer ha de ser estudiada y tratada en su particularidad, ya que cada una tiene su propia posibilidad de éxito:

Factor ovocitario

  • Los óvulos envejecen con la edad y esto da lugar a un descenso de su número y calidad. Por lo tanto, es necesario valorar el perfil hormonal, la reserva ovárica, una revisión ginecológica, etc., antes de comenzar un ciclo.
  • El envejecimiento de los óvulos está directamente relacionado con las anomalías cromosómicas, de manera que a los 30 años el 30% de los óvulos presentan anomalías cromosómicas, a los 40 años el 60% y con más de 44 años el 90% de los óvulos presentan anomalías cromosómicas, por lo cual se debería realizar un análisis preimplantacional (PTG-A) o amniocentesis. Aquí si quiero puntualizar que los embriones euploides seleccionados tras PGT-A, tienen alta tasa de implantación y tasa de niño nacido vivo, si bien el porcentaje de euploides es reducido (40% a los 40 años -10% a los 43)
  • A partir de los 43 años la tasa de implantación es baja, la tasa de gestación es menor al 10% y la tasa de aborto es muy alta. Estos resultados han llevado en la mayoría de los centros a considerar los 42 – 43 años el límite de intentar conseguir ser madre con óvulos propios.

Factor gestacional

  • Antes de iniciar un ciclo es necesario que la paciente tenga un buen estado general de salud y buena respuesta a la estimulación ovárica, lo que permitirá un mejor rendimiento de la FIV/ICSI.
  • Se desaconseja un embarazo, conforme aumenta la edad, a las pacientes con hipertensión, historia con desordenes cardiovasculares, renales o metabólicos, así como a fumadoras.
  • Intentar tener descendencia con óvulos propios está aceptado hasta los 43 años, dependiendo de cada caso algunos centros permiten intentarlo hasta 45 años. Aunque cada año de más a partir de los 40 se incrementan las complicaciones y la tasa de niño nacido es mínima, por lo tanto, más allá de esa edad no está justificado.
  • Un embarazo a partir de los 38 años es considerado de alto riesgo (mayor riesgo de aborto, diabetes gestacional, preeclampsia, anomalías genéticas). No se puede ignorar que la morbilidad y mortalidad materna y neonatal aumenta significativamente en edades maternas avanzadas.

Aunque estamos hablando de mujeres 40+ con sus propios óvulos, no se puede desligar de la edad paterna de su pareja. Una edad paterna avanzada (de 40-45 años) estar asociada con un mayor riesgo de aborto espontáneo y una mayor frecuencia de algunas enfermedades autosómicas dominantes, etc. Aunque hay que decir que los riesgos descritos, siguen siendo pequeños.

Es necesario que el centro sea honesto y no crear falsas esperanzas. Para evitar decepciones y complicaciones posteriores, es fundamental asesorar e informar plenamente a las pacientes sobre los riesgos significativos sobre la salud y riesgos, tanto maternos como fetales, y que quede reflejado por escrito en el consentimiento informado.

¿Cómo gestionar la maternidad en mujeres 40+ con óvulos propios?

Las opciones si no se consigue el resultado positivo se podrían resumir en:

Repetir el ciclo una vez agotados todos los embriones producidos en el ciclo (transferencia en fresco y criopreservados). Dependiendo de la edad se podría repetir de nuevo el ciclo. No es lo mismo, en líneas generales, una mujer con 40 años que una con 44 años, de hecho, hay pautas profesionales que coinciden en realizar hasta 3 ciclos en mujeres de 40 años y ofrecer sólo un ciclo a mujeres de 42 años. Si bien entran en juego muchos más factores que la edad como la salud, niveles hormonales, reserva ovárica, o si ha realizado un ciclo valorar la tasa de fecundación, desarrollo embrionario, etc. Por lo tanto, el equipo biomédico valorará cada caso y cuál sería el siguiente paso a seguir

Recurrir a la Ovodonación. Es muy difícil para muchas mujeres, aceptar la renuncia a su material genético. Si bien los resultados son muy buenos, es fundamental el apoyo psicológico para dar este paso. Nuevamente, el equipo biomédico es el que tendrá que valorar la posibilidad de realizarlo en cada caso y contemplar el factor gestacional.

Cada vez más se insiste en la necesidad de informar a las mujeres sobre su fertilidad. La oportunidad de criopreservar los ovocitos antes de los 35 años preferiblemente, como vimos en otra entrada de este blog, es lo que se conoce como Preservación de la Fertilidad.

Se hace cada vez más necesario, invertir a largo plazo fondos en la información a las jóvenes sobre su salud sexual y reproductiva, facilitar las condiciones de mujeres/ parejas jóvenes para poder tener hijos, ayudas familiares, conciliación real entre el trabajo y la crianza de los hijos.

 Recurrir a la preservación de la fertilidad o donación de óvulos, para conseguir una maternidad tardía es una gran ventaja. Sin embargo, no quiero pasar por alto, desde mi punto de vista, que una maternidad más allá de los 50 años, o más, como podemos leer que ofrecen algunas clínicas si navegamos por internet, debería estar prohibida por las consecuencias, no sólo clínicas sino éticas, respecto a los hijos, al exponerlos a una probable orfandad o tener que cuidar de padres ancianos, sin haber llegado a edad adulta. En resumidas cuentas, intentar respetar el ciclo biológico en la mayor medida posible.

