Categoría: Victoria responde

Mayo, mes de Concienciación sobre la Enfermedad Celiaca

El 5 de mayo se celebró el #díainternacionaldelceliaco, el 16 de mayo #DíadelaEnfermedadCeliaca y hoy, 27 #díanacionaldelaenfermedadceliaca en España, pero esta última celebración ya no se considera porque este año 2023, la Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE) se ha unido al resto de asociaciones europeas, estadounidenses y australianas para celebrarlo. Uniendo fuerzas, la voz del colectivo celiaco se hace oír en el mundo. Ya sea la celebración el día 5, 16 o 27 de mayo, todos los días son de reivindicación y concienciación sobre esta enfermedad. Es necesario darla a conocer y apoyar la investigación sobre ella, así como exponer las necesidades de los que la sufren.

La definición de la Enfermedad Celiaca (EC), actualizada por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2012, es: “una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía”

Se calcula que en nuestro país afecta al 1%-2% de la población, siendo más frecuente en las mujeres con una proporción 2:1. No es posible precisar el número exacto de celiacos debido a que existe un porcentaje de la población sin diagnosticar. Si bien se estima, que cada año se diagnostican alrededor de 4.000 nuevos casos en España.

Dentro de ese porcentaje están mis hijas, ambas diagnosticadas de celiaquía con más de 20 años. Toda una sorpresa para nosotros, desconocíamos que la enfermedad se puede manifestar en cualquier momento de la vida desde la lactancia hasta la edad adulta avanzada. Y así, nos vimos inmersos en esta enfermedad que nos era totalmente desconocida y que tantos condicionantes de salud, vida familiar, social y económicos conlleva. Es la razón por la desde aquí aporto mi granito de arena en apoyo de los celiacos.

La celiaquía no es una “enfermedad de moda”, como nos dijo un día la cajera de un supermercado, al ver nuestra compra, “gluten free”. La primera vez que se describió fue en el siglo II a. C. por Aretaeus de Capadocia quien señaló: “problemas digestivos acompañados de adelgazamiento y debilidad”. Señalando que el pan no era un alimento adecuado para los niños. En esta época se acuñó el término celiaco (latín, coeliacus (vientre) y griego koliakos, “aquellos que sufren del intestino”)

1950 El Dr.Dickefue uno de los pioneros de la dieta libre de gluten como tratamiento de la celiaquía.

Hasta 1954, no se observó histológicamente el daño que producía la EC. El Dr. Paulley mientras operaba un paciente celiaco apreció una atrofia de las vellosidades del intestino delgado e hiperplasia de criptas, lo que le permitió definir los cambios histológicos del intestino de dichos enfermos. Hasta la fecha, la biopsia intestinal es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

La celiaquía está relacionada con otras enfermedades ¡Ojo! que presentar ciertos síntomas no significa que se sea celiaco, es el especialista el que ha de hacer las pruebas oportunas para confirmarlos. En el área que nos ocupa de la fertilidad, ya hemos hablado en otras entradas de la relación entre la celiaquía y la fertilidad, especialmente en las mujeres. Cuando la enfermedad no ha sido diagnosticada, las pacientes pueden presentan menstruación tardía, no consiguen quedar embarazadas, hay una mayor incidencia de abortos espontáneos o menopausia precoz. Dado que existe una variedad de celiaquía asintomática, sería deseable, descartar la celiaquía en aquellas pacientes que presentan esterilidad de origen desconocido (EOD).

Por último, un factor importante a tener en cuenta en la vida cotidiana de los celiacos es el alto coste de los productos. El gasto anual de la cesta de la compra de un celiaco se ha estimado que es de 500-1.300€ adicionales, a la cesta de la compra de una persona sin la enfermedad. Es por ello, que se solicitan ayudas estatales, especialmente para aquellas familias más vulnerables.

Por todo ello las Asociaciones de celiacos centran sus esfuerzos en crear conciencia con unos objetivos claros:

  • Es fundamental asesorar y apoyar tanto al enfermo como a la familia, desde el mismo momento en que se diagnostica la EC como durante toda su vida. Mayor concienciación de los profesionales sanitarios, especialmente en atención primaria.
  • La única manera de mantener a raya la EC es manteniendo una dieta libre de gluten TODA LA VIDA, sin saltarse un día. Conocer y elegir los productos adecuados.
  • Sensibilizar a la familia y fuera de ella, sociedad general y a las administraciones competentes, sobre la seguridad alimentaria del celiaco.
  • Fomentar la investigación y estudios poblacionales sobre enfermedad celiaca.

Quizás pienses que no es tu problema, pero seguro que tienes cerca familiares, amigos o conocidos que sufren la EC. Ponte en su lugar, conoce esta enfermedad, porque en celebraciones familiares con productos elaborados por ti o en salidas a comer fuera, si no se tienen las oportunas medidas, su salud puede verse afectada.  

Victoria

Valoración de las vacuolas en el ovocito.

En el post sobre el ovocito, mencionamos las vacuolas como alteración del citoplasma. Hoy intentaremos hacer una actualización sobre lo que se sabe de la influencia de las vacuolas en el ovocito y, una vez fecundado, sobre el desarrollo embrionario.

Las vacuolas se definen como inclusiones citoplasmáticas, estructuras o materiales que se almacenan en el citoplasma, rodeadas de membrana y rellenas de un fluido virtualmente idéntico al del espacio perivitelino. Se distinguen en el citoplasma del ovocito por tener una forma redonda o levemente elongada. La vacuolización es una de las alteraciones morfológicas más comunes en los ovocitos humanos.

El origen de las vacuolas es bastante heterogéneo:

 a) Formación espontánea de vacuolas alrededor de la extrusión del 1er Corpúsculo Polar (CP)

b) Vacuolas preexistentes derivadas del retículo endoplasmático liso y/o aparato de Golgi

c) Se ha postulado que debido a una alteración de origen biológico o genético, dando lugar a una endocitosis incontrolable o alteración de la exocitosis, dando lugar a las vacuolas.

d) Generadas accidentalmente al realizar la ICSI.

En general, la presencia de vacuolas en los ovocitos es de un 4%, pero es importante considerar el número, tamaño y localización de las vacuolas, ya que va a influir en los posteriores eventos como la fecundación y desarrollo embrionario. Así, entre un 3%-12% de los óvulos presentan una única vacuola, mientras que la presencia de múltiples vacuolas en un ovocito es sólo del 1%.

La repercusión biológica de la presencia de vacuolas escasas, de tamaño pequeño (5-14μm de diámetro) llenas de líquido transparente, es desconocida. Sin embargo, vacuolas grandes (>14 μm de diámetro) pueden comprometer el intercambio de señales entre espermatozoide y ovocito; dificultar la unión del espermatozoide; distorsionar el citoesqueleto ovocitario y alterar la reanudación meiótica. Todo ello se ha asociado con fracaso de fecundación.

Es importante valorar el tamaño y número de vacuolas.

