El descubrir ondas de crecimiento folicular, múltiples cohortes de folículos de 2-5 mm que se reclutan continuamente a lo largo del ciclo menstrual, ha permitido obtener ovocitos viables mediante protocolos de estimulación no convencional, en un mismo ciclo, no solo en fase folicular, sino también en la fase lútea. Este tipo de estimulación se conoció como protocolo Shanghai (Kurt et al., 2014) y hoy en día como doble estimulación o estimulación dual o DuoStim (Vaiarelli et al 2018)
Indicaciones
Este tipo de estimulación, está dirigido para un perfil de pacientes muy concreto:
- Cuanto el tiempo es un factor limitante, como es el caso de pacientes de edad avanzada.
- En los casos de baja reserva ovárica, o antecedente de respuesta con tres o menos folículos. Criterios de Bolonia o estratificación POSEIDON
- Preservación de la Fertilidad de pacientes oncológicas.
- Pacientes de mal pronóstico, que no acepten ovodonación, el poder acumular sus propios óvulos es una posible estrategia.
Proceso
En un ciclo ovulatorio natural, tal como se conocía en principio, las señales hormonales del cerebro permiten el desarrollo de una serie de folículos (onda), de los cuales solo un folículo, que contiene un óvulo, es seleccionado para la ovulación, mientras que el resto de folículos (cohorte) nunca alcanzan la madurez y entran en un proceso que ocasiona la muerte del ovocito que llevan dentro (atresia folicular)
Durante un ciclo de FIV, la estimulación hormonal externa sobre los ovarios permite rescatar algunos folículos, por lo tanto, se dispondrá de más óvulos maduros y la posibilidad de disponer de más embriones. Es lo que se conoce como ciclo de estimulación ovárica convencional.
Sin embargo, Baerwald, et al., (2003) demostraron que no había una única onda de folículos dispuestos a desarrollarse, sino que existían de 2-5 ondas de folículos a lo largo del ciclo menstrual.
Basándose en estos descubrimientos, DS permite una doble estimulación ovárica en un mismo ciclo, durante la fase folicular y durante la fase lútea. Entre la extracción de los óvulos conseguidos tras la estimulación folicular se dejan entre 1-5 días de descanso, depende de los diferentes autores, antes de comenzar la estimulación en fase lútea y proceder posteriormente a la punción ovárica.
En líneas generales, se emplean las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG), se utilizan antagonistas de GnRH (que se dejan de administrar en los 4 días de descanso) y el desencadenante final con agonista de GnRH. No hay una estandarización del protocolo. Ver Imagen I
La respuesta ovárica a ambas estimulaciones permite obtener un número similar de ovocitos en cada punción folicular. Siendo el número de óvulos recuperados, óvulos maduros y embriones, superior al obtenido en estas mismas pacientes en un ciclo de estimulación convencional. Es de destacar que, durante la estimulación en fase lútea, la presencia del cuerpo lúteo y los niveles elevados de progesterona, no afectan al desarrollo folicular, número de ovocitos recuperados o tasas de fecundación.
Una clara ventaja que ofrece esta doble estimulación ovárica es la de poder iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual sin comprometer la calidad ovocitaria, ni los resultados gestacionales posteriores.
Dado que se ha alterado el ciclo y como consecuencia hay una asincronía entre la receptividad endometrial y el desarrollo embrionario, es necesario vitrificar los óvulos/embriones, según el caso, y posponer la transferencia a otro ciclo (transferencia diferida). Es importante recordar que la vitrificación, y posterior transferencia de embriones criopreservados tienen el mismo potencial de implantación que las transferencias de embriones frescos.
¿Cuál es el beneficio de emplear DuoStim?
Mediante este proceso la ventaja más sobresaliente es que reduce el tiempo para llegar a conseguir un número de óvulos aceptable, que de otra forma no se conseguiría sin tener que realizar varios ciclos para obtenerlos.
Es una alternativa para ofrecer desde el primer momento a paciente con mal pronóstico o edad avanzada.
Una valoración nada despreciable: la económica.
El realizar DS implica un incremento en el costo del proceso ya que tenemos que saber qué pasos conlleva:
1.- Doble estimulación ovárica. Mayor número de unidades de fármacos.
2.- Dos punciones foliculares para obtener los ovocitos.
3.- Aumento de la carga de trabajo para el equipo biomédico.
