Antes de terminar este mes dedicado al Orgullo de ser diferente, no quiero dejar de tratar dentro de la paternidad en la pareja homosexual, tema que ya publicamos en el blog, sobre otra alternativa cuando otras vías para tener un hijo o no se contemplan o no son posibles: la adopción nacional.
La adopción nacional, en el caso de España, respecto a las parejas homosexuales, tienen los mismos derechos civiles que las parejas heterosexuales desde que se modificó la Ley en 2005 en materia de matrimonio, permite que dichas parejas puedan contraer matrimonio. Por tanto, dentro de los derechos civiles existe el derecho a poder adoptar y por tanto las condicionesque se exigen son las mismas que para las parejas heterosexuales.
Hasta ahora la adopción nacional era compleja, un proceso muy largo, y no había niños recién nacidos para adoptar. Sin embargo, esta no es la visión de una pareja masculina, Oscar y Vicente, que han adoptado dos niños en España, donde parece que las cosas van cambiando. Ellos trabajan activamente en desmentir bulos sobre la adopción e incluso ayudan a otras parejas a orientarse en el entramado legal. Os dejo el video editado por “Publicación de Eh!” que me ha parecido muy oportuno en estas fechas, ilustrativo y que espero os resulte útil.
No es nada fácil el camino, aunque posiblemente con el tiempo el cambio en las leyes y la actitud de nuestra sociedad, permitan que las adopciones se agilicen. Hay muchos niños deseando tener el calor de una familia y muchas familias, con las puertas abiertas, deseando dar su amor.
Hasta ahora, se ha insistido sobre la importancia de la edad de la mujer en relación a su fertilidad, llegando a considerarse el factor limitante más sobresaliente. De manera que se subraya la importancia de intentar el embarazo antes de los 35 años, ya que a partir de esa edad comienza un declive que se agudiza a partir de los 38 años.
Sin embargo, poco o casi nada se ha hablado sobre el efecto de la edad en el hombre, ya que al contrario de las mujeres, que tienen una limitación con la menopausia, pueden reproducirse durante toda su vida. Sin embargo, investigaciones realizadas en los últimos años, aunque en ocasiones son contradictorias y deben seguir realizándose para obtener conclusiones más sólidas, tienden a señalar un deterioro en la calidad seminal a partir de los 40-45 años, empleando el término “edad paterna avanzada” a partir de los 40 años.
¿Qué efecto tiene la edad sobre la fertilidad masculina?
Las últimas publicaciones científicas apuntan que la edad del hombre influye, no solo, sobre su fertilidad, calidad seminal, sino también sobre la integridad del ADN espermático y la salud de su descendencia.
En cuanto a la calidad seminal, los parámetros referidos al volumen, número de espermatozoides por eyaculado (concentración) y la movilidad de los espermatozoides, se ven afectados. Además, se reduce el potencial de fertilidad masculina debido a que se dilata en el tiempo el conseguir un embarazo por causas como el desarrollo embrionario tardío; un mayor número de fracasos de implantación y un incremento en el número de abortos.
La alteración de los parámetros seminales referidos a la concentración y movilidad espermática, están relacionados de forma directa con el daño (fragmentación) en el material genético (ADN) del espermatozoide, denominada fragmentación del ADN espermático.
La fragmentación del ADN espermático está influida por muchos factores, entre los que destacan la edad, la obesidad y el fumar, así como el estrés oxidativo, el cual tratamos en otra entrada del blog.
A un mayor daño en el ADN espermático, el impacto negativo va a ser más importante, afectando a los siguientes aspectos:
1.- El potencial de fertilidad de los espermatozoides, in vivo e in vitro, se traduce en menor tasa de fecundación
2.- El daño del ADN espermático es indicativo de la subfertilidad masculina independientemente de que los parámetros del análisis seminal sean normales.
3.- La alta fragmentación del ADN espermático puede comprometer la calidad del embrión, ocasionar una menor tasa de implantación y dar lugar a una alta tasa de abortos. Así como anomalías cromosómicas, alteraciones neurológicas y cáncer infantil en la descendencia.
Los trabajos publicados hasta la fecha señalan que el impacto de la edad paterna sobre los eventos reproductivos es pequeña pero significante. En la Fig. 1 se representa el efecto de los factores negativos, internos y externos, así como los diversos aspectos que con el aumento de la edad se ven afectados en el varón.
Fig 1.- Conforme aumenta la edad los eventos reproductivos se ven afectados, comprometiendo la fertiidad masculina, la calidad seminal y la salud en su descendencia.
¿Algunas directrices en casos de edad paterna avanzada?
La revisión bibliográfica realizada por Brant et al., 2018 pone de manifiesto que el impacto negativo de la edad paterna sobre la fertilidad es bajo aunque significativo, por lo cual sería aconsejable, en parejas con edad paterna avanzada (≥ 40 años):
1.- En la visita perconcepcional, la pareja debería recibir información sobre los posibles riesgos, que a pesar de no ser alarmantes, que pueden aparecer.
2.- Una valoración de la fragmentación de ADN espermático puede ser indicativo de posibles alteraciones posteriores.
3.- En la consulta genética tratar los posibles riesgos genéticos como las mutaciones dominantes de novo que parecen tener una incidencia menor al 0,5%; las aneuploidias autosómicas, especialmente la trisomía 21; enfermedades ligadas al cromosoma X y la salud de los niños nacidos en estos casos.