El hecho de que las vacuolas de gran tamaño puedan desplazar el huso meiótico de su posición normal en el citoplasma, darian lugar, potencialmente, a aberraciones cromosómicas. Este hecho, también puede ocurrir si un gran número de vacuolas pequeñas están presentes en el citoplasma.

Aunque poco frecuente, pueden darse casos en los que la mayoría de los ovocitos presentan grandes vacuolas de manera recurrente en ciclos consecutivos de FIV, siendo muy difícil aconsejar a los pacientes de cómo proceder. Hay escasas bibliografía al respecto, si bien en 2011 se publicó un caso clínico en que la paciente presentaba los ovocitos con grandes vacuolas centrales, en todos los ciclos realizados, tras cinco FIV se consiguió la gestación. Otro caso clínico publicado en 2016, obtenían una gestación con ovocitos que presentaban grandes vacuolas.

En el caso de ovocitos que se fecundan, con presencia de vacuolas que persisten, al pasar al estado de singamia, estás pueden interferir con los planos de división, dando lugar a bloqueo en el desarrollo embrionario temprano y tasas más bajas de blastocistos.

Junto a la presencia de vacuolas, otras características morfológicas como la granularidad citoplasmática localizada centralmente y los grupos de retículo endoplásmico liso, se consideran indicadores de baja calidad ovocitaria.

Para terminar, es necesario aclarar que no existe una clasificación como tal de ovocitos, basada en las características morfológicas que puedan, por si solas o en conjunto, tener un valor predictivo. Sin embargo, pueden ayudar a explicar los resultados obtenidos en determinados casos. De hecho, es recomendación de diversas sociedades científicas, registrar el tamaño y cantidad de vacuolas.

Quizás en breve, la Inteligencia Artificial, nos ayude a obtener una mayor comprensión de la morfología de ovocitaria, lo cual nos facilitará pronósticos más certeros y ayudará a explicar los resultados del tratamiento a los pacientes.

Si tienes alguna curiosidad o duda, escríbeme,

Te leo atentamente.

Victoria

¿Puedo comenzar un nuevo tratamiento de fecundacion in vitro si tengo embriones vitrificados?

Recientemente, InvitroRed me ha invitado a responder a una consulta sobre embriones congelados, lo cual nos ha dado pie a profundizar en un tema que no siempre está claro para los pacientes: ¿Puedo empezar un nuevo ciclo de FIV/ICSI si tengo embriones congelados?

Quizás, lo primero que hay que señalar, es que actualmente, los avances en conocimientos, equipos y medios de cultivo, están favoreciendo la obtención de muy buenos resultados en las técnicas de reproducción asistida (TRA). En concreto, la técnica de criopreservación, vitrificación, implementada en la gran mayoría de centros, ha permitido unos resultados espectaculares. La selección de los embriones sobrantes de morfología óptima y buena para criopreservar, ofrecen una tasa de supervivencia superior al 80%, presentando estos embriones una buena potencialidad para dar lugar a un embarazo. Por lo tanto, deberían ser transferidos antes de comenzar un nuevo ciclo, siempre y cuando no existan razones clínicas que recomienden lo contrario.

Los embriones criopreservados, según la Ley 14/2006, tienen cuatro destinos posibles, siempre que se cumplan los requisitos adecuados:

1.- Conservar los embriones, para uso posterior de la propia pareja o mujer sola.

2.- Donarlos con fines reproductivos si cumplen los requisitos exigidos (si la mujer es < de 35 años)

3.- Donarlos con fines de investigación (en base a un proyecto debidamente autorizado por las autoridades sanitarias competentes y consentimiento escrito de la pareja o de la mujer) Aunque estos proyectos son escasos.

4.- Cese de su criopreservación sin otra utilización, ya sea porque ha finalizado el plazo máximo de conservación o cuando la progenitora no reúna los requisitos clínicamente adecuados para llevar adelante una gestación.

Desde el punto de vista legal a fin de contestar a la pregunta realizada, según la antigua Ley 35/ 1988, sobre técnicas de reproducción humana asistida, modificada de forma parcial por la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, dejaría una clara respuesta, ya que se precisaba explícitamente que no se podían generar nuevos embriones mientras hubiese embriones criopreservados de la misma pareja. Sin embargo, posteriormente, en la Ley 14/2006, sobre técnicas de reproducción humana asistida, desaparece ese límite, exponiendo que los límites han de ser exclusivamente por indicaciones clínicas en cada caso. Pero se sigue considerando una infracción grave crear un número de embriones que supere al necesario para conseguir un embarazo, según los criterios clínicos.

Por lo tanto, la pareja o mujer sola, podría iniciar un nuevo ciclo de FIV teniendo embriones criopreservados, siempre y cuando los clínicos lo consideren. Ha de ser una valoración caso por caso, donde se han de valorar el número de embriones criopreservados y el proyecto reproductivo de la pareja o mujer sola, a fin de generar un número razonable de embriones para conseguir el éxito reproductivo. Para evitar todo tipo de equívocos, antes de realizar las técnicas de reproducción asistida es obligartorio que el profesional médico informe a los pacientes sobre el tratamiento que va a realizar, así como de los riesgos, beneficios y posibles tratamientos. Una vez entendido y aceptado por los pacientes, ambas partes, clínico y pacientes, firmarán el consentimiento informado correspondiente.

Por otro lado, desde el punto de visto ético, no es aceptable que el deseo de gestación de una pareja o mujer sola, pueda ocasionar el “abandono” de los embriones criopreservados, a fin de empezar un nuevo ciclo, sin criterio clínico que lo apoye. Tampoco lo sería si entran en consideración otro tipo de factores como los económicos, ni profesionalmente ajustarse únicamente al marco legal, ya que existe un criterio ético que no se debe obviar.

Finalmente, los profesionales pueden negarse a la realización de nuevo ciclo, siempre que se considere que existen las condiciones razonables para que se pueda obtener el éxito reproductivo con los embriones criopreservados.

Ciertamente, la criopreservación embrionaria, es un problema complejo que necesita ser revisado, donde hay que contemplar las dificultades de naturaleza legal y ético-moral implicadas. Es urgente buscar soluciones que permitan generar un número reducido de embriones sin disminuir los resultados clínicos.

Espero haber podido ayudar con la respuesta dada a la cuestión planteada. Si tines dudas o quieres que aclare algo más no dejes de escribirme a victoriainvitro@gmail.com

Por último, agradecer a InvitroRed que haya contado con mi colaboración

Victoria

BIBLIOGRAFIA:

  • Rocío Núñez Calonge. Problemas éticos en reproducción asistida. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana ⁄ Vol. 34 nº 3 Julio-agosto-Septiembre 2017
  • FERNANDO ABELLÁN Y JAVIER SÁNCHEZ -CARO. 2009 Bioética y Ley en Reproducción Humana Asistida. Manual de casos clínicos. Fundación Salud 2000, Granada 2009

La caja de Pandora ¿se ha abierto?