4.- Mayor probabilidad de cancelar la punción folicular en fase lútea.
4.- Vitrificación/Desvitrificación.
5.- Transferencia embrionaria.
Es por todo ello necesario resaltar el papel que los ginecólogos tienen a la hora de seleccionar los casos que se podrán beneficiar del protocolo DS.
Algunos puntos pendientes
1.- La maduración de los ovocitos para programar la punción, no acaba de estar claro.
2.- Es necesario dejar los ovocitos de menor tamaño sin extraer en el momento de realizar la primera punción, según algunos autores.
3.- El tiempo necesario de esperar entre la 1ª punción y la 2ª estimulación, varía según diversos autores. No hay acuerdo sobre cuál es el mejor día para comenzar la segunda estimulación. Entre 1-5 días parece que no se aprecia una diferencia significativa entre los días de estimulación y el número de óvulos obtenido.
4.- ¿Cuál es el fármaco ideal para desencadenar la ovulación? No existe un acuerdo unánime, hay autores que usan HCG tanto en la primera como en la segunda estimulación; sin embargo, la mayoría utiliza agonistas de la GnRH. Otras opciones como usar una dosis más alta de gonadotrofina en la segunda estimulación o un fármaco de actividad LH están en investigación.
Comentarios finales:
- DS es una opción viable cuando es insuficiente la respuesta ovárica a las gonadotropinas en un ciclo de estimulación ovárica convencional (EOC).
- En un corto periodo de tiempo (<30 días) se obtienen más ovocitos y por tanto embriones, de mayor calidad que en EOC
- Otra ventaja, nada despreciable, es que se puede iniciar la DS en cualquier momento del ciclo menstrual.
- No obstante, son necesarios más estudios sobre los diferentes tipos de pacientes a los que beneficiaría. Estandarizar los protocolos de estimulación y valorar el coste/beneficio de este protocolo no convencional.
- Por último, según la guía de la ESHRE sobre estimulación ovárica recomienda que DS en pacientes baja respondedores, solo debería emplearse en el contexto de la investigación clínica. Y considerar DS únicamente en ciclos de preservación de la fertilidad urgente.
Ante cualquier duda no dejes de consultar con tu especialista sobre, si es tu caso, este tipo de estimulación es conveniente para tí; los resultados obtenidos en casos similares al tuyo y los factores a favor o de riesgo que tendréis que valorar.
Si quieres hacerme algún comentario o que aclarar algún detalle, no dudes en escribirme.
Victoria
Hola Victoria, tengo 42 años, me he hecho dos estimulaciones: Primera con 16 ovocitos recuperados, 10 maduros, llegaron a blasto 4 y tras DGP se descartaron por anomalías cromosómicas. La segunda, recuperamos 20 ovocitos, 16 maduros, 6 blasto y 1 normal tras DGP. Pero al descongelarlo murió, no pude transferir. Ahora mi médico me ofrece la posibilidad de hacer una DuoStim y no sé si en mi caso es la elección correcta o sería mejor hacer dos estimulaciones por separado. Tengo claro que necesito recuperar muchos para sacar 1 bueno, pero ese protocolo es adecuado para mi si saco tantos? Puedo hacérmelo y sacar 30 en un mes?
Hola Lydia,
Gracias por confiar en mí para resolver tus inquietudes.
En respuesta a tu pregunta, permíteme explicarte que el uso de la estimulación StimDuo está indicado, entre otros, en pacientes donde el tiempo es un factor limitante. Supongo que has leído la entrada donde lo explico todo acerca de este tipo de estimulación. En tu caso, con 42 años, se considera una edad avanzada y con un pronóstico desfavorable. Las tasas de gestación a término son muy bajas en esta población general. Sin embargo, es importante recordar que cada paciente tiene sus particularidades individuales. Con esta estimulación, se busca reclutar el mayor número de ovocitos para lograr algún blastocisto euploide, pero no te puedo decir cuántos ovocitos se rescatarán, esto no son matemáticas y depende de muchos factores. La propuesta de este tipo de estimulación busca acortar el tiempo de realizar dos ciclos de estimulación independiente, realizándolas en el mismo ciclo aprovechando las oleadas de folículos que se pueden rescatar del ovario mediante la estimulación.
Espero que esta información te sea útil. Si tienes más preguntas, no dudes en consultarme. 😊
Hola Victoria,
En primer lugar gracias por compartir tu experiencia con nosotras!