4.- La realización de técnicas de técnicas de reproducción asistida facilitan la obtención de una gestación independientemente de la edad paterna, pero en los casos de edad paterna avanzada se podría considerar el realizar un test genético preimplantacional (PGT)
En conclusión, no sólo la edad materna ha de ser objeto de factor limitante de la fertilidad, gestación y nacimiento de niño sano, sino que se debería incluir la edad paterna avanzada como un factor más a considerar en las parejas con deseo reproductivo. Si bien, la edad paterna avanzada no tiene el mismo impacto que la edad materna, y no todos los estudios realizados hasta la fecha coinciden por lo cual es necesario seguir investigando.
Es aconsejable si tienes más de 40 años y te estás planteando tener un hijo o estás preocupado por tu salud reproductiva porque ahora no es el momento, no dudes en consulta con tu especialista.
Junio, como hemos venido anunciando, es el Mes Mundial de la Esterilidad. La esterilidad es una enfermedad que afecta entre el 15 al 20 por ciento de las parejas en edad reproductiva. Por lo tanto, las parejas que tienen problemas para concebir un hijo de manera natural, recurren a las técnicas de reproducción asistida, que con frecuencia las sienten como un camino largo, cargado de dudas y ansiedad, si bien, cada día hay avances que permiten llegar a un final feliz, a un mayor número de parejas.
Los datos que se manejan actualmente en torno a la esterilidad y la infertilidad pueden resultar alarmantes, se calcula que más de 70 millones de parejas en todo el mundo tienen problemas para concebir un hijo. Y, a pesar de todos los avances en Medicina Reproductiva, que cada vez es algo más habitual recurrir a las TRAs, es un tema cargado de prejuicios y estigmas sociales que muchas parejas intentan ocultar.
Para comenzar aclarando dudas hay dos conceptos que se usan habitualmente de manera indistinta, la esterilidad y la infertilidad, relacionados con la imposibilidad, transitoria o definitiva, de tener un hijo y sin embargo, no son sinónimas.
¿Crees que es lo mismo la esterilidad que la infertilidad?
Se considera estéril, según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASMR) o la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) a aquella pareja que no consigue un embarazo después de un año de coitos normales sin usar métodos anticonceptivos. Otras sociedades científicas, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana (ESHRE), consideran que tienen que haber transcurrido al menos 24 meses de relaciones sexuales regulares con finalidad reproductiva.
En el caso de la esterilidad se pueden hacer dos distinciones. Por un lado, la esterilidad primaria cuando nunca se ha conseguido concebir y por lo tanto, no hay una gestación a término sin tratamiento y por otro, la secundaria que tiene lugar cuando tras una gestación sin tratamiento transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.
La infertilidad es la imposibilidad de llevar a término un embarazo que se había producido. Hace unos años, se determinaba infertilidad tras tres o más pérdidas reproductivas, hoy en día, a fin de evitar un mayor sufrimiento a la pérdida de un embarazo, cuando se han producido dos pérdidas gestacionales, se inicia el estudio de la pareja y tratamiento. La infertilidad primaria se refiere a no llevar a término un embarazo sin antes haber tenido hijos, refiriéndose entonces la infertilidad secundaria al hecho de haber tenido un hijo y conseguir otra gestación pero que no llega a término.
Una vez que ya hemos aclarado la diferencia entre estos términos, resulta interesante comentar algunos datos curiosos a través de esta infografía que he preparado para vosotros
Para finalizar, comentar el objetivo de este mes dedicado a la Esterilidad es el de conseguir un mayor compromiso por parte de la comunidad médica, pero también de los gobiernos y de la sociedad, para que este tipo de problemas adquieran un mayor reconocimiento y compromiso social e internacional.
Se estima que en el mundo alrededor de 70 millones de parejas quieren tener hijos, pero no lo consiguen. La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varían entre el 15% y el 20% respecto a la población general y los datos obtenidos muestran una distribución de las causas que son de origen masculino: 30%; femenino: 30%, ambos miembros de la pareja: 30%, y un 10% de causa desconocida.
En un gran número de casos podrían ver solucionado su deseo reproductivo si accedieran, o tuviesen acceso, a los tratamientos de fertilidad en centros públicos y privados. Sin embargo, se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?
A fin de visibilizar la necesidad de cuidar la fertilidad, el 4 de Junio se celebra el Día Mundial de la Fertilidad, que se engloba en el mes de junio, al cual se le llama mes de la Esterilidad, con la intención de informar y concienciar a la sociedad sobre este tema. Con ello, además, se pretende dar una cierta “normalidad” a la esterilidad/ infertilidad definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como «una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular». Y por último, dar mayor visibilidad de esta realidad a la sociedad para que las personas que la padecen no se sientan estigmatizadas.
4 de Junio se celebra el Día Mundial de la Fertilidad. Es fundamental la información, la concienciación y el apoyo gubernamental y científico, para que las personas tengan la opotunidad de llevar a cabo su proyecto reproductivo.
Considero que esta campaña no se debería restringir sólo a la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos. Ambos han de estar perfectamente informados sobre la importancia de la prevención y que la esterilidad/ infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social.