He dejado pasar el tiempo antes de entrar a debatir sobre la noticia de la “maternidad” de la famosa Ana García Obregón, mediante la gestación subrogada, para poder reflexionar y escuchar opiniones desde distintos ángulos. Realmente, se ha producido una gran conmoción social, que ha puesto el foco en temas muy sensibles que afectan a muchas personas y ha dividido la opinión de la sociedad, pero no acaban de abordarse en un marco ético-legal, tales como si la edad para ser madre/ padre debe estar limitada, la legalización de la gestación subrogada, el trasplante de útero o la necesidad de agilizar la adopción en España, que es prácticamente inexistente.

En @victoriainvitro hemos tratado en varias entradas sobre “la edad y la calidad ovocitaria”; “la edad para ser madre si importa” y “maternidad a los 40 o más con óvulos propios”. Todo argumentado desde el punto de vista biológico. No creo en que los 40 años sean los nuevos 30 años, la biología sigue inexorable su curso y se podrán poner “parches”, pero no recuperar la calidad de los gametos ni la fuerza física de la juventud.

En España no hay una ley escrita sobre el límite de edad para ser madre, pero si hay un acuerdo aceptado entre los profesionales para tomar 50-51 años, como límite más que razonable. Igualmente, dentro de las diversas condiciones para adoptar, la diferencia máxima entre el niño y el adoptante no puede ser superior a 45 años. Además, recientes trabajos indican que la edad paterna también influye, de forma negativa sobre la descendencia, especialmente a partir de los 45 años.

La gestación subrogada, ya lo han explicado juristas, bioéticos, psicólogos, etc. en diferentes medios de comunicación, está rechazada porque va en contra de los derechos humanos, perjudica gravemente los derechos de las mujeres gestantes y los bebés, que en algunos casos son abandonados por nacer con algún tipo de discapacidad. Sin embargo, en España, aunque no está permitida por la Ley de Técnicas de Reproducción Asistida, es totalmente legal para un ciudadano español tener un hijo por este proceso en un país donde sí está regulada. ¡Qué incongruencia! ¿no os parece? Personalmente, no descarto que pueda ser una solución en aquellos casos, que, por ciertas patologías o impedimentos, no puedan gestar, siempre y cuando fuera legislado, se contara con apoyo profesional multidisciplinar y controlado, para que no hubiese intereses económicos de por medio, aunque parece más una utopía que una realidad. No nos engañemos, no es lo mismo la gestación subrogada en EEUU que en la India, donde en esta última el Parlamento indio ha tenido que prohibir esta práctica debido a la explotación de mujeres sin recursos. Ahora solo está permitido de forma altruista únicamente para parejas indias infértiles mediante una “pariente cercana”.

Una posibilidad de gestar por la propia paciente, en determinaos casos, sería del trasplante de útero, pero de momento está en vía experimental, que en España está prohibida. Es una técnica compleja, costosa que implica serios riesgos para la donante del útero, la receptora y al futuro bebe, todo ello conlleva a un gran debate ético.

Me consta que, si la adopción en España fuera más ágil, se abriría una puerta a muchas personas y niños que esperan formar una familia. Muchas personas que recurren a las técnicas de reproducción asistida ya están en listas de espera para adoptar desde hace años, la media de la lista de espera de adopción nacional está entre 4-8 años, a veces 10 años, en función de las listas de cada comunidad autónoma ¿Por qué tanto tiempo?

El caso que nos ocupa, debido a que se trata de un personaje público, podríamos decir que ha abierto la caja de Pandora, el debate de los diversos aspectos de su acción, y entre ellos, la acción de miles de parejas que al año salen en busca de su deseo fuera de nuestro país, ha llegado hasta el gobierno, juristas, profesionales de la salud, etc… ¿Servirá para algo? Ya han pasado varias semanas y, tras el revuelo inicial, parece que la caja se ha cerrado con los interrogantes sin resolver dentro… Quizás ahora, no es el momento.

Mi análisis de semen indica una morfología anormal de mis espermatozoides. ¿Qué significa?

Una de las valoraciones clave que se realizan en un análisis de semen es la morfología espermática, tamaño, formas y alteraciones del espermatozoide respecto al que se considera normal o “típico”.

El espermatozoide consta de tres zonas muy definidas como son la cabeza, pieza intermedia o cuello y cola, con unas dimensiones bien definidas. Por lo tanto, las desviaciones de este patrón son consideradas anormalidades, por ejemplo, una cabeza grande o deformada o una cola doble o torcida.

Para valorar en detalle la morfología, es necesario utilizar una tinción especifica, la recomendada por la OMS 2021 es el Papanocolaou, pero otras como Shorr o Diff Quik también son empleadas. Dado que los reactivos (fijador y colorantes) pueden alterar algunas dimensiones de la cabeza, los laboratorios han de tener sus propios puntos de corte.

En la valoración morfológica, se realiza con microscopio óptico, de forma manual, o mediante el uso de analizador computarizado (Automated Sperm Morphology Analyzer ASMA) y se cuentan espermatozoides normales y los anormales, dentro de éstos las alteraciones simples o múltiples que puedan presentar los espermatozoides respecto a la cabeza, pieza intermedia, flagelo y presencia de gotas citoplasmáticas. Los resultados de la morfología de los espermatozoides se informan como porcentaje de espermatozoides.

Hay que señalar que la valoración de la morfología espermática está sujeta a ciertas limitaciones como:

  • Número de espermatozoides contados
  • La técnica de tinción empleada por cada laboratorio
  • Es una medición subjetiva y existen diferencias entre varios observadores, tanto del mismo centro como de distintos centros. De manera que la misma muestra de semen, en el mismo laboratorio, usando las mismas técnicas de valoración, den porcentajes distintos ( para reducir estas diferencias se deben realizar controles de calidad interno y externo)

El punto de corte de “normalidad” ha ido variando a lo largo de los años y ha pasado del 80,5% en la 1ª edición del Manual de OMS (1980) a un 14% con criterio estricto en la 4ª edición de la OMS (1999) y a un 4% en la actualidad, con criterios estrictos bien definidos en la 5ª y 6ª ediciones del Manual OMS (2010 y 2021) Tabla 1.

Evolución de los criterios de morfología de la OMS.
Tabla 1 basada en Gatimel et al., 2017 Andrology, 5 (5): 845-862

En el análisis de semen, además de la morfología es necesario valorar otros parámetros:

  • Volumen de semen
  • Cantidad total de espermatozoides
  • Concentración de espermatozoides
  • Vitalidad (porcentaje con vida)
  • Movimiento (movilidad)

Comentarios:

Si el resultado respecto a tu morfología espermática está alterado, quizás te tranquilice saber que en los últimos estudios apuntan a que:

  • No parece que exista una fuerte correlación entre la morfología de los espermatozoides y las tasas de éxito de la IA. Respecto a los resultados de la FIV, el impacto es mínimo o solo en determinados pacientes.
  • No hay consenso sobre la influencia de la morfología anormal de los espermatozoides en la selección de un método de TRA en particular.
  • La morfología estricta no debe ser utilizada, como único parámetro, para predecir la fecundación, el embarazo o el potencial de nacimiento de niño vivo

 La mayoría de los expertos en fertilidad masculina está de acuerdo en que la función de la morfología de los espermatozoides en la predicción del embarazo no es clara y que es un indicador inadecuado de la infertilidad a menos que casi el 100 % de los espermatozoides sean anormales.