Para las mujeres que actualmente habéis pasado los 40 años, todavía es posible ser madres con vuestros propios óvulos, si bien hay que ser conscientes de los riesgos y limitaciones que existen. Una información veraz sobre las posibilidades concretas en vuestras caso, y el apoyo psicológico, son fundamentes para afrontar el camino.

Victoria

Hablemos de la Embriodonación.

El domingo pasado, en la presentación en Instagram, de la nueva sección de Expertos on line de la web InvitroRed, una de las asistentes comentó que se hablaba poco de la Embriodonación, llamando mi atención.  Aunque ya lo tratamos en victoriainvitro.com, he querido volver a profundizar en este tema e intentar contestar a esta inquietud.

En los programas de FIV/ICSI, las pacientes se someten a una estimulación ovárica con los inconvenientes que supone, y lo costoso que suelen ser los tratamientos de reproducción asistida, hace que se generen un gran número de ovocitos, y de estos se espera un número elevado de embriones, que en ocasiones no son todos utilizados por la mujer/ pareja. Si tenemos en cuenta que normalmente el proyecto reproductivo de las parejas es de uno o dos hijos, son muchos los embriones congelados cuyo destino queda por determinar. Desde el comienzo de las técnicas de reproducción asistida hasta ahora, son cientos de miles los embriones almacenados cuyo destino, en ocasiones, ha sido bastante controvertido.

La Embriodonación como se conoce a la donación de embriones, consiste en que aquellas personas que no requieren los embriones generados en su ciclo, ya sea por haber satisfecho su deseo reproductivo, separación de la pareja o problemas económicos, consienten en que sus embriones criopreservados, sean donados a otras pacientes que los necesitan, según lo establecido en la ley 14/2006, del 26 de mayo, sobre Técnicas de  Reproducción Humana Asistida

Algunos datos sobre la Embriodonación

Un seguimiento de cómo la Embriodonación se ha ido implantando a lo largo del tiempo en nuestro país, se extrapola de los Registros de la SEF (2010-2019), donde desde el 2014 es obligatorio para todos los centros presentar sus datos. Destacamos:

  1. Los ciclos de embriodonación se han ido incrementando con el paso de los años, pero respecto al total de ciclos de reproducción asistida, su porcentaje sigue siendo muy bajo. De un 0.7% en 2010 a un 1,8% en 2019.
  2. La mejora de la metodología de la criopreservación embrionaria dio un salto cuantitativo y cualitativo con la aparición de la vitrificación, así de transferir un 56.5% de los embriones descongelados (2010) se ha pasado a un 88,4% (2019).
  3. Los partos por transferencia realizada, han aumentado de un 19,2% (2010) a un 31,4% de media mantenida desde el 2016 al 2019.
  4. La mejora del cultivo embrionario y equipamientos ha favorecido la reducción del número de embriones necesarios para obtener una gestación (4,8 en 2010 – 2,8 en 2019).
  5. Aspectos perinatales recogidos en el Registro SEF desde el 2015, tales como tipo de parto (vaginal/cesárea); ratio niña/niño; interrupción legal del embarazo; malformaciones mayores y menores, y muerte perinatal, se mantienen en el rango del resto de las técnicas.
En la tabla se representa la evolución de la Embriodonación (%) en España centrados en tres periodos 2010, 2014 y 2019.
EmbT/EmbD: Embriones Transferidos de los Embriones Descongelados
Parto/Transf: Partos por Transferencia realizada
Nº Emb/Gestación: Número de Embriones necesario transferir para obtener una gestación
Ciclos Emb: Ciclos de Embriodonación respecto a los de FIV/ICSI realizados

¿A quién está indicada la recepción de embriones donados?

La embriodonación es una posibilidad más, siempre y cuando esté clínicamente indicada, es decir en aquellos casos como:

  • Parejas con problemas de fertilidad en ambos miembros
  • Parejas con problemas de fertilidad en uno de sus miembros y que deciden tener un hijo con una relación genética igualitaria (sin relación genética con el futuro hijo).
  • Mujeres solas o con pareja femenina, en edad reproductiva que desean tener un hijo
  • Fracaso en tratamientos previos de FIV con embriones propios
  • Enfermedades genéticas

¿Qué requisitos legales se han de cumplir para donar /recibir los embriones?

Los embrionespuedan ser “donados” si se cumplen los siguientes requisitos legales recogidos en la citada ley de RA, como es el hecho de ser un acto voluntario, gratuito, anónimo y altruista. Se ha de firmar el consentimiento informado, tanto por la parte que dona los embriones como por la parte receptora.