En conclusión, la sociedad ha de tener presente la importancia de que sus miembros cuiden la fertilidad y para ello es necesario informar a la población y seguir unas pautas saludables, como las recomendadas por diversas sociedades científicas del área:
Tener presente que la edad es un factor limitante, 35 años en mujeres y 45años en varones.
No posponer demasiado el tener un hijo. Quizás sea necesario reevaluar la escala de valores personales.
Realizar controles ginecológicos anuales desde el inicio de las relaciones sexuales.
Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años.
Conocer el período de fertilidad femenina.
Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío.
Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada.
Controlar el peso.
No fumar, consumir drogas o alcohol en exceso.
Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido gonadal y/o gametos (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radio terapia.
Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual
En este recién iniciado Mes de la Esterilidad o del Cuidado de la Fertilidad, tiene como objetivo el resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.
En los inicios de las Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs), el objetivo era conseguir una gestación, y para ello, se estimulaban los ovarios a fin de obtener varios folículos en desarrollo en el caso de la inseminación artificial (IA) o muchos más folículos, a fin de poder disponer de varios embriones en los ciclos de FIV. Posteriormente, se limitó la transferencia de embriones a un máximo de 3 debido al alto número de gestaciones múltiples que se producían. Con el tiempo, un mayor conocimiento, el avance las técnicas de evaluación y selección embrionaria, perfeccionamiento de métodos eficaces y seguros para la criopreservación, los medios de cultivo, personal altamente especializado etc… permiten realizar, hoy en día, la transferencia de un único embrión en el 5º día de desarrollo. El objetivo: embarazo único con nacimiento de niño sano.
Dados los buenos resultados con las TRAs, cabría pensar que la tendencia fuese la de realizar estimulaciones ováricas suaves, con la recogida de un bajo número de óvulos y con un reducido número de embriones sobrantes de buena calidad para criopreservar. Sin embargo, aunque ha disminuido el porcentaje de gestaciones múltiples (≥2 sacos gestacionales) aún no se ha reducido lo suficiente. En la última década, parece que hay una mayor tendencia a reducir las gestaciones múltiples, en el Registro SEF 2018, la tasa de partos gemelares fue de un 13.6% y de partos múltiples de un 7%, en el caso de ovocitos en fresco propios. Siguen siendo tasas muy altas debido, en parte, a que no todos los centros están preparados/equipados, para la transferencia de un embrión único, por lo tanto siguen transfiendo más de un embrión en busca de la gestación.
Por otro lado, son los propios pacientes los que quieren transferirse más de un embrión, pensando que no hay mayor problema, sin reflexionar sobre las consecuencias clínicas para la madre y la gestación, el recién nacido, así como las posibles secuelas de una gestación múltiple.
Pero… ¿Son conscientes o conocen realmente los pacientes, qué implica un embarazo múltiple?
Como en todo proceso es necesario informar sobre ventajas y riesgos de transferir más de un embrión. A continuación detallamos algunos de los riesgos más sobresalientes:
Para la mujer gestante existe un alto riesgo de sufrir parto prematuro, anemia, preclamsia, hemorragia postparto, restricción del crecimiento intrauterino.
La mortalidad perinatal es rara, sin embargo se da 4 veces más en gestaciones gemelares y 6 veces más en trillizos que en gestaciones de únicos.
Los recién nacidos pueden ser prematuros, presentar bajo / muy bajo peso, morbilidad neonatal. En la Tabla 1 se puede observar como varia el peso del recién nacido en función del tipo de gestación y la edad gestacional en el momento del parto.
A largo plazo, los niños pueden sufrir consecuencias como parálisis cerebral y discapacidad en el aprendizaje. En el caso de niños sanos ha de mantenerse la atención sobre ellos porque pueden experimentar desarrollo lento del lenguaje y problemas de comportamiento.
En resumen, lejos de ser un éxito, la gestación múltiple es un una complicación grave de las TRAs con repercusiones médicas, psicológicas, familiares, sociales y económicas.
Ante estos riesgos lo mejor es la prevención, como contemplan diversas sociedades cienctíficas, mediante:
La inducción a la ovulación y los ciclos de sobre estimulación ovárica deberían emplean regímenes de bajas dosis de gonadotropinas. Estimulaciones ováricas más suaves.
En el caso de la inseminación artificial (IA) la estimulación ovárica suave, permitirá que no se desarrollen más de 2 folículos. Es caso de observarse ecográficamente 3 folículos, o más, se debería cancelar el ciclo, y recomendar encarecidamente a la pareja el no mantener relaciones sexuales o, si no quieren perder el ciclo, pasar a FIV.
En programas de FIV/ICSI el valor de un ciclo se hace sobre el resultado total de mismo. Es decir, puede que no se consiga un embarazo en el primer intento con el/los blastocisto/embriones, pero mientras se encuentren disponibles los blastocistos/ embriones criopreservados de ese ciclo, las probabilidades de embarazo siguen ahí, es lo que se denomina porcentaje estimado acumulado de gestaciones. En la siguiente tabl,a queda reflejado el porcentaje de gestación acumulado por ciclo y se observa claramente como se incrementa la posibilidad de embarazo si se tienen en cuenta las trasferencias de embriones en fresco más la de los embriones criopreservados de ese mismo ciclo.
Tabla 2.- Registro SEF; 2018 Porcentaje estimado acumulado de gestaciones en ciclos de oocitos frescos propios (transferencias de embriones en fresco y criopreservados).