La realidad es que la mayoría de las muestras de semen presentan entre un 4-10% de formas normales. Esto no significa que si la muestra está por debajo del 4% no consiga una gestación, hay varones que con 0% de morfología normal llegan a tener hijos, pero esto puede ocurrir en un bajo número de casos y puede llevar mucho tiempo.

Si tú y tu pareja lleváis intentando tener un hijo mediante relaciones sexuales, y no lo conseguís, lo aconsejable es recurrir a la tecnología de reproducción asistida.

Victoria

Nuevos aspectos a considerar en los programas de donación en reproducción asistida.

En los Programas de donación de reproducción asistida (RA), tanto gametos (espermatozoides y óvulos) como de embriones (procedentes de “embriones sobrantes” o generados de óvulos y espermatozoides donados, “doble donación”), es necesario cumplir una serie de requisitos que afectan directamente a donantes y receptores (mujer sola / parejas). Básicamente, la información que reciben es más bien clínica, así como los riesgos que pueden conllevar los diversos procesos, enmarcados en la regulación legislativa correspondiente de cada país, tanto a nivel nacional como local.

Hemos abordado en @victoriainvitro la donación de gametos y donación de embriones, y hemos tratado si se llevará a cabo la pérdida del anonimato de los donantes en nuestro país. En esta ocasión, vamos a salir del laboratorio, para ver otros aspectos que hay que tener presentes en la donación de gametos y embriones.

Es innegable el cambio social más aperturista, respecto a la donación de gametos y embriones que se ha producido desde el absoluto secretismo en los años 80’ hasta la actualidad, donde la tendencia, muy aconsejable, es la de revelar a los hijos su origen genético. Esta revelación, ha de llevarse a cabo desde temprana edad, mediante un proceso continuo, en lugar de una forma puntual. Es necesario, como en otros muchos aspectos vitales de la reproducción asistida (RA), poder ofrecer apoyo psicológico y orientación a las familias con respecto a revelar a los niños sus orígenes, mediante una serie de recursos tales como literatura, grupos de apoyo entre padres, consejeros especializados y organizaciones con este enfoque.

Hasta ahora, se viene discutiendo en nuestro país si la donación ha de seguir siendo anónima o no, pero quizás los cambios sociales obliguen a los centros de RA/ bancos de gametos, según recomienda Grupo de Trabajo de Donación Reproductiva de la ESHRE (2022) en su extenso trabajo, la importancia de modificar el tipo de información y los consentimientos informados que deben ser facilitados tanto a los donantes y como a los receptores.

Uno de estos cambios sociales, lo están propiciando los test genéticos directos al consumidor para conocer los ancestros o buscar parientes, aunque en España no es de momento muy demandado y es bastante controvertida su utilidad, en otros países como en EEUU causan furor. Según algunos estudios, hay aspectos legales, consecuencias psicológicas sobre la estabilidad familiar o la perdida de protección del menor que deberían ser reguladas por las autoridades.

Básicamente, estos test consisten en que el consumidor toma la muestra en casa, una vez adquirido el kit deseado, tendrá que depositar saliva en un tubo o rozar el interior de la mejilla con un bastoncillo de algodón y lo introduce en un tubo. Lo ha de enviar por correo y unas semanas más tarde recibirá el resultado. Hay dos tipos de pruebas de ADN disponibles:

a)  Detección de marcadores diploides no vinculados en el ADN autosómico (ADNat), que son heredados de ambos progenitores, se han utilizado para evaluar patrones de variación genética en poblaciones humanas de todo el mundo.

b) «Análisis de linaje» que encuentra vínculos genéticos a través de líneas de descendencia. Linaje materno, basado en el ADN mitocondrial (ADNmt) linaje transmitido de mujer a mujer, y Linaje paterno mediante el análisis del cromosoma Y (ADN-Y) para el linaje transmitido de hombre a hombre.

Los donantes, según indican los expertos, deben ser advertidos, y los consentimientos informados modificados, sobre las implicaciones que las pruebas genéticas directas al consumidor en combinación con otro cambio social que protagonizan las redes sociales y plataformas específicas en internet, pueden afectar su identidad. Deben ser plenamente conscientes que su identidad genética podría ser revelada en cualquier momento a través de pruebas de ADN por ellos mismos o por uno de sus familiares, incluso si la legislación de su país de origen / donante les concediera el anonimato.

Por otro lado, se habla constantemente del derecho de los niños a conocer sus orígenes, pero en esta historia hay un aspecto bastante desconocido: el deseo de los donantes. En nuestro país, al existir el anonimato no se ha tenido en cuenta este aspecto, mientras que en países como EEUU o del Norte de Europa (Finlandia, Suecia) con identidad de donantes liberada, las encuestas realizadas sobre su percepción de la donación revelan que la mayoría estarían de acuerdo en que sus descendientes pudieran obtener información sobre su patrimonio biogenético y biográfico. Además, les gustaría saber el resultado de sus donaciones, número de niños nacidos, y tener información sobre la vida de sus descendientes.

Mientras, en nuestro país, la opinión de los expertos podemos verla resumido en las palabras de la Dra. Rocío Calonge: “estamos de acuerdo en que se le revele la forma de concepción a los nacidos por estas técnicas, pero no vemos la necesidad de conocer al donante. La paternidad viene dada por los padres que crían a los hijos y el entorno donde crece, no por los espermatozoides o los óvulos de donde proceden”

Realmente, es un tema muy complejo, donde se hace imperativo la investigación a largo plazo sobre las consecuencias de la formación de familias a través de la donación reproductiva, gametos y embriones donados, los aspectos psicosociales, la variedad de tipos de familias y los diferentes contextos culturales y sociales. Es obvio la necesidad del apoyo psicológico y asesoramiento para afrontar nuevas situaciones con los cambios sociales, para las familias, los donantes y los niños nacidos de los Programas de Donación en RA.

Victoria

¿La fertilidad masculina se ve afectada por la infección del virus SAR-CoV-2 y/o la vacuna COVID-19?

Precisamente en esta semana se cumplen tres años desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de emergencia sanitaria de alcance internacional frente al SARS-CoV-2 (COVID-19) y hoy en día la sigue manteniendo, porque sigue siendo «una enfermedad infecciosa peligrosa» que puede causar daños considerables a la salud de las personas y a los sistemas de sanidad de los países. Aunque se encuentra en un periodo de transición camino de la normalización.

Esta pandemia ha afectado y modificado nuestras vidas en muchos sentidos, tanto de salud, corporal y mental, como nuestras relaciones sociales. En una entrada anterior, ya abordamos cómo el COVID-19 podía afectar la fertilidad masculina y, en esta entrada, vamos a tratar sobre los avances realizados para contestar a la pregunta que da pie a esta entrada.