Otros requisitos para que los embriones puedan ser donados son que la edad de la mujer de la que proceden los óvulos sea <35 años y el varón no tenga >50 años; no puede haber antecedentes personales ni familiares de riesgo genético, ni antecedentes personales de riesgo infeccioso y la serología actualizada de la mujer o pareja donante ha de ser negativa; tener recogidos grupos sanguíneos, Rh y características físicas. La obligación del equipo biomédico es la de buscar embriones compatibles con la pareja, respecto a su grupo sanguíneo y Rh. Así como, en la medida de lo posible, en sus rasgos fenotípicos (físicos)

En esta, como en otras situaciones de la vida, lo importante es tener la mente abierta a todas las posibilidades que aparecen. Por lo tanto, respirar, reflexionar y hacer un listado de aspectos favorables y desfavorables nos puede ayudar a abordar el tema con mayor claridad.

Aspectos favorables:

  • No hay listas de espera. Normalmente, una vez hechas las pruebas pertinentes y comprobado la existencia de embriones disponibles para la pareja receptora, que cumplen los criterios para su donación (Grupo sanguíneo, Rh, características físicas), el proceso puede iniciarse en 3-4 semanas
  • Es un proceso sencillo que no conlleva intervención quirúrgica (punción folicular)
  • La medicación es fácil de administrar, generalmente son parches, píldoras vaginales u orales.
  • Coste: Es considerablemente inferior a la realización de una FIV. El precio suele oscilar de forma orientativa, entre 1.900€-4.000€, ya que existen muchas clínicas y el precio puede variar ostensiblemente entre ellas y los servicios que suelen incluir son:
    • Visitas
    • Analíticas hormonales durante el ciclo
    • Controles ecográficos
    • Laboratorio de Reproducción Asistida (Selección y descongelación de embriones adecuados)
    • Transferencia embrionaria
    • Analítica de embarazo (analítica BHCG)
    • 1ª ecografía obstétrica para confirmar el embarazo

Aspectos desfavorables:

  • Los embriones donados no tienen la misma carga genética que la pareja /mujer sola receptora. Esto es un punto importante a valorar, porque, aunque el deseo de formar una familia sea mayor que el hecho de renunciar a la propia carga genética a muchas mujeres/ parejas les resulta muy difícil aceptarlo. Además, pueden existir reticencias morales, éticas o religiosas a considerar y para ello, nada mejor que la asistencia psicológica antes de dar el paso.
  • Los embriones donados son los “sobrantes” de ciclos de mujer/parejas que han recurrido a FIV/ICSI, por tanto, pueden tener una menor tasa de gestación. Aunque también es cierto que se donan embriones procedentes de donación de gametos, óvulos y/o semen, obteniéndose en estos casos mejores tasas de gestación.
  • Que en un futuro se encuentren los hermanos, podría ser una posibilidad, para ello generalmente los centros han diseñado un sistema para la asignación de los embriones de manera que no se encuentren en la misma comunidad autónoma o país.

¿Qué hacer ante la opción de la Embriodonación?

Partiendo de la base de que la RA es un trabajo multidisciplinar, la presencia de un apoyo psicológico especializado en RA es fundamental. Cada vez es más patente y se reconoce la labor de los psicólogos, no sólo acompañando a las parejas en cada paso del proceso, sino especialmente en mujer/parejas que han de recurrir a la donación de gametos, simple o doble donación, o la embriodonación. Además, según una reciente publicación pone de manifiesto que el mismo equipo biomédico ha de recibir la orientación y apoyo psicológico, no solo para dirigirse a los pacientes sino para gestionar sus propias dudas personales respecto a este proceso.

Por último, un tema que también preocupa es ¿cómo abordar el tema de la embriodonación con los hijos? Los especialistas insisten en la importancia de que los padres cuenten a sus hijos concebidos a través de la donación de gametos y embriones sus orígenes genéticos. Mediante el apoyo psicológico, libros para niños y / o álbumes de fotos familiares que facilitan estas conversaciones.

Ahora sólo queda, si te estas planteando una Embriodonación, que tomes/toméis una decisión. Si decides/decidís dar el paso, informaros bien de todos los aspectos y busca un centro de confianza.

¡Ánimo! Con un poco de suerte en menos de un año vuestro/tu sueño podría verse cumplido.

Victoria

El virus SARS-CoV-2, cómo afecta la fertilidad femenina.

En la entrada anterior, tratamos la relación entre el virus SARS-CoV-2 que produce la infección COVID-19 y su relación con la fertilidad masculina, ya que poco se trata en los medios de comunicación, centrándose más la atención sobre la mujer y su gestación. No obstante, hemos creído necesario escribir esta entrada, centrada en cómo afecta el SARS-CoV-2 la fertilidad femenina con el objetivo de exponer los avances que se han publicado.

Como ya mencionamos en la entrada anterior, recordamos que este virus SARS-CoV-2 pertenece a la Familia: Coronaviridae (CoVs) identificada en 1965. El SARS-CoV-2, fue  identificado 19 Diciembre, 2019, y la enfermedad que produce se conoce como COVID-19. Su propagación ha sido tan virulenta que fue declarada pandemia por la OMS  el 11 de marzo, 2020.

La vía de transmisión se produce por contacto estrecho con infectados, vías respiratorias afectadas, gotas al exhalar, hablar, toser o estornudar. También se ha señalado otras vías como superficies, a través de objetos inanimados, transmisión fecal-oral y transmisión de fluidos biológicos (saliva, lágrimas).