Una vez se produce la gestación múltiple, se observan ecograficamente 3 o más sacos gestacionales, la única y no buena solución es:
La reducción embrionaria, no es una solución sencilla, conlleva sus riesgos e implica en muchos pacientes dolor emocional, estrés, miedo, enojo y tener sentimiento de culpabilidad. Por ello, esta decisión ha de ser bien valorada, explicada detalladamente por los especialistas y aceptada por los pacientes. Debería ser usada esta salida como última solución, lo que nos lleva al principio, prevención.
En resumen, es fundamental la prevención y para ell, es necesario valorar cada caso en particular, los resultados previsibles, teniendo en cuenta factores de éxito como la edad, respuesta ovárica y número de ciclos previos realizados. Por otro lado, los pacientes bien informados y asesorados, podrán tomar la decisión a la hora de la transferencia junto al equipo. El éxito no pasa por una gestación múltiple sino por una buena calidad de tratamiento con la finalidad de obtener un embarazo único.
Recientemente he recibido varias consultas en las que los usuarios de las técnicas de reproducción asistida, no entendían ni aceptaban el resultado de su ciclo de FIV: «¿Cómo es posible que no me haya quedado embarazada a la primera si me hablaron de un 70% de éxito?».
Desde mi humilde opinión, y amplia experiencia, cuando a los pacientes no se les habla con los datos reales del centro en el que se encuentran, se les ocasiona un daño mayor que el propio hecho de no haber conseguido el embarazo tan deseado.
Por lo tanto, a la vista de las preguntas tan frecuentes que me hacen, he considerado los siguientes puntos, que a continuación detallo, para que todos reflexionemos sobre ello:
1.- Al indicar un porcentaje elevado de éxito, propicia una confianza y unas expectativas basadas en la población general atendida, cuando a lo mejor la pareja que está solicitando la información, presenta una subfertilidad que no permite augurar más de un 10% de éxito. Luego, los porcentajes de éxito deberían presentarse en función de la edad, patología, técnica de reproducción asistida a emplear, etc. del centro donde se encuentran. Si bien, existe el Registro de la SEF, desde el 2014, donde todos los centros de reproducción asistida están obligados a subir sus datos, y están abiertos a pacientes, lo cual facilita una cierta orientación sobre el centro al que se va a acudir.
2.- Es importante subrayar que el valor de un ciclo se hace sobre el resultado total de mismo, ciclo completo. Es decir, puede que no se consiga un embarazo en el primer intento con el/los blastocisto/embriones, pero mientras se encuentren disponibles los blastocistos/ embriones criopreservados del ciclo, las probabilidades de embarazo siguen estando ahí, es lo que se denomina tasa acumulada de embarazo. Figura 1
3.- Establecer un porcentaje de éxito 60-70%, parece que relega el hecho de que existe un 40-30% de probabilidades en que no se consigue la gestación. Sin embargo, puede aportar una información muy valiosa sobre cómo proceder en un siguiente ciclo. Respecto al número de ciclos a realizar para conseguir un embarazo en mujeres menores de 40 años, se estima una media de tres ciclos completos.
4.- En el intento de conseguir resultados positivos, siempre se les debería explicar detalladamente a los pacientes cuál es el resultado de sus análisis, qué se va a hacer, qué se espera de su caso y posibles soluciones. Con frecuencia, se sienten perdidos y buscan información fuera del centro donde se encuentran, cuando éste debería ser su referente. En muchos centros no existe la relación Embriólogo-paciente y es una auténtica pena porque solamente el Embriólogo conoce el minucioso trabajo llevado a cabo en el laboratorio con sus gametos y embriones, pudiendo aportar la información adecuada.
5.- Un tema delicado pero del que quisiera dejar constancia es que se ofrecen todo tipo de técnicas y procesos, e incluso los pacientes lo demandan porque lo leyeron en Internet, aunque encarezcan los ciclos. Sin embargo, se deberían emplear únicamente aquellas técnicas y procesos que estén basados en la evidencia. Otro tipo de “técnicas o procesos” no deberían repercutir en la economía de los pacientes.
Todo ello, me lleva a pensar que a la hora de dar información a los pacientes hay que ser honestos y hablar de las expectativas para cada pareja en función de la experiencia del propio centro con ese caso particular, no hay que olvidar que cada caso requiere su trato personalizado. Por otro lado, los pacientes han de demandar la información que necesitan para entender el proceso en sí y sus posibles resultados.
Mediante el análisis de semen convencional, que ya hemos tratado en varias entradas del blog, se evalúan diversos parámetros, siendo los más importantes la concentración (número), movilidad, morfología y vitalidad de los espermatozoides (características fisiológicas). Podríamos decir, de manera figurativa, que los espermatozoides son como un “transportador”, que han de tener unas determinadas características que los definan como normales. Sin embargo, sólo con el estudio externo de los espermatozoides no se obtiene toda la información del mismo, es necesario examinar el “material transportado”, es decir, la integridad de su material genético (ADN). En el siguiente esquema se pueden ver de forma simplificada los diferentes estudios para valorar la calidad de los espermatozoides. Figura I
Fig I.- En el estudio del semen se pueden diferenciar el análisis seminal según la Organización Mundical de la Salud (OMS,2010) y se completa con el análisis genético. Dentro de las difrentes pruebas en imagen, una doble cadena de ADN normal A y en la imagen B otra rotura de una cadena de ADN (flecha)
La fragmentación o daño del ADN espermático, hace referencia a las roturas en la cadena del material genético, cuyo origen puede ser provocado por factor intrínsecos, alteraciones en la formación de los espermatozoides ( a nivel testicular y postesticular) o extrínsecos (radiaciones, quimioterapia, calor, exposición a tóxicos, drogas). La cadena de ADN, consta de dos cadenas que pueden estar afectada de dos formas:
Roturas que se limitan a una sola cadena de ADN
Roturas que afectan a las dos cadenas de ADN.