De forma muy resumida recordemos que la infertilidad masculina puede ser ocasionada por tres alteraciones básicas a nivel:

  • Testicular:  con la producción anormal de espermatozoides (defectos en el proceso de espermatogénesis)
  • Eyaculado: donde se van a encontrar parámetros espermáticos defectuosos (concentración, movilidad y morfología)
  • Hormonal: donde las alteraciones en los niveles de las diversas hormonas implicadas (Testosterona, LH, FSH) van a influir en los diversos procesos

 Estas alteraciones pueden ser originadas por diversos factores que producen efectos negativos sobre el potencial reproductivo masculino (enfermedades sistemáticas, genética, infecciones, factores psicológicos, estilo de vida y hábitos no saludables, medicamentos, parámetros ocupacionales, etc.)

La infección por SAR-COV-2 (COVID-19) se conoce que tiene un impacto negativo importante en la salud de los hombres, curiosamente existe un mayor riesgo de padecer la enfermedad y la tasa de mortalidad son mayores que en las mujeres, debido a una combinación de características biológicas, genéticas, la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo, generalmente relacionadas (comorbilidad), perfil hormonal y estilo de vida.

Según diversos trabajos científicos, hay tres mecanismos que pueden ser responsables de los efectos negativos de COVID-19 en el sistema reproductor masculino, estos efectos indirectos son:

A.- La fiebre, temperatura elevada (>38ºC), es un signo importante de infección que puede influir sobre el sistema reproductor masculino y la calidad espermática. Alrededor de 4 -11 semanas después de la fiebre, la calidad de los espermatozoides esta disminuida y aumenta el número de espermatozoides deteriorados en el líquido seminal. Esto es debido a tres efectos de la fiebre:

 1.- En los testículos, la fiebre es un factor que altera el desarrollo de las líneas celulares germinales (línea celular de espermatogonia).

2.- Puede afectar a otras células en el testículo y los túbulos seminíferos (células de Sertoli y Leydig) y, en consecuencia, crear defectos en las funciones exocrinas y endocrinas, afectando el nivel de las hormonas sexuales

3.- La disminución de la secreción de las glándulas accesorias compromete la viabilidad (estrés oxidativo) y calidad de los espermatozoides (fragmentación de ADN).

B.– La inflamación, debido a la infección que provoca el COVID-19 (Orquitis, Vesiculitis seminal y Prostatitis) ocasiona una sobreproducción de marcadores seminales de inflamación. Las citoquinas son un elemento clave para definir el grado de inflamación y su desregulación (tormenta de citoquinas) debido a infecciones, puede poner en riesgo la fertilidad del paciente. Se han señalado que algunas de ellas pueden alterar el medioambiente de los túbulos seminíferos, alterando la unión de las células de Sertoli, por ejemplo, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-17a (IL17a), afectando la permeabilidad de la barrera sangre-testículo e induciendo estrés oxidativo y apoptosis de células germinales. La IL-6 también podría afectar la función de las células de Leydig, produciendo el aumento de los niveles de LH y la disminución de las relaciones T / LH y FSH / LH.  Este desequilibrio hormonal va a ejercer un daño directo alterando la espermatogénesis, la movilidad y vitalidad espermática, ocasionando oligospermia o azoospermia, así como alterando la composición de los fluidos seminales. También es posible que las citoquinas y quimiocinas alteradas desencadenen una reacción autoinmune con consecuencias en el tejido testicular, sobre la calidad espermática, limitando su capacidad fecundante. Todas estas alteraciones tienen un carácter transitorio.

C.- Los medicamentos, en la tabla I, basada en el trabajo de Palloti et al., 2022  se resumen los efectos conocidos de los medicamentos contra el SARS-CoV-2 en la salud reproductiva masculina.  Pero hay que recordar que, la mayoría de las evidencias se derivan del uso de estos medicamentos en otras patologías.

Vacunación COVID-19

Es necesario filtrar las noticias que se publican alertando sobre el efecto negativo de las vacunas, de hecho, ya el Dr. Yosu Franco Iriarte nos comentó, en la entrada sobre este tema, al respecto: «Esto probablemente haya hecho que personas que querían vacunarse se hayan planteado seriamente el no vacunarse. Rotundamente se debe contestar a esta afirmación que la vacunación NO PRODUCE INFERTILIDAD. Esta afirmación es corroborada por varios estudios donde se han estudiado en varones sanos los parámetros seminales antes y después de suministrar dos tipos de vacunas Pfizer y Moderna y observar que los parámetros seminales no han cambiado siendo igual antes y después de la vacunación. Es por ello que MEJOR VACUNARSE QUE INFECTARSE«

A pesar de todo, a día de hoy todavía hay muchas personas en edad reproductiva reacias a la vacunación COVID-19, para su tranquilidad comentar que los estudios de revisión y meta-análisis publicados, coinciden es que no hay efectos nocivos sobre la fertilidad tanto en hombres como en mujeres. Es más, tiene un efecto de protección de la salud reproductiva frente a la infección.

Actitud ante el COVID-19 y la fertilidad masculina

Aunque a pesa de todos los trabajos publicados sobre el COVID-19, no son concluyentes o con una gran evidencia, los diversos trabajos de revisión apuntan las siguientes líneas a seguir a fin de preservar la fertilidad masculina.

  • Se debe prestar más atención al efecto de la infección por COVID-19 en el sistema reproductor masculino. Es recomendable hacer evaluación andrológica detallada de los pacientes que han pasado el COVID-19 a largo plazo, especialmente en aquellos que presenta comorbilidad.
  • Los especialistas han de proporcionar información y tranquilidad a la población sobre la seguridad de las vacunas. Además, es una forma importante de prevenir los efectos negativos de COVID-19 sobre la función reproductiva masculina.
  • La infección COVID-19 se ha demostrado que tiene un impacto en la infertilidad masculina, por lo cual se sugiere que los hombres con deseo reproductivo, consideren preservar su fertilidad mediante la criopreservación de sus espermatozoides.

El control y la gestión de calidad en los laboratorios de Reproducción Humana Asistida.  

Intentando acercar a los pacientes, y público general, al mundo de la reproducción asistida, creo interesante abordar un aspecto menos conocido pero fundamental en el desarrollo de nuestra actividad, como es el control y la gestión de la calidad en los laboratorios de Reproducción Humana Asistida.

Para tratar este tema contamos con la participación de Carla Olmedo Illueca, Doctora por la Universidad Miguel Hernández de Elche, Embrióloga Senior en el Hospital General Universitario de Valencia. Y miembro muy activo en la Comisión Permanente del Grupo de Interés de Calidad de ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción). Es un placer poder contar con su colaboración, su buena disposición y generosidad.

«Los profesionales que nos dedicamos a la embriología nos damos cuenta de que, con el paso de los años, nuestros pacientes están cada vez más informados sobre los procedimientos que tienen lugar en el laboratorio de FIV. La disponibilidad de información a través de internet y la labor de divulgación a través de blogs y RRSS hace que cuando acuden a un centro se dirijan a nosotros con mayor conocimiento. Sin embargo, una parte menos conocida de nuestra labor como embriólogos y de suma importancia es el control y la gestión de la calidad. 