Su mecanismo de invasión en la célula huésped se produce por su afinidad al receptor celular humano enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), en sinergia con la serina proteasa transmembrana tipo II del huésped (TMPRSS2). Por lo tanto,  las células que expresan estos receptores pueden ser células objetivo del virus y, en consecuencia, podrían permitir la entrada del mismo, su proliferación, propagación y patogenia.

Como hemos mencionado, el virus SARS-CoV-2 puede invadir las células diana al unirse a ACE2. Dado que ACE2, se expresa ampliamente en los ovarios, útero, vagina y placenta, es de esperar que la relación  del virus SARS-CoV-2/ ACE2 pueda interferir en las funciones reproductivas de la mujer, tales como desordenes menstruales, infertilidad y distrés fetal.

ACE2, se expresa ampliamente en los ovarios, útero, vagina y placenta

Además, ACE2 es la enzima clave en el eje que juega un papel sinérgico en el equilibrio de los niveles de Ang II y Ang-(1-7), donde Ang II induce la secreción de esteroides, facilita el desarrollo de folículos y la maduración de ovocitos, contribuye a la atresia folicular, influye y mantiene la progresión del cuerpo lúteo. Ang-(1-7) promueve la producción de estradiol y progesterona y mejora la ovulación; la maduración de los ovocitos y la reanudación de la meiosis en el ovocito.

Por lo tanto, se aconseja como primer abordaje de la paciente tras haber pasado el COVID-19, y transcurridos un periodo de 3 meses, una valoración de los marcadores rutinarios de  la reserva ovárica (FSH o LH, E2. AMH y recuento de folículos antrales) para valorar el posible impacto de la enfermedad sobre su fertilidad.

En un segundo paso se abordaría el análisis de la receptividad endometrial, las trompas de Falopio y el ciclo menstrual. En lo que respecta al endometrio, ACE2/ TMPRSS2 se encuentran en el tejido endometrial fluctuando a lo largo de todo el ciclo menstrual con una presencia media/baja. Si además, se tiene en cuenta que el endometrio se renueva con cada menstruación, las consecuencias del virus podrían ser menos importantes. Si bien, se ha observado que la expresión génica viral aumenta con la edad, esto podría suponer un  mayor riesgo de infección del virus en pacientes de edad avanzada que se someten a técnicas de reproducción asistida. Es crucial la valoración del endometrio en reproducción asistida ya que es el responsable de la implantación.

Del reciente trabajo de Carp-Veliscus et al., (2022)  podemos destacar, de forma muy resumida, que la infección por el virus SARS-C0V-2 puede afectar a:

  • La reserva ovárica
  • Los niveles hormonales (AMH, FSH)
  • El número de ovocitos, es menor
  • La calidad de ovocitos y  embriones, disminuye
  • Los niveles de estrés oxidativo, aumentan
  • El ciclo menstrual puede presentar alteraciones significativas pero reversibles.

En lo que respecta a la transmisión vertical se barajan tres vías principales: durante la gestación, a través de la placenta; en el momento del parto y durante el amamantamiento. Sin embargo, esta transmisión ocurre en una minoría de casos de pacientes gestantes enfermas de COVID-19 en el tercer trimestre, siendo las tasas de infección similares a las de otros patógenos que causan infecciones congénitas. No obstante, hay que recalcar que no se dispone de suficientes datos sobre el primer y segundo trimestre gestacional, lo que impide calcular las tasas de transmisión vertical, así como los riesgos.

A la hora de valorar el estado de una paciente que ha pasado el COVID-19 hay que tener presente que la infección de este virus afecta de dos formas la fertilidad femenina:

DIRECTA: la propia infección causada por el virus, como hemos comentado en párrafos anteriores.

INDIRECTA: las alteraciones fisiológicas (la reacción inflamatoria); los desórdenes psicológicos que influyen directamente sobre el ciclo menstrual  (ansiedad, miedo, retraso de la decisión de ser madre); la obesidad y limitación económica.

¿Afecta la vacuna COVID-19 a la fertilidad femenina?

Como ya comentamos en la entrada anterior, hay un gran número de personas que tienen miedo a vacunarse porque creen que su fertilidad estará en riesgo. En el caso concreto de la fertilidad femenina, se ha difundido que la vacuna provoca infertilidad. El argumento se basaba en que los anticuerpos inducidos por las vacunas, que van dirigidos contra la proteína S (spike= espiga/punta) del coronavirus, podrían atacar también a una proteína humana (Sincitina-1) necesaria para la implantación del embrión. Sin embargo, el equipo de Prasad y cols (2021) han sido los primeros es demostrar que los anticuerpos contra la proteína S no reconocen a la proteína Sincitina-1 humana.

Es más,  se ha demostrado que el porcentaje de embarazos entre mujeres vacunadas y no vacunadas es parecido, por lo que la vacuna no tiene ningún efecto negativo sobre la probabilidad de quedarse embarazada.

Ante el gran número de bulos y medias verdades en las RRSS, es importante recordar:

  • Las vacunas contra el COVID -19 aprobadas no contienen virus vivos.
  • Las vacunas no interactúan con el ADN ni lo alteran.
  • No hay asociación ni con riesgo de infertilidad, abortos espontáneos en el primer o segundo trimestre, muerte fetal ni ningún defecto de nacimiento.
  • Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de tener COVID- grave, la vacunación ofrece una protección importante para las personas que intentan quedar embarazadas.