Tengo un hijo tras dos Fiv con 37 y 38 años. (14 ovocitos + 11 ovocitos de los cuales tras dpg salieron 3 sanos) Y de los 3 termino en 1 maravilloso hijo 🫶.
Me he animado a probar un segundo (41 años) y ha sido como una jarra de agua fría. El número de ovocitos se ha desplomado
En la primera punción me sacaron 7 (6 maduros) que he congelado con bemfola y orgalutan. Y en esta segunda estimulación con bemfola y pergoveris 150. En la última cita me recuentan 2 maduros de tamaño 18 o más y 6 pequeños de unos 6-8. Me proponen DuoStim pero me genera muchas dudas ya que:
1. Con protocolo bemfola y orgalutan me ha ido mejor (última punción oct 24) 7 extraídos de los cuáles 6 maduros y de tamaños más homogéneos
2. Me inquieta pensar en toda la medicación seguida que supone la DuoStim. Sin garantía de nada.
3. De media tardo 10 días en tener maduros los óvulos y en este recuento los 2 grandes han tardado 5 días y me da cosa que sean grandes pero que no hayan podido desarrollarse correctamente
6. Si dos han madurado, porque los otros no lo han hecho? Y que posibilidad hay de que suceda lo mismo. Que unos prosperen y otros no?
Mi idea es o cancelar o si hay alguna garantía de que los dos grandes puedan estar maduros en tan poco tiempo es ir a por ellos y acumular y repetir tras descansar un perido al menos con el protocolo que mejor resultado me ha dado q bengola y orglutran.
El tiempo va en contra y mi edad es un factor en contra pero en estos sitios te metes en su rueda que ya uno se pierde. Pienso que con el cambio de medicación la estimulación ha ido regulera y en vez de echar el freno salgo de la clínica con dos punciones y medicación x2.
Muchas gracias por escuchar y echarnos un capote en un momento en el que al menos yo me siento muy perdida. Gracias 🥰
Estimada Lucía,
Gracias por tus palabras y la confianza depositada en mí. Entiendo tu confusión.
Es complicado responder a tus preguntas sin conocer la historia, por lo tanto, es tu especialista el que debería darte las explicaciones oportunas.
El tema de la edad ciertamente es un factor limitante, acusado dependiendo de cada paciente.
Ahora, a modo consulta técnica, no interfiriendo en la clínica, te diré que en principio el tratamiento de la combinación de Bemfola (Folitropina alfa, estimula los ovarios para producir múltiples folículos)
y Orgalutran (Cetrorelix, un antagonista de la GnRH, que previene la ovulación prematura al inhibir la liberación de la hormona luteinizante (LH) es una práctica común en los tratamientos de la estimulación ovárica controlada para la fertilización in vitro (FIV). El uso combinado de ambos, garantiza que múltiples folículos se desarrollen correctamente y evitar la ovulación prematura, de manera que se puede elegir el mejor momento para extraer los óvulos. En tu caso fue bien.
En cuanto a la combinación Bemfola y Pergoveris 150, generalmente no están indicados para su uso en mujeres de edad avanzada (>38 años) ya que, en principio no se ha establecido la seguridad y eficacia de estos medicamentos en este tipo de pacientes. Estos tratamientos se utilizan generalmente en mujeres más jóvenes. Desconozco por qué cambiar la estimulación. Supongo que se buscaba un mayor rendimiento.
Es normal que te planteen en DuoStim ya que es un protocolo para reducir el tiempo en la búsqueda del embarazo. Este protocolo está recomendado en general para pacientes con una mala respuesta ovárica o aquellas que necesitan acumular un mayor número de ovocitos rápidamente. Otro beneficio es que puede reducir el costo-beneficio al necesitar menos ciclos para obtener un embarazo.
Garantías no te las puede dar nadie, siempre tratamos sobre cálculo de probabilidad, así que, si alguien te asegura el éxito elevado, desconfía.
El cómo vas a reaccionar al ciclo va a depender de múltiples factores, no tiene por qué repetirse el mismo patrón.
Es necesario que valores junto a tu especialista los pros y contras de tu caso en concreto ¿Qué resultados tiene la clínica en tu caso concreto? Tienes que disponer de la información adecuada que os faciliten para elegir en consenso el mejor camino.
Te deseo lo mejor, atentamente
Victoria