Factores internos y externos que afectan al ADN espermático.
Evidentemente, un mayor daño en el ADN de los espermatozoides va a tener un impacto negativo importante, que será mayor si la alteración del material genético no ha sido diagnosticada, afectando a los siguientes aspectos:
1.- El potencial de fertilidad de los espermatozoides, in vivo e in vitro, se traduce en menor tasa de fecundación.
2.- El daño del ADN espermático es indicativo de la subfertilidad masculina independientemente de que los parámetros del análisis seminal sean normales.
3.- La alta fragmentación del ADN espermático puede comprometer la calidad del embrión, ocasionar una menor tasa de implantación y dar lugar a una alta tasa de abortos. Así como anomalías en los recién nacidos.
Actualmente, se han desarrollado ocho métodos para evaluar la Fragmentación del ADN Espermático (SDF, en inglés Sperm DNA Fragmentation). Siendo los métodos más utilizados SCSA,Sperm Chromatin Structure Assay ), el desoxinucleótido terminal Trifosfato de desoxiuridina mediado por transferasa etiquetado de extremo de nick (TUNEL), el COMET y la prueba de dispersión de cromatina espermática (SCD), que permiten calcular el Índice de ADN Fragmentado (IDF)
Si bien, cada una de las pruebas evalúa el daño del ADN espermático, cada análisis mide un aspecto ligeramente diferente del daño del ADN, por lo tanto no son equivalentes y es fundamental entender cómo cada prueba proporciona los resultados. Evidentemente, cada test presenta una serie de ventajas y desventajas.
Los test SDF deben incorporarse a la rutina clínica, si bien cada laboratorio, aplicando un ensayo determinado, obtendrá sus puntos de corte de SDF y serán diferentes de otro laboratorio.
Las indicaciones para realizar los test de análisis espermático en la práctica clínica son resumidamente:
Fallo en FIV y/o ICSI. En aquellos casos de fallo recurrente de embarazo la realización de SDF puede indicar que el uso de los espermatozoides testiculares en ICSI, sea más conveniente que el uso de los espermatozoides del eyaculado en casos de oligozoospermia, fallo de FIV o alto IDF.
Infertilidad inexplicada/ pérdida de gestación recurrente/fallo de inseminación intrauterina (IUI). La realización del test SDF permite detectar aquellos casos con un altoIDF asociados a perdidas gestacionales recurrente o fallo de IUI, con lo cual se puede sugerir a las pacientes, como próximo tratamiento la FIV o ICSI.
Varicocele. El test SDF se debe realizar en varones que mediante análisis de semen convencional presenten un grado de varicocele 2 o 3 con parámetros de semen normales y en aquellos pacientes grado 1 con parámetros de semen límite / anormal
La SDF se ve afectada por el estilo de vida actual y los malos hábitos como es el tabaco; la obesidad; la exposición a tóxicos ocupacionales o ambientales; exposición a productos químicos ambientales, contaminantes organocloros y Bisphenol. Hombres con análisis de semen limite/anormal expuestos a factores de riesgo en su estilo de vida, pueden modificar mediante programas educativos, medioambientales, nutricionales, realizando ejercicio moderado y apoyo psicológico, su nivel de SDF
También es necesario tener cuidado en el manejo de las muestras en el laboratorio de FIV, pues se puede provocar un aumento de los niveles de SDF.
Los test de SDF permiten detectar el grado de alteración o rotura en el ADN espermático y en consecuencia buscar la alternativa más apropiada, como emplear espermatozoides del eyaculado, la toma de antioxidantes durante varios meses o si fuera preciso, cambiar la técnica de fecundación empleada, etc. Cada día estas metodologías avanzan a gran velocidad. Sin ir más lejos, el año pasado el equipo de Ashok Agarwal y cols., (Agarwal et al., 2020) han publicado un artículo de revisión sobre la fragmentación del ADN y una guía para clínicos. Esto permitirá un mayor conocimiento sobre el tema y tratamientos más personalizados.
Hoy, 7 de abril es el Día Mundial de la Salud, porque en el año 1948, la Asamblea Mundial de la Salud proclamó así este día haciéndolo coincidir con la conmemoración de la fundación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuyo objetivo es la necesidad de crear conciencia sobre las enfermedades mortales mundiales y crear hábitos sanos en las personas.
Seguimos este año en una situación totalmente anómala por la pandemia que sufrimos a causa de la enfermedad infecciosa originada por el virus SARS-CoV-2, llamada COVID-19. Esta enfermedad y las condiciones cambiantes respecto al confinamiento están poniendo a prueba nuestro equilibrio físico – mental. No obstante, hay que mantenerse positivo, esta situación pasará, de hecho ya parece que vamos viendo la luz al final del túnel con la implantación de la vacunación y nuestros sueños esperan a que los hagamos realidad.
