En los inicios de las Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs), el objetivo era conseguir una gestación, y para ello, se estimulaban los ovarios a fin de obtener varios folículos en desarrollo en el caso de la inseminación artificial (IA) o muchos más folículos, a fin de poder disponer de varios embriones en los ciclos de FIV. Posteriormente, se limitó la transferencia de embriones a un máximo de 3 debido al alto número de gestaciones múltiples que se producían. Con el tiempo, un mayor conocimiento, el avance las técnicas de evaluación y selección embrionaria, perfeccionamiento de métodos eficaces y seguros para la criopreservación, los medios de cultivo, personal altamente especializado etc… permiten realizar, hoy en día, la transferencia de un único embrión en el 5º día de desarrollo. El objetivo: embarazo único con nacimiento de niño sano.
Dados los buenos resultados con las TRAs, cabría pensar que la tendencia fuese la de realizar estimulaciones ováricas suaves, con la recogida de un bajo número de óvulos y con un reducido número de embriones sobrantes de buena calidad para criopreservar. Sin embargo, aunque ha disminuido el porcentaje de gestaciones múltiples (≥2 sacos gestacionales) aún no se ha reducido lo suficiente. En la última década, parece que hay una mayor tendencia a reducir las gestaciones múltiples, en el Registro SEF 2018, la tasa de partos gemelares fue de un 13.6% y de partos múltiples de un 7%, en el caso de ovocitos en fresco propios. Siguen siendo tasas muy altas debido, en parte, a que no todos los centros están preparados/equipados, para la transferencia de un embrión único, por lo tanto siguen transfiendo más de un embrión en busca de la gestación.
Por otro lado, son los propios pacientes los que quieren transferirse más de un embrión, pensando que no hay mayor problema, sin reflexionar sobre las consecuencias clínicas para la madre y la gestación, el recién nacido, así como las posibles secuelas de una gestación múltiple.
Pero… ¿Son conscientes o conocen realmente los pacientes, qué implica un embarazo múltiple?
Como en todo proceso es necesario informar sobre ventajas y riesgos de transferir más de un embrión. A continuación detallamos algunos de los riesgos más sobresalientes:
- Para la mujer gestante existe un alto riesgo de sufrir parto prematuro, anemia, preclamsia, hemorragia postparto, restricción del crecimiento intrauterino.
- La mortalidad perinatal es rara, sin embargo se da 4 veces más en gestaciones gemelares y 6 veces más en trillizos que en gestaciones de únicos.
- Los recién nacidos pueden ser prematuros, presentar bajo / muy bajo peso, morbilidad neonatal. En la Tabla 1 se puede observar como varia el peso del recién nacido en función del tipo de gestación y la edad gestacional en el momento del parto.
- A largo plazo, los niños pueden sufrir consecuencias como parálisis cerebral y discapacidad en el aprendizaje. En el caso de niños sanos ha de mantenerse la atención sobre ellos porque pueden experimentar desarrollo lento del lenguaje y problemas de comportamiento.
En resumen, lejos de ser un éxito, la gestación múltiple es un una complicación grave de las TRAs con repercusiones médicas, psicológicas, familiares, sociales y económicas.
Ante estos riesgos lo mejor es la prevención, como contemplan diversas sociedades cienctíficas, mediante:
- La inducción a la ovulación y los ciclos de sobre estimulación ovárica deberían emplean regímenes de bajas dosis de gonadotropinas. Estimulaciones ováricas más suaves.
- En el caso de la inseminación artificial (IA) la estimulación ovárica suave, permitirá que no se desarrollen más de 2 folículos. Es caso de observarse ecográficamente 3 folículos, o más, se debería cancelar el ciclo, y recomendar encarecidamente a la pareja el no mantener relaciones sexuales o, si no quieren perder el ciclo, pasar a FIV.
- En programas de FIV/ICSI el valor de un ciclo se hace sobre el resultado total de mismo. Es decir, puede que no se consiga un embarazo en el primer intento con el/los blastocisto/embriones, pero mientras se encuentren disponibles los blastocistos/ embriones criopreservados de ese ciclo, las probabilidades de embarazo siguen ahí, es lo que se denomina porcentaje estimado acumulado de gestaciones. En la siguiente tabl,a queda reflejado el porcentaje de gestación acumulado por ciclo y se observa claramente como se incrementa la posibilidad de embarazo si se tienen en cuenta las trasferencias de embriones en fresco más la de los embriones criopreservados de ese mismo ciclo.
Una vez se produce la gestación múltiple, se observan ecograficamente 3 o más sacos gestacionales, la única y no buena solución es:
La reducción embrionaria, no es una solución sencilla, conlleva sus riesgos e implica en muchos pacientes dolor emocional, estrés, miedo, enojo y tener sentimiento de culpabilidad. Por ello, esta decisión ha de ser bien valorada, explicada detalladamente por los especialistas y aceptada por los pacientes. Debería ser usada esta salida como última solución, lo que nos lleva al principio, prevención.
En resumen, es fundamental la prevención y para ell, es necesario valorar cada caso en particular, los resultados previsibles, teniendo en cuenta factores de éxito como la edad, respuesta ovárica y número de ciclos previos realizados. Por otro lado, los pacientes bien informados y asesorados, podrán tomar la decisión a la hora de la transferencia junto al equipo. El éxito no pasa por una gestación múltiple sino por una buena calidad de tratamiento con la finalidad de obtener un embarazo único.
Victoria