Para finalizar, puntualizar que a pesar de tantos trabajos publicados, revisiones, etc. que permiten un mayor conocimiento de la fisiopatología del nuevo virus, hay que valorar con sentido crítico la información que aportan. Todavía queda mucho por clarificar sobre el virus SARS-CoV-2 y su influencia en la fertilidad femenina y su potencial influencia sobre gametos y embriones aunque, de momento, no  parece alta.

Recordad, la vacunación es la herramienta de la que disponemos a fecha de hoy para luchar contra este virus. Por ti,  y por los demás, ¡Cuídate!

Victoria

El virus SARS-CoV-2, como afecta la fertilidad masculina.

Tenemos una sobreinformación sobre  la pandemia que estamos sufriendo, COVID-19, donde bulos e informaciones inexactas producen grandes dudas e inquietudes en la población. En el caso concreto de la relación entre el virus SARS-CoV-2 que produce la infección COVID-19 y su relación con la fertilidad masculina, poco se ha tratado en los medios de comunicación, centrándose más la atención sobre la mujer y su gestación.

Vaya por delante que no soy viróloga, sino embriológa, y el objetivo de esta entrada es la de poner de manifiesto los avances que se han publicado respecto a los pacientes masculinos que han sufrido COVID-19 y temen por su fertilidad, para intentar contestar a algunas dudas que platean los pacientes.

A modo de repaso recordamos que este virus SARA-CoV-2 pertenece a la Familia: Coronaviridae (CoVs) identificada en 1965. El SARS-CoV-2, causante del síndrome respiratorio agudo severo, fue  identificado 19 Diciembre, 2019, y la enfermedad que produce se conoce como COVID-19. Su propagación ha sido tan virulenta que fue declarada pandemia por la OMS  el 11 de marzo, 2020.

La vía de transmisión se produce por contacto estrecho con infectados, vías respiratorias afectadas, gotas al exhalar, hablar, toser o estornudar.

Su mecanismo de invasión en la célula huésped se produce por su afinidad al receptor celular humano enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), en sinergia con la serina proteasa transmembrana tipo II del huésped (TMPRSS2). Por lo tanto,  las células que expresan estos receptores pueden ser células objetivo del virus y, en consecuencia, podrían permitir la entrada del mismo, su proliferación, propagación y patogenia. Fig.1

Fig.1.- Los receptores ACE2 y TMPRSS2 se expresan ampliamente en los pulmones, sistema cardiovascular, sistema gastrointestinal, riñones, tejidos neurológicos y sistema reproductivo, en el caso que nos ocupa, tratamos el masculino.

En el sistema reproductor masculino, que es el que nos interesa,  los estudios de revisión realizados hasta la fecha indican que se ha encontrado carga viral en los testículos, así como en otros órganos reproductivos  como la glándula prostática, vesículas seminales y glándulas bulbouretrales, lo que sugiere que el virus podría infectar los órganos reproductores masculinos y ocasionando un riesgo en su reproducción. También se han observado niveles hormonales reproductivos alterados (testosterona, dihidrotestosterona; hormona luteinizante).

El trabajo de Maleki y Tartibian (2021) el primero en estudiar como afecta el COVID-19 en la fertilidad masculina concluye que hay una significativa disminución de los parámetros espermáticos (concentración, movilidad y morfología) y con una sobreproducción de marcadores seminales de inflamación y estrés oxidativo, así como la activación de variables apoptóticas. También demuestran que el COVID 19 puede activar ACE2 en el plasma seminal, sugiriendo que el semen de los pacientes debe ser considerado como una ruta vulnerable a la infección por COVID-19.

Otro aspecto a tener en cuenta, es que además de la infección por  sí misma, aquellos pacientes que  reciben tratamiento con corticosteroides y/o terapias antivirales, pueden presentar disfunción testicular. A fecha de hoy no hay evidencias concluyentes sobre los impactos a corto o largo plazo sobre  los medicamentos utilizados para tratar el COVID-19 en la reproducción masculina.

Por lo tanto, se aconseja PRUDENCIA  a la hora de buscar una gestación si se ha pasado el COVID-19, tanto para una concepción natural como por medio de reproducción asistida.

Para ello, es fundamental ser evaluados por un urólogo/andrólogo reproductivo,  para comprobar la posible carga viral  SARS-CoV-2 en el tracto reproductivo masculino; valorar los niveles de las hormonas reproductivas y los parámetros seminales, ya que puede desarrollar un estado transitorio de subfertilidad masculina, semejante a los varones con  oligoastenoteratozoospermia.

¿AFECTA LA VACUNA COVID-19 LA CALIDAD SEMINAL?