Si dentro de tus planes contemplas el de buscar un embarazo, ya sea de forma natural o por técnicas de reproducción asistida (TRAs), aprovechando la celebración del Día Mundial de la Salud, señalamos las 6 sugerencias que deberías considerar para conseguir un óptimo estado antes de emprender esta maravillosa aventura. Estas sugerencias que pueden ayudarte a encontrarte mejor, tanto física como mentalmente, forman parte de las 10 sugerencias que ya hemos tratado en victoriainvitro.com y puedes acceder de nuevo a ellos pinchando en el enlace.
1.- La alimentación equilibrada, es un pilar importante como bien sabes y es necesario erradicar de la dieta la comida basura, procesada, rica en azúcares, con demasiados aditivos artificiales, etc. Pon especial cuidado en el pescado que comes ya que algunos contienen metales pesados como el mercurio, p.ej. pez espada, caballa, fletán, y no comas más de una porción de atún blanco enlatado por semana. También es una buena idea conocer el origen del pescado y evitar comer pescado que se haya capturado en aguas locales a menos que esté segura de que no hay contaminantes. Es importante tener el cuerpo hidratado, no olvides beber 8 vasos de agua al día. En tu plan de comida no debe faltar ningún nutriente para enfrentar de forma saludable la gestación.
Ahora que pasamos tantas horas en casa procura no picar mucho, de hacerlo hazlo eligiendo comida saludable como fruta, zanahorias, palitos de apio, etc. Es duro, lo sé, las patatas chips y el queso, por ejemplo siempre están acechando, igual que el pan.
2.- El peso a raya. Si en tu caso hay sobrepeso o bajo peso habla con un profesional de nutrición que te ayude a alcanzar tu peso adecuado antes de buscar el embarazo. En muchas ocasiones, hay pacientes que al alcanzar el peso adecuado, han superado el único obstáculo por el que no conseguían quedar embarazadas 3.- El ejercicio moderado es muy recomendable, aumentar el tono muscular, facilitar la circulación sanguínea, además ayuda a contrarrestar el estrés y aumenta el buen ánimo. Actualmente hay muchos canales de TV, YouTube, App que ofrecen ejercicios adaptados a la edad. Si no sueles hacer ejercicio procura caminar en tu casa, cuenta los pasos, muévete.
4.- Hábitos saludables, mantenlos, haz los cambios necesarios, esfuérzate, si es tu caso deja el tabaco, alcohol y drogas. Limita el consumo de café. Este punto en condiciones normales no es fácil de llevar a cabo y requiere muchas veces la ayuda de un profesional. En las circunstancias actuales intenta al menos reducir en cierta medida estos malos hábitos, por ejemplo un cigarrillo o copa de alcohol menos. Otras medidas impuestas son el usar la mascarilla, gel hidroalcohólico, lavado frecuente de manos y mantener la distancia social.
5.- Evitar exposición a tóxicos, aunque en este mundo contaminado es difícil. Procura no usar fragancias sintéticas; emplear en el aseo personal y del hogar productos libres de compuestos químicos. Maquillajes libres de productos químicos como el lauril sulfato de sodio, formaldehídos y parabenos, entre otros. Ahora básicamente nos debemos lavar las manos con agua y jabón, pero para desinfectar tu casa procura utilizar productos naturales como el bicarbonato o el vinagre, no abusar de la lejía e infórmate de los desinfectantes que usas, leyendo sus etiquetas para elegir los menos tóxicos.
6.- Mantener el estado de calma, en la medida de lo posible, fuera el estrés. Para ello, la meditación y la relajación son de gran ayuda. Prácticas como el Yoga o Thai Chi se usan con éxito en muchas clínicas de Fertilidad. La mente es muy traicionera y siempre está buscando algo para preocuparnos, por esta razón procura buscar espacios y tiempos de calma. Quizás escuchar música suave, tomar una infusión, meditar. También es tiempo de probar a hacer otras cosas que no hiciste antes por estar muy ocupada o conversar y expresar tus sentimientos con un ser querido. Si estás en pareja quizás te sea más fácil llevar a cabo el plan saludable entre dos.
Creo firmemente que una preparación al embarazo, ya sea natural o por TRAs, mediante información y orientación profesional sobre cómo mejorar el cuerpo-mente y prepararlo, así como realizar los cambios necesarios en estilo de vida pueden facilitar que el embarazo se consiga y llegue a buen término.
Esta entrada de firmas invitadas, ya ha sido publicada con anterioridad, pero he querido volverla a publicar ya que estamos en el mes de la Endometriosis. Además el testimonio de la autora tiene una doble visión del tema, ya que es paciente de endometriosis y embrióloga. Tengo el gran placer de contar con el testimonio en primera persona de una magnifica compañera de profesión y amiga. Os presento a Muriel Cuadros Vargas ,Embrióloga Clínica Senior, especialista en Fertilidad y Salud Hormonal, www.murielembryo.com
Sin más preámbulos os dejo con el testimonio de Muriel.
Dentro
y fuera del laboratorio
Muriel Cuadros Vargas Especialista en Embriología, Fertilidad y Salud Hormonal.