¿Qué son los sistemas de control y gestión de la calidad?

Los sistemas de gestión de calidad según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son “las actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización respecto a la calidad. Abarca todos los aspectos del funcionamiento del laboratorio, incluida su estructura organizativa y los procesos y procedimientos, para garantizar la calidad”.

Su implementación ayuda a cumplir con estándares mínimos de calidad en el laboratorio y velan por la seguridad de todos los procedimientos que realizamos. Las clínicas de reproducción asistida de España son de las más avanzadas a nivel mundial y en su mayoría disponen de sistemas de control y gestión de calidad. Estos sistemas suponen un beneficio para pacientes porque generan confianza en los resultados que se ofrecen y satisfacen sus necesidades y expectativas. Además, permiten cumplir con estándares médicos, científicos, legales y éticos.

¿Realizan las clínicas de reproducción asistida auditorías o inspecciones sanitarias?

La inspección y la auditoría son herramientas observacionales que realizan un seguimiento de las prácticas y verifican los datos. Ambas son imprescindibles para gestionar y mantener los estándares de seguridad en un centro. En las clínicas de reproducción humana asistida se auditan Normas como la ISO 9001 (Organización internacional de Normalización) o UNE179007-2013 (Una Norma Española) ambas de carácter voluntario. Esta última es específica para laboratorios de FIV y certifica de forma oficial los niveles de excelencia del centro. Además, las clínicas de reproducción asistida, como cualquier otro establecimiento sanitario, se someten de forma obligatoria a inspecciones de sanidad por parte de organismos oficiales en las que se verifican de forma visual tanto instalaciones como tratamiento de datos clínicos. En caso de encontrarse cualquier anomalía el centro tendrá que subsanar las deficiencias lo antes posible.

¿Cómo valoran las clínicas si sus tasas de éxito son las adecuadas?

Las clínicas disponen de gran cantidad de datos sobre todos los tratamientos que realizan y que convierten en indicadores de calidad. Comparando estos indicadores con los valores de referencia que proponen las sociedades científicas podremos detectar y corregir cualquier posible desviación que surja y garantizar que trabajamos de forma adecuada.  Estos valores de referencia se elaboran a partir de la evidencia científica y en el caso de los indicadores de ASEBIR (Asociación Española de Biología de la Reproducción) con ayuda también de los datos que se recogen para el Ministerio de Sanidad. Todas las clínicas de reproducción de forma anual y obligatoria envían sus datos a través del registro de actividad de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Estos datos una vez analizados están disponibles tanto para pacientes como para profesionales que quieran consultarlos.

Recursos para los sistemas de gestión y control de la calidad.

Para poder alcanzar los estándares de calidad es recomendable utilizar los recursos que ofrecen las distintas sociedades a través de sus publicaciones científicas y guías de buenas prácticas basadas en la evidencia. En el ámbito de la reproducción humana asistida estas asociaciones son ASEBIR, la SEF o a nivel internacional la ESHRE o ASRM. En ellas existen grupos de interés o de trabajo formados por embriólogos que trabajan de forma desinteresada con el objetivo de recoger todas estas recomendaciones médicas, científicas y legales. 

Desde el Grupo de Interés de Calidad de ASEBIR hemos elaborado recientemente una guía de recomendaciones para el laboratorio de reproducción humana asistida. Esta guía destinada a profesionales trata de los Recursos Humanos, el recurso más importante de una clínica, para que sean adecuados tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. Los Recursos Físicos y mínimos con los que debería contar cualquier centro de reproducción y la gestión de la calidad.

Cuando hablamos de Recursos Físicos el diseño de las clínicas es importante. Tiene que facilitar que las condiciones ambientales en el laboratorio permitan la manipulación de los gametos de forma apropiada y segura. Esto se consigue:

  • Vigilando parámetros como la temperatura ambiente, la calidad del aire y otros detalles que, a priori, pueden parecer poco importantes como la vestimenta del personal, la ubicación del laboratorio o los quirófanos dentro de la propia clínica.
  • Realizando una evaluación de riesgos como parte de la gestión de la calidad.
  • Poniendo todas las medidas posibles a nuestro alcance que eviten la pérdida de la trazabilidad en los procesos. Tenemos que ser capaces de asegurar la identidad y la ubicación del material reproductivo de los pacientes de principio a fin. Lo conseguiremos tanto realizando una buena planificación de los recursos humanos en el laboratorio como incorporando dispositivos electrónicos de trazabilidad que nos ayuden en esta tarea.
  • Realizando un mantenimiento tanto correctivo como preventivo de los equipos que utilizamos a diario. Algunos de ellos son críticos porque permiten la supervivencia de los embriones en sus primeros días de desarrollo. Por este motivo muchos de ellos están monitorizados mediante sistemas de alarma que avisarán al personal de forma inmediata en caso de fallo.

¿Se somete a controles de calidad el personal del laboratorio?

La selección del mejor embrión para transferir a los pacientes no deja de ser algo imprecisa y que tradicionalmente se ha basado en evaluar la morfología del embrión. Los embriólogos utilizamos criterios de clasificación embrionaria propuestos por las sociedades científicas basados en la morfología y en el seguimiento del desarrollo de los embriones. Aunque desde hace años se están trabajando en herramientas de mejora y ayuda en esta selección, una parte del control de calidad consiste en estandarizar en la medida de lo posible la evaluación de los embriones entre el personal del laboratorio. Por este motivo los embriólogos nos sometemos a controles de calidad internos a través de nuestros datos y resultados, y también controles de calidad externos que promueven las sociedades científicas para ayudar a reducir la subjetividad de esta selección.

Como se puede apreciar el día a día de un embriólogo va mucho más allá de crear embriones y vigilar su desarrollo para seleccionar el mejor. Somos especialistas en embriología, pero además hemos de conseguir que el laboratorio funcione a pleno rendimiento y para ello tenemos que integrar sistemas de gestión y control de la calidad que, entre otras cosas, permiten que podamos ofrecer unas buenas tasas de éxito a nuestros pacientes y garantizar la seguridad de sus gametos y embriones.

Somos conscientes que todas estas tareas pasan desapercibidas a los ojos de nuestros pacientes, pero son de suma importancia y se realizan cada día de forma meticulosa y dando lo mejor de nosotros con el único objetivo de ayudarles a conseguir su sueño de ser padres».

Esperamos que este tema tan importante y menos conocido fuera del área profesional, os haya resultado interesante. Una vez más todo mi agradecimiento a mi admirada colega, Carla Olmedo por compartir sus conocimientos en esta área con nosotros.

Si tenéis alguna duda o curiosidad, dejadla en comentarios.

Os leo atentamente

Victoria

¿Es posible corregir la fragmentación del ADN espermático?