No quería dejar pasar el hecho de la gran cantidad de bulos que circulan en los medios de comunicación y RRSS como recientemente vimos en TV sobre la afirmación de los negacionistas sobre que la vacuna COVID-19 alteraba la calidad del semen. Una cadena de TV invitó a un reconocido profesional como es el Dr. Yosu Franco para desmentir y aclara dicha noticia, el cual dijo: «Esto probablemente haya hecho que personas que querían vacunarse se hayan planteado seriamente el no vacunarse. Rotundamente se debe contestar a esta afirmación que la vacunación NO PRODUCE INFERTILIDAD. Esta afirmación es corroborada por varios estudios donde se han estudiado en varones sanos los parámetros seminales antes y después de suministrar dos tipos de vacunas Pfizer y moderna y observar que los parámetros seminales no han cambiado siendo igual antes y después de la vacunación. Es por ello que MEJOR VACUNARSE QUE INFECTARSE»

Otros bulos como que las vacunas COVID-19 producen hinchazón o encogen los testículos; producen disfunción eréctil; impotencia o infertilidad masculina, a menudo aparecen en la red. Todas ellas absolutamente falsas. La vacuna contiene el ARNm pero no el virus vivo.

Según el Dr. Parekh, ED Cleveland Clinic: “La hinchazón de los testículos podría ser una señal de cosas mucho más preocupantes. Podría ser un signo de una ETS, una infección o un indicador de cáncer testicular. La disfunción eréctil podría ser un signo de enfermedad cardíaca, diabetes u otras afecciones médicas. Los hombres necesitan expresar sus preocupaciones a su especialista, pero no deben estar preocupados sobre las vacunas como causantes de estos síntomas».

Hasta ahora, la investigación sobre COVID y la fertilidad muestra que el virus puede dificultar la concepción de las personas. Pero este es todavía un tema muy nuevo, se necesitan más estudios rigurosos para que sepamos el impacto real a lo largo del tiempo. Los expertos inciden en que no hay que perder el foco y que existen factores de riesgo conocidos mucho más decisivos que contribuyen a la infertilidad, como es el estilo de vida, el sobrepeso y el exceso de estrés, aspectos vistos en este blog. Así como, el  dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y drogas, que ayudan a mejorar la fertilidad de forma natural.

 Si has tenido COVID y te preocupa tu fertilidad, habla con tu médico. Existen muchas pruebas de fertilidad y formas de potenciarla, junto con tratamientos de fertilidad avanzados para ayudaros a conseguir el tan deseado embarazo.

Victoria

BUENA MORFOLOGÍA EMBRIONARIA NO SIGNIFICA EMBRIÓN EUPLOIDE

La valoración de la morfología embrionaria de forma clásica, sigue vigente y permite categorizar los embriones en función de sus características morfológicas en unos intervalos de tiempo precisos. Los criterios de valoración ASEBIR, que son lo que solemos seguir la mayoría de los laboratorios de FIV en nuestro país, se basan en características morfológicos tales como signos de fecundación; el número de células, ritmo de división y la simetría de las mismas;  la presencia de multinucleación; el porcentaje y tipo de fragmentación; etc. En cuanto al estadio de blastocisto, se valora la masa celular interna (MCI), el trofoectodermo (TF), la zona pelúcida, así como en el grado de expansión.

Es cierto, que para realizar esta valoración morfológica había que sacar  los embriones de su incubadora alterando la estabilidad del cultivo, temperatura, pH y exponer a los embriones a una serie de factores adversos (Fig. 1)

Fig. 1.- Representación de los factores más importantes a los que se encuentran sometidos los embriones comprometiendo su desarrollo embrionario.

Con la introducción en los laboratorios de FIV de la tecnología Time-Lapse (TL), se ha aportado mayor estabilidad del cultivo embrionario, al no tener que sacar los embriones del equipo. Además, la monitorización continua del desarrollo embrionario ha permitido observar fenómenos que, como la división directa de estado de pronúcleos (fecundación) a tres células, de otra manera no hubiera sido posible detectar. Los parámetros morfocinéticos observados, proporcionan una información muy útil, especialmente para no seleccionar aquellos embriones con un desarrollo alterado.

Aunque se seleccione el mejor embrión morfológicamente, la gran pregunta, por parte de los pacientes, es ¿el embrión es cromosómicamente normal (euploide)?  Y la única respuesta, hasta ahora, es que sin un análisis genético no es posible saberlo.

Lo cierto es que ya sea por concepción natural o técnicas de reproducción asistida (TRAs), los embriones humanos tempranos tiene una alta incidencia de anomalías cromosómicas. Las alteraciones de los cromosomas pueden ser numéricas (cromosomas de más o de menos) o reorganizaciones estructurales, afectando la viabilidad embrionaria, incrementando la tasa de abortos espontáneos y trastornos congénitos. Por lo tanto, es necesario identificar esos embriones con anomalías cromosómicas (aneuploides) antes de su transferencia, lo cual mejorará los resultados.

Las pruebas genéticas preimplantacionales tanto para aneuploidia (PGT-A) y reordenamientos estructurales (-SR) han mejorado ostensiblemente, con procesos de mayor resolución y sensibilidad permitiendo no solo la detección de embriones mosaico (embriones con células normales y aneuploides) y determinar distintas categorias, como hemos tratado en otra entrada. Así como anomalías subcromosómicas como delecciones y duplicaciones segmentarias. Todos estos avances obligan a valorar los resultados clínicos específicos dependiendo de cada caso y ayudan a mejorar el criterio clínico. En la Fig. 2, se detallan de forma muy sencilla las diversas técnicas desarrolladas para el diagnóstico genético preimplantacional (PGT).