«Soy Embrióloga Clínica
desde hace casi 10 años, adoro mi trabajo, me encanta el laboratorio, el
aprendizaje constante, me gusta todo lo que tiene que ver con la reproducción,
pero me llevó bastante tiempo darme cuenta de la importancia de lo que ocurría
fuera del laboratorio. Siempre pensé que haciendo el mejor trabajo posible les
estaba ofreciendo lo mejor que tenía a mis pacientes, a pesar de que existiera
esa distancia entre ellos y nosotros, que no supieran ni quiénes éramos ni qué
hacíamos exactamente. Eso cambió cuando parte de mi trabajo pasó a ser la
comunicación con los pacientes, entonces empecé a darme cuenta de la cantidad de
dudas y miedos que les surgen, y de la necesidad que tienen de entender qué es
lo que está pasando dentro de nuestro laboratorio, porque creen (y así es) que
lo que ocurre ahí dentro es crucial para el éxito del tratamiento.
Años después de mucho contacto,
bastante estudio y trabajar en la empatía (sí, se puede trabajar también),
podía hacerme una idea del proceso por el que pasan los pacientes que se
someten a un tratamiento de reproducción asistida. Sin duda, todo ese tiempo
invertido en leer y estudiar sobre este proceso me ayudó a mejorar el trato con
los pacientes y lo que yo podía ofrecerles como profesional. Lo que nunca pensé
entonces es que ese aprendizaje y ese contacto directo me iban a ayudar a mí
también en mi vida personal.
A los 32 años me diagnosticaron
finalmente de endometriosis por la aparición de varios quistes en el ovario
derecho. El dolor había pasado de ser controlable con pastillas a necesitar dos
o tres días de inyecciones intramusculares para poder levantarme de la cama y
hacer una vida “normal”. Los síntomas empeoraban a mucha velocidad, por lo que
mi pareja y yo consultamos con mi ginecólogo sobre las diversas opciones que
teníamos y decidimos intentar buscar un embarazo bastante antes de lo que, en
principio, habíamos planeado. Meses sin éxito y un dolor insoportable cada mes
nos llevó a dar el siguiente paso: hacer un ciclo de FIV con la intención de,
además de conseguir un embarazo, tener algunos embriones congelados para el
futuro y así poder operar la endometriosis con menos riesgos para mi
fertilidad, si llegaba ese momento.
Éramos una pareja joven, de
buen pronóstico y en las mejores manos posibles, creímos que el camino sería
corto, pero la naturaleza tenía otros planes. De la primera punción conseguimos
sólo dos transferencias, un negativo y un aborto temprano. Después de ese golpe
tan duro tuve la suerte de encontrar personas en las que apoyarme, personas que
habían pasado por la misma situación, que entendían lo que me estaba ocurriendo
y que tenían experiencias con las que me sentía 100% identificada. Además,
busqué inmediatamente ayuda psicológica y gracias a todo eso el camino cambió
por completo. Segunda punción, primera transferencia, de nuevo un aborto
temprano, de nuevo devastador, pero esta vez con unas herramientas y una red de
apoyo que hicieron que la recuperación fuera totalmente diferente. Estas
herramientas no eliminan la enorme cantidad de tristeza, pero sí consigues
gestionarla mejor.
Hay varias cosas que he
aprendido en este camino:
– Por más que estudias sobre algo, por más que intentas empatizar, es imposible
imaginar el sufrimiento que puede llegar a suponer pasar por un tratamiento
cuando no lo has vivido.
– El apoyo psicológico es fundamental en el proceso. Es necesario que empecemos
a tomar en cuenta la salud psicológica como parte del éxito del tratamiento
porque tanto si logramos nuestro objetivo principal como si no, será necesario
estar en las mejores condiciones físicas y psicológicas para enfrentar ambas
situaciones.
– Las redes de apoyo pueden ser una gran herramienta para mejorar la
experiencia de los pacientes que pasan por un tratamiento de reproducción
asistida. Tienen sus riesgos también, pero con la orientación profesional
adecuada, son una herramienta valiosísima.
– Vivimos en un momento en el que la información está en todas partes,
totalmente fuera de nuestro control, por lo que es conveniente aprender a
comunicar esa información para alejar a los pacientes de la información sesgada
o no especializada.
– Estar en buenas manos, o más bien, saber que estás en buenas manos, es otro
aspecto fundamental. En todo el proceso, nunca tuvimos que plantearnos si hubo
algo que se podía haber hecho mejor. Eso no significa que siempre se acierte o
que siempre se consiga, pero al menos tienes la seguridad de que todo el equipo
hizo lo mejor que se podía hacer en cada momento, y ojalá todos los pacientes
pudieran tener una vivencia similar. Errores de comunicación con los pacientes
o de coordinación dentro del equipo, nos pueden hacer perder su confianza, aunque
los procedimientos que hayamos realizado sean los mejores.
Este camino que me tocó
recorrer ha sido una experiencia personal y profesional muy dura, pero también
ha sido un proceso de aprendizaje enorme.
En esa segunda punción mi
recuperación fue muy buena por lo que yo misma pude realizar la microinyección
de la mitad de mis óvulos, uno de esos embriones resultantes es el que
finalmente nos ha acompañado más tiempo y aquí estamos ahora mismo, a punto de
cumplir 37 semanas de embarazo, deseando que llegue el día que tanto hemos
estado esperando».