El tema de la fragmentación espermática ya lo tratamos en otra entrada de blog, pero como algunos de vosotros me lo habéis solicitado, aquí veremos otros aspectos.

Es reconocido, que alrededor de un 10 – 15% de los hombres que no consiguen ser fértiles, a pesar que, en su análisis de semen convencional, los parámetros de concentración, movilidad y morfología espermática sean normales. Esto es debido a que presentan alteraciones en el material genético de sus gametos.

Una de esas alteraciones en el material genético de los espermatozoides es la fragmentación de su ADN (Sperm DNA Fragmentation, SDF), que hace referencia a las roturas en la cadena del material genético: roturas que se limitan a una sola cadena del ADN (rotura simple) o roturas que afectan a las dos cadenas del ADN (rotura doble).

El origen de dichas roturas puede ser debido a factor intrínsecos, alteraciones en la formación de los espermatozoides (a nivel testicular y postesticular) o extrínsecos (radiaciones, quimioterapia, calor, exposición a tóxicos, drogas).

Evidentemente, un mayor daño en el ADN de los espermatozoides va a tener un impacto negativo importante, que será mayor si la alteración del material genético no ha sido diagnosticada, dando lugar a resultados reproductivos deficientes, incluyendo la reducción de la calidad del semen, la reducción de la fertilización, baja calidad embrionaria, bajas tasas de gestación, la pérdida recurrente del embarazo y los resultados deficientes del TAR. Así como anomalías en los recién nacidos.

Se han desarrollado ocho métodos para evaluar la Fragmentación del ADN Espermático (SDF, siendo los métodos más utilizados SCSA, Sperm Chromatin Structure Assay), el desoxinucleótido terminal Trifosfato de desoxiuridina mediado por transferasa etiquetado de extremo de nick (TUNEL), el COMET y la prueba de dispersión de cromatina espermática (SCD), que permiten calcular el Índice de ADN Fragmentado (IDF)

Si bien, cada una de las pruebas evalúa el daño del ADN espermático, cada análisis mide un aspecto ligeramente diferente del daño del ADN, por lo tanto, no son equivalentes y es fundamental entender cómo cada prueba proporciona los resultados. Evidentemente, cada test presenta una serie de ventajas y desventajas. Además, cada laboratorio, aplicando un ensayo determinado, obtendrá sus puntos de corte de SDF y serán diferentes de otro laboratorio.

Lo cierto es que, las sociedades científicas, como la Asociación Europea de Urología,  la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM) o la Asociación Estadounidense de Urología, no recomiendan los test SDF en el estudio rutinario de infertilidad. Si bien, el test SDF puede ser clínicamente informativo para los resultados de reproducción asistida, en poblaciones determinadas de pacientes.

Las indicaciones para realizar los test de análisis espermático en la práctica clínica son resumidamente:

  • Fallo en FIV y/o ICSI.
  • Infertilidad inexplicada/ pérdida de gestación recurrente/fallo de inseminación artificial (IA).
  • Varicocele. El varicocele es la causa corregible más común de infertilidad masculina, con una prevalencia aproximada del 40% de los hombres con infertilidad primaria y hasta el 80% de los hombres con infertilidad secundaria.
  • Estilo de vida actual y hábitos no saludables
  • También es necesario tener cuidado en el manejo de las muestras en el laboratorio de FIV, pues se puede provocar un aumento de los niveles de SDF.

¿Cómo afectan los altos niveles de SDF a la fertilidad?

Si bien llegar a conclusiones sólidas en complejo dada la controversia en la bibliografía, se puede indicar que una alta tasa de SDF afecta:

  • En la concepción natural con una tasa de gestación muy baja.
  • Cuando se recurre a las técnicas de reproducción asistida (TRAs), se ha observado una menor tasa de embarazo en IA / FIV y mayores tasas de aborto en FIV/ICSI

¿Qué se debe hacer en casos de fragmentación severa del ADN espermático?

Para intentar disminuir los altos niveles de SDF se recomiendan algunos tratamientos como eyaculación recurrente, terapia antioxidante, modificaciones en el estilo de vida (lo vemos en detalle en el siguiente punto), varicocelectomía y técnicas avanzadas en la selección espermática.

Un caso en particular, dentro de la selección espermática, como se ha demostrado que a medida que los espermatozoides avanzan a través del tracto genital masculino, aumentan las posibilidades de daño en el ADN. En aquellos pacientes que tienen SDF elevado y persistentemente alto, puede ser beneficioso el uso de espermatozoides recuperados quirúrgicamente. Además, es recomendable, dado que existe una relación clara e inversa entre SDF y la motilidad de los espermatozoides, el uso de una cámara microfluídica para la selección de los mejores espermatozoides de los recuperados quirúrgicamente.

Posible corrección del SDF: Evitar la exposición a sustancias tóxicas/cambios en el estilo de vida

Como ya hemos hablado en otras entradas del blog, toda persona que quiera estar saludable y, en concreto, tener un hijo, ha de prestar una atención especial a su estilo de vida y replantease, si es el caso, el adquirir hábitos saludables con tiempo suficiente para que se lleven los cambios positivos en su organismo.

En el caso concreto que nos ocupa la SDF se ve afectada por el estilo de vida actual y los malos hábitos como es el tabaco; la obesidad; la exposición a tóxicos ocupacionales o ambientales; exposición a productos químicos ambientales, contaminantes organocloros y Bisphenol. 

Especialmente, aquellos hombres con análisis de semen limite/anormal expuestos a factores de riesgo en su estilo de vida, pueden modificar su nivel de SDF mediante asesoramiento nutricional, dietas específicas ricas en pescado, polo, frutas, vegetales y granos enteros; realizando ejercicio moderado; recibiendo apoyo psicológico; desarrollando programas educativos, meditación y yoga, que en estudios recientes indican que favorecen la fertilidad y la integridad genómica.

Evitar la exposición a sustancias tóxicas/cambios en el estilo de vida

Comentarios finales

A pesar del desarrollo de diversas técnicas para la detección y manejo de la SDF, los estudios futuros deberán centrarse, en opinión de los expertos, en optimizar las pruebas de SDF, los grupos de pacientes objetivo (indicaciones mencionadas, pacientes con cáncer que desean preservar su fertilidad o pacientes de edad avanzada), el impacto en la fertilidad y los resultados de las TRAs, así como las terapias que podrían reducir los niveles de SDF en hombres infértiles.  Es necesario estandarizar los test y encontrar cutt-off SDF universales. No obstante, hay pruebas razonables que indican que la prueba de SDF es una herramienta de diagnóstico y pronóstico útil en la evaluación de la fertilidad masculina en pacientes seleccionados.

Por último, una cuestión importante a tener en cuenta a pesar de lo mencionado anteriormente, es que, aunque se realice la selección de espermatozoides con mayor movilidad e integridad genómica, siempre habrá un factor limitante que no debemos obviar y es el de la edad materna avanzada, aneuploidía ovocitaria inherente, que afectará negativamente los resultados.