Fig.2.- Adaptación del trabajo de Viotti M, 2020 sobre las metologías disponibles para el análisis genético preimplantaciona (PGT).

En resumen:

La morfología y la morfocinética nos permiten seleccionar embriones o dicho de otra manera, descartar aquellos embriones que no tienen un desarrollo normal, pero no pueden ser utilizadas a fecha de hoy como únicas herramientas de selección de embriones euploides.

Si bien, con el TL se están aplicando nuevos algoritmos y se están desarrollando tecnologías avanzadas  que implica  máquina de aprendizaje (machine-learning), donde cada imagen documentada capturada  por el TL es  analizada por un programa informático, donde se buscan patrones que permitan conocer el resultado, proporcionando una selección embrionaria menos sesgada y más precisa.  

Luego la morfología, la morfocinética y el diagnóstico genético preimplantacional, son las herramientas que utilizadas conjuntamente nos permiten seleccionar el embrión óptimo.

Victoria

EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS ASEBIR EN BLASTOCISTOS. ¿QUÉ APORTA LA NUEVA CLASIFICACIÓN?

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La clasificación de los blastocistos no es tarea fácil, desde las sociedades científicas  se han ido presentando distintos modelos de valoración de blastocistos. En particular, nuestra Asociación para Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), mediante el Grupo de Interés de Embriología (GIE) del que formo parte, desde el 2004, las sucesivas comisiones permanentes han ido trabajando para conseguir unos criterios de valoración morfológica  del blastocisto.

En el pasado XI Congreso ASEBIR en Toledo, el estudio multicéntrico realizado por el GIE, fue presentado por M Carmen Pons, directora del proyecto, cuyos resultados han permitido validar la clasificación de blastocistos. De momento, su publicación está pendiente, se puede leer el resumen en la Revista Congresual ASEBIR.

El objetivo principal del estudio fue validar el criterio ASEBIR de clasificación morfológica en estadio de blastocisto, en cada una de las categorías existentes (A, B, C, D), mediante el cálculo de las tasas de implantación y de recién nacido vivo (RNV). Hay que destacar la importancia  de este estudio, ya que hay escasos trabajos en la literatura con este último parámetro RNV recogido.

De los resultados obtenidos, vamos a destacar aquí que  con este estudio se demuestra que la clasificación ASEBIR en estadio de blastocisto tiene un valor pronóstico tanto para la tasa de implantación como para la tasa de RNV. esquema1

Esquema 1.- Nueva gradación de los blastocistos D+5/D+6. En circulo las tres subcategorías en categoría C en función del grado de expansión del blastocisto, Trofoectodermo C y Masa Celular Interna (A,B,C)

¿Y qué es importante para los pacientes?

Quizás lo más relevante en cuanto a la información para los pacientes sean los siguientes puntos:

  • Lo primero tranquilidad, siempre se va a transferir el mejor blastocisto y este estudio introduce aspectos para realizar una selección más precisa.
  • Se ratifica el valor pronóstico del criterio ASEBIR en cada una de las categorías establecidas. Es decir, que  los blastocistos  de categoría A tienen las máximas  probabilidades conseguir la implantación y  dar lugar a un RNV.
  • Se valida que el mejor indicador  para predecir implantación y RNV, es la morfología que presente el trofoectodermo (TE).  Este criterio ya se estaba utilizando en los criterios  ASEBIR   donde se prioriza la morfología del TE frente a la morfología de la masa celular interna (MCI). Así, un blastocisto será catalogado como A si su TE es A, independientemente de que MCI sea A, B o C.
  • La morfología de la MCI, cuando es de categoría C, tiene tasas de implantación y RNV inferiores a las categorías más altas (A y B), si bien no son estadísticamente significativas. Sin embargo, desde el punto de vista clínico tienen su importancia al ser menores las tasa de implantación y RNV, y los blastocistos con MCI C parecen estar relacionados con mayores tasas de aborto.
  • Como novedad, dentro de la categoría C se han diferenciado tres subcategorías, una con mejor pronóstico (C+), pronóstico intermedio (C ) y pronóstico bajo (C -) dependiendo de su grado de expansión, TE C y MCI (A,B,C)
  • A la hora de seleccionar un blastocisto para transferir,  solo la categoría dada al blastocisto será en el día D+5, capaz de predecir la implantación o RNV. No se considera la categoría del blastocisto en divisiones tempranas, salvo que la selección se tuviese que hacer entre blastocistos de idéntica categoría.
  • Una nueva aportación de este estudio es, que por consenso de los expertos, se aplica esta categorización también en D+6. De manera que se introduce una novedad: los blastocistos en D+6 pueden ser A, mientras que en la clasificación anterior no.

Comentarios finales:

Con el uso de los criterios ASEBIR es posible seleccionar el blastocisto más idóneo para la transferencia con un pronóstico esperado de tasa de implantación y RNV, en función de su categoría.