Mil gracias Muriel. Sólo deciros que el pasado 8 de diciembre el nene ya cumplió dos años ¡Felicidades familia!
Durante el mes de marzo, dedicado a la concienciación sobre la Endometriosis, se han tratado distintos aspectos de esta enfermedad. No obstante, cualquier mes del año es bueno para tratar diversos aspectos de esta enfermedad «invisible» y esta entrada de hoy se suma a la causa.
La endometriosis es una afección inflamatoria crónica, en la cual las células que revisten la cavidad uterina (células endometriales) migran fuera de dicha cavidad implantándose en tejidos distales que “colonizan” (ovario, trompas de Falopio, peritoneo) y responden a la acción hormonal esteroidea del ovario. Esta enfermedad afecta alrededor de un 10-15% de las mujeres en su período reproductivo causando dolor pélvico e infertilidad.
Gracias a la incorporación de las técnicas de reproducción asistida (TRAs) se ha conseguido que pacientes con endometriosis, puedan tener hijos, de hecho, son casi el 50% de las pacientes que acceden a un ciclo de FIV/ICSI. Puesto que las pacientes que sufren esta patología tienen una menor tasa de gestación, debido al menor número y calidad de sus óvulos. Además, las TRAs han abierto otras formas de abordar la infertilidad asociada a esta patología mediante la posibilidad de vitrificar ovocitos y/o tejido ovárico, permitiendo preservar la fertilidad de la paciente y en cierta medida tener opciones para sortear el problema
¿Cómo influye la endometriosis sobre la calidad de los óvulos?.
Se ha podido constatar que pacientes con endometriosis, presentan una deficiente maduración de los óvulos. Esto es debido a que esta enfermedad produce un desequilibrio en la esteroidogénesis ovárica produciendo niveles más bajos de estrógenos lo cual va a afectar al periodo de desarrollo y maduración de los folículos y unos altos niveles de progesterona en la fase postovulatoria. Una de las consecuencias del desequilibrio hormonal es la alteración del medioambiente (estrés oxidativo) donde se desarrollan los ovocitos y esto va a provocar una alteración en su estructura y componentes celulares. Como por ejemplo, los óvulos de pacientes con endometriosis suelen tener alterada la distribución y el número gránulos corticales que pueden afectar el proceso de fecundación, por lo que se recomienda preferentemente la microinyección intracitoplasmática (ICSI) a la fecundación in vitro convencional (FIV).
La observación de la morfología de los ovocitos en general, y de este tipo de pacientes en particular, al microscopio invertido, tal como se ha estudiado hasta ahora, no da información de cómo será la calidad de los embriones. De hecho, los criterios ASEBIR de valoración morfológica de ovocitos, embriones tempranos y Blastocistos humanos, describe muy bien qué es un óvulo óptimo (Fig.1) y cuáles son las alteraciones morfológicas del óvulo, pero se concluye que en la actualidad no hay evidencias suficientes como para ser incluido en la clasificación, ya que la morfología del óvulo está influenciada por el tratamiento hormonal recibido, los medios de cultivos, empleados, edad de la paciente, etc.
Fig.1 Esquema basado en los criterios ASEBIR
No obstante, para definir la calidad ovocitaria se emplean dos parámetros como son: que el mayor número de ovocitos recuperados hayan completado su maduración (MII) y que la tasa de fecundación obtenida sea alta. La baja calidad ovocitaria parece ser la causa determinante de infertilidad en pacientes con endometriosis más que la receptividad/ ambiente endometrial. Ya que en este tipo de pacientes que han recurrido a la donación de óvulos su tasa de gestación es semejante a la de pacientes con otro tipo de subfertilidad. Si bien la severidad de la enfermedad incide negativamente sobre la calidad ovocitaria y a receptividad endometrial.
¿Se puede hacer algo por mejorar la calidad de los óvulos?
Desgraciadamente no existe un medicamento o solución mágica, hasta ahora los trabajos publicados apuntan a un tratamiento con antagonistas GnRH 3-6 meses antes de realizar el ciclo de reproducción asistida. Si bien, el tratamiento más adecuado a cada caso lo determinará el especialista, dada la complejidad de esta enfermedad.
Para intentar mejorar el ambiente folicular donde se desarrollan lo ovocitos algunos autores han trabajado sobre la administración de vitaminas C y E, que por su gran poder antioxidante cabría esperar que disminuyesen el ambiente hostil en el ovario. No obstante, estos tratamientos aún están lejos de demostrar su eficacia.
Comentario final:
La endometriosis es una enfermedad que afecta a un 15% de las mujeres en edad fértil y en los programas de FIV el 50% son pacientes que presentan esta patología. Es una enfermedad compleja y es urgente que la investigación proporcione las condiciones que mejoren su tratamiento.
Menos mal que cada vez se hace más visible en la sociedad y hoy en día hay información disponible así como guías de actuación. Además de asociaciones a nivel local y nacional, por ejemplo, la Asociación Endometriosis España (AEE), cuyo objetivo es ofrecer información relacionada con la enfermedad a las mujeres afectadas y personas interesadas.
Por lo tanto, ante los primeros síntomas, dolor abdominal, pélvico, abundante sangrado en las menstruaciones, etc es necesario que la paciente aborde con su ginecólogo las opciones disponibles en el tratamiento de su enfermedad.