Victoria

Congelación lenta, una mirada atrás

Recientemente ha sido noticia el nacimiento de unos gemelos que llevaban congelados 29 años y 10 meses, prácticamente 30 años. Estos niños han nacido de un Programa de Donación de Embriones y, por el expreso deseo de los padres receptores, fueron embriones que llevaban mucho tiempo en espera para ser donados. Realmente es sorprendente que cuando los embriones se congelaron, el 22 de abril de 1992, sus padres receptores tenían sólo 5 y 3 años.

Los embriones seleccionados procedían de un matrimonio anónimo que recurrió a la fertilización in vitro. El varón tenía poco más de 50 años y utilizaron óvulos de donante de 34 años de edad. Este dato, que los óvulos procedían de una mujer joven, puede haber sido un “plus” para la supervivencia de los embriones. No es la edad del embrión la que ha de preocupar, sino la edad de la mujer cuando se obtuvieron los óvulos y se formaron los embriones.

Es evidente que el protocolo de congelación/ descongelación ha sido todo un éxito, ya que, de los 5 embriones descongelados, sobrevivieron 3 y 2 no fueron viables. Una tasa de supervivencia del 60% propia de los embriones congelados en congelación lenta. Durante décadas se empleó la congelación lenta con una tasa de supervivencia de un 60-70% y los embriones con más del 50% de células vivas tenían posibilidades de implantación.

No os voy a negar que en mi mente se han agolpado muchos recuerdos, como cuando fui a Alemania, a finales de los 80 a aprender la congelación embrionaria o el congreso de la SEF en 1998 en Madrid, donde presentábamos nuestras propuestas para optimizar el programa de descongelación de embriones y además el efecto de la eclosión asistida. En 2005 en el Congreso ASEBIR en Zaragoza, di una ponencia sobre la congelación embrionaria*. O la colaboración que realizamos en Cuadernos de Medicina Reproductiva en 2008**, cuando la congelación lenta ya era algo del pasado.

Una mirada atrás, la congelación lenta.

La congelación de gametos y embriones data más de 200 años, hay referencias en 1776 de la congelación y descongelación de espermatozoides en la nieve. Desde entonces se fueron desarrollando diferentes métodos intentando solucionar que, durante la congelación, los gametos y embriones soportasen el menor estrés mecánico, químico y térmico.

Uno de los pilares del éxito de la técnica de congelación es la selección de embriones a congelar. Las tasas de supervivencia están directamente relacionadas con la calidad embrionaria.

El mayor objetivo de la técnica de congelación era el de ocasionar el menor daño posible, evitando:

  • Altas concentraciones de soluto (Colapso celular irreversible)
  • Velocidad de deshidratación (pérdida del volumen celular excesiva)
  • La formación intracelular de cristales de hielo

Al introducir los embriones en una solución crioprotectora, una solución fisiológica con uno o dos crioprotectores permeables, acompañados de un crioprotector no permeable y una proteína que ayuda a mantener las características, la estabilidad de membrana y reduce la toxicidad, ha de producirse un equilibrio. Este equilibrio se produce cuando el agua intercelular abandona rápidamente la célula (deshidratación controlada) como resultado de la alta concentración de crioprotectores en el medio externo. Esto ocasiona que la célula se encoja hasta un límite, alcanzando un equilibrio osmótico que se obtiene al ir entrando lentamente el crioprotector permeable en la célula.

Normalmente la congelación, en un biocongelador programable, comienza con una rampa de 1º-2ºC/min desde la temperatura ambiente al punto de enfriamiento (-10ºC). Para evitar que tras el superenfriamiento se produzca formación de hielo espontáneo de manera descontrolada, que dañarían al embrión, se induce la formación de hielo mediante seeding (en su traducción al castellano significa “sembrar”, se podría entender como “siembra de cristales de hielo”). La acción de seeding consiste en crear un núcleo deshielo mediante el uso de fórceps, pinzas o torundas enfriados previamente en nitrógeno líquido a -196ºC, en un lugar opuesto de donde se encuentran los embriones. Normalmente el periodo de enfriamiento lento acaba a –30ºC y –80ºC, tras lo cual, se transfieren al tanque de almacenamiento de nitrógeno líquido a -196ºC.

Curva de congelación de embriones y blastocistos en biocongelador programable Nicoolbag MS21. Se realiza seeding manual a -7ºC y tras estabilización se continua con el descenso de temperatura

La descongelación consistía en volver a los embriones a temperatura ambiente, mediante pasos por diluciones que permitían la liberación del crioprotector, rehidratarse las células y por último volver s su estado fisiológico. La tasa de supervivencia era alrededor de un 78%, en embriones tempranos de 4-8 células de alta calidad (células con núcleo visible y <20% de fragmentación). Sin embargo, los blastocistos tenían una supervivencia de un 65% y baja implantación (8%)

Era un proceso largo, casi de 3 horas, que requería de aparataje costoso, un congelador programable y las criopajuelas o crioviales donde iban los embriones. Los embriones una vez comenzaba el proceso no podían ser observados.

Con el desarrollo de la vitrificación, todo cambió, ya que con esta técnica al introducir el óvulo o embrión en un medio altamente concentrado (hiperosmótico) se deshidrata tan rápido que no da tiempo a la formación de cristales en el interior del ovocito o embrión.  Al ser estos crioprotectores tóxicos, dada su alta concentración, han de estar en contacto con los óvulos y embriones el menor tiempo posible antes de su congelación, es un proceso muy rápido. Se colocan sobre el soporte en el menor volumen posible de crioprotector y se introducen rápidamente en nitrógeno líquido (-196ºC) en unos segundos, los embriones están congelados. No requiere aparataje, utiliza volúmenes muy pequeños de los medios de congelación, se realiza todo el proceso en menos de 10 min. Es un método altamente reproducible.

Debido a su simplicidad, costo-eficiencia y alta tasa de supervivencia, casi del 99%, y con una tasa de implantación semejante a la transferencia en fresco, su implantación en casi todos los centros de reproducción asistida del mundo fue muy rápida. Así que se abandonó casi por completo en todos los laboratorios FIV la congelación lenta.

Hoy hay que celebrar que el programa de congelación fue efectivo y los niños han nacido. En principio no hay porque sospechar de ninguna patología, ya que se sabe que el daño celular se produce durante los procesos de congelación y descongelación, no durante la fase de almacenamiento. Se ha estimado que para que sufra daño el ADN de una célula almacenada en nitrógeno líquido a presión atmosférica, deben de transcurrir entre 5.000 y 11.000 años. No obstante, se están realizando estudios y seguimientos de los niños nacidos de óvulos y embriones criopreservados.

Victoria

*Estado actual de la criopreservación de embriones. MV Hurtado de Mendoza. Ponencia III Congreso ASEBIR Zaragoza, Rev. ASEBIR 2005 vol 2

**Hurtado de Mendoza y Acosta MV, Díaz Giráldez R Gallego López A, González-Utor AL. “Congelación de embriones. Método lento”. En: García Velasco, J.A. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Ed Adalia 14 (3): 23-35. 2008. ISSN: 1135-0970