Si bien, al informar al paciente de la categoría de su embrión  ha de quedar claro que la máxima probabilidad de embarazo se produce al transferir un blastocisto A, no es del 100%, sino que la tasa de implantación, en este estudio,  es  de un 71% y de  RNV un 61%. (Datos sin publicar)

Estos criterios ASEBIR se consolidan como una herramienta útil, especialmente para aquellos centros que no dispongan de Time Lapse,  hecho que no debería ser motivo de preocupación por parte de los pacientes que acuden a dichos centros.

Por último, quizás, si no lo leíste, te pueda interesar este tema también 10 Preguntas básicas sobre la transferencia de blastocistos

Victoria

¿Fecundar, o no, ovocitos con anomalía severa AREL ?

En los ciclos FIV/ICSI con la estimulación ovárica, se pretende obtener el mayor número posible en ovocitos maduros y a ser posible óptimos. La definición de un ovocito óptimo viene referida a una serie de características morfológicas bien definidas como presenta un primer corpúsculo polar, signo de maduración (MII), que tenga un citoplasma claro con una granulosidad homogénea, un espacio perivitelino pequeño y una zona pelúcida  de un diámetro de unas 17 micras (µm).

Sin embargo, entre un 60-70% de los ovocitos que se obtienen mediante punción folicular en un programa de FIV/ICSI presenta una serie de alteraciones morfológicas, ya sean en su citoplasma  y/o fuera de él que pueden afectar al futuro desarrollo de los embriones. Imagen 1

De todas las alteraciones morfológicas que puede presentar el ovocito, la más severa es  la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL). Mediante el microscopio se observa como una estructura plana del tamaño de un pronúcleo que se visualiza en el citoplasma del ovocito, una vez son eliminadas las células de la granulosa que lo rodean. Su ultraestructura  e implicaciones clínicas fue descrita por Rosalia Sá et al 2011.

Las diversas asociaciones científicas desde el 2011, así como nuestra Asociación para el estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), en nuestro cuaderno de Embriología, recomiendan que los  ovocitos con esta alteración no deberían ser fecundados, ya que los ovocitos con AREL se relacionan con una baja tasa de fecundación, los embriones derivados de ellos suelen presentar un desarrollo anormal, una baja tasa de blastocistos, se aprecia un alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones neonatales. No obstante, los datos de la literatura son contradictorios, algunos centros han seguido utilizando ovocitos con AREL y han publicado el nacimiento de niños sanos a partir de este tipo de ovocitos.  

No obstante, no hay una evidencia inequívoca sobre la seguridad de fecundar este tipo de ovocitos con AREL,  ni cuál es el mecanismo por el que se origina esta anomalía severa, si bien se han apuntado diversos factores que pueden desencadenarlo como la inadecuada estimulación ovárica empleada en el protocolo de estimulación, elevada FSH; factor genético; altos niveles de la hormona antimulleriana (AMH); elevados niveles de estradiol (E2) del día de la inyección de la hormona desencadenante de la ovulación (HCG) e incluso la edad de la paciente.

Por otro lado, el nacimiento de bebés sanos a partir de embriones de ovocitos con AREL es alentador y podría conducir en el futuro a una revisión del consenso actual sobre el dimorfismo AREL. Pero lo cierto es que los resultados clínicos de embriones transferidos de ovocitos con AREL son escasos y controvertidos. No queda claro si hay verdaderamente una asociación entre AREL y las  aneuploidias /malformaciones fetales. Queda la duda de que se publiquen resultados alarmantes dispersos,  que pudieran no estar relacionados con AREL, dando lugar a una conclusión sesgada. Sin embargo, no se puede ignorar la aparición de complicaciones en este tipo de transferencias de embriones provenientes de ovocitos con AREL.

El criterio de los distintos centros  respecto a qué hacer con los ovocitos con AREL, no es unánime, por un lado los hay que siguen escrupulosamente las recomendaciones de las sociedades científicas, otros los fecundan pero los embriones generados no son los primeros en ser seleccionados para transferir; otros registran todos los procesos detalladamente del ciclo  y desarrollo postnatal y otros no hacen seguimiento.

Es necesario, que los centros que realizan transferencias de embriones de ovocitos AREL en sus procedimientos de FIV/ICSI publiquen sus datos con detalles sobre:

  • La frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados
  • Sus resultados clínicos y neonatales, así como el seguimiento de los niños nacidos, con el fin de determinar si la transferencia de embriones de ovocitos AREL están asociados con resultados adversos, p.ej. malformaciones fetales.
  • La necesidad de más investigación para comprender el origen de este dimorfismo y ayudar a evitar su aparición.

Mientras tanto, hasta que tengamos una mejor comprensión de la situación, teniendo en cuenta las últimas publicaciones al respecto, las transferencias de los embriones procedentes de ovocitos con AREL,  deben realizarse con precaución y solo cuando no haya embriones de calidad suficiente, valorando la oportunidad de que las parejas conciban con sus propios gametos. Si bien, los paciente deberían recibir toda la información al respecto, firmar el consentimiento informado, tener derecho a elegir si proceder a la transferencia o no y su autorización para el seguimiento de los niños nacidos.

Victoria