crioconservación – Victoria in vitro

Una gran aliada del laboratorio de FIV: la Vitrificación.

El Estado de Alarma, ha llevado a un cambio en nuestro modo de vida de forma radical. En lo que nos atañe, los centros de Reproducción Asistida, como abordamos en una entrada anterior, han recibido de las Sociedades científicas más destacadas una serie de directrices de trabajo, entre ellos la cancelación del inicio de nuevos ciclos . Aquellos pacientes que estaban en la mitad del proceso se les ha permitido llevarlo hasta la obtención de los óvulos pero han tenido que congelar todos los embriones viables para ser transferidos en diferido (Freeze all) y todas las transferencias de embriones congelados se realizaran cuando se levante el Estado de Alarma. En ese momento, los pacientes y los centros de reproducción decidirán cómo y cuándo será el momento oportuno.

A pesar de que el programa de criopreservación, básicamente en nuestros días se realiza mediante vitrificación debido a sus buenos resultados, algunos pacientes siguen planteando algunos temores y dudas. Para tranquilidad de todos ellos, han de saber que la vitrificación, tanto de óvulos como de embriones/blastocistos, es una técnica fundamental dentro del laboratorio de reproducción asistida por los siguientes motivos:

– Ha permitido criopreservar óvulos y embriones “sobrantes” de los ciclos de estimulación ovárica o cuando hay determinadas complicaciones que impiden la transferencia en fresco.

– Es un proceso que permite una alta supervivencia tras la desvitrificación. En centros con alta experiencia, la supervivencia de ovocito propios es del 88,3% y la de embriones en un 92.5%. (Indicadores de Calidad, ASEBIR)
– Los embriones/ blastocistos tiene un potencial de implantación semejante al que poseen en fresco.

– Actualmente se ha incrementado el número de ciclos cuyas transferencias se realizan diferidas (Freeze all), ya que así el endometrio (revestimiento interno del útero) se desarrolla de manera más fisiológica que cuando está bajo la sobre-estimulación ovárica.

– Mediante el análisis Genético Preimplantacional (DPG) y la vitrificación, se puede transferir un único embrión para obtener un bebé sano

– La tasa acumulativa de embarazo/ parto mejora con la transferencia secuencial de un único embrión.

– Los buenos resultados han permitido ofrecer la vitrificación para:

o Preservación de la fertilidad (vitrificación de ovocitos)
o Acumulación de ovocitos de donantes
o Racionalizar el uso de los ovocitos de pacientes con alta respuesta a la estimulación ovárica.

En resumen, es una técnica de uso rutinario en casi todos los centros de reproducción asistida, con alta tasa de supervivencia y tasas de implantación semejante a obtenida en ciclos en fresco. Por lo tanto, los pacientes han de estar tranquilos en este sentido y una vez que se levante el estado de Alarma, se podrán plantear junto a los especialistas el cuándo y cómo de la transferencia diferida.

Mientras tanto mucha paciencia y cuidaros mucho, física y psicológicamente.

Victoria

Oncología + Fertilidad = Oncofertilidad

El pasado mes de febrero, hemos tenidos dos días señalados para llamar la atención sobre el cáncer (4 de febrero) y el cáncer infantil (15 de febrero) con el objetivo de informar a la sociedad, crear conciencia, buscar soluciones y pedir ayudas económicas en la investigación sobre el cáncer.

El gran reto es conseguir vencer la enfermedad mediante tratamientos cada vez más eficaces, que permitan una mayor supervivencia y sean de mejor tolerancia. Dentro de la estrategia para abordar la enfermedad, un aspecto importante a valorar es el de resguardar la salud reproductiva. Aún recuerdo, hace muchos años, alguna que otra llamada a la desesperada de algún paciente que iba a ser sometido a tratamiento (quirúrgico, quimio o radioterapia) y en la misma víspera del tratamiento quería congelar semen. Me llamaba poderosamente la atención que sus oncólogos no le hubiesen informado con tiempo de cómo actuar para preservar su fertilidad.

Si bien es cierto que el laboratorio de reproducción asistida, en sus comienzos, fue visto con cierto escepticismo, su constante evolución y los grandes avances científicos en el área de la reproducción han provocado un gran impacto en la sociedad. Tres pilares en el área reproductiva son:

• Regulación del ciclo ovárico y la anticoncepción;
• Desarrollo de la fecundación in vitro / criopreservación de tejidos, gametos y embriones
• Genética de la reproducción.

A través de estos avances científicos-técnicos es posible mirar con esperanzas al futuro reproductivo tras pasar el cáncer en un alto porcentaje de casos.

Oncofertilidad

Los pacientes oncológicos adolescentes, jóvenes o adultos en edad reproductiva, además de la información sobre la enfermedad y su tratamiento, donde su supervivencia es lo fundamental, es posible también contemplar los riesgos que afectan a su fertilidad y cómo poder preservarla. Para ello, es necesario el trabajo transversal de los diversos profesionales implicados. Así es como nació esta disciplina relativamente reciente: Oncofertilidad, que une la Oncología y la Fertilidad, así como el cuidado del paciente.

Además de los avances en el área de la reproducción, se plantean otras cuestiones, como por ejemplo, de qué forma transmitir a los pacientes las actuaciones clínicas; especialmente, si los pacientes no tienen edad ni capacidad de comprender la transcendencia de formar una familia. Es necesario por tanto, una coordinación interdisciplinaria donde los profesionales (pediatras oncológicos, oncólogos, endocrinólogos de la reproducción, psicólogos y profesionales de la salud reproductiva) estén informados e informen a los pacientes de sus posibilidades reales. Y en este sentido, los Centros de reproducción asistida multidisciplinares, incorporan un departamento donde atender las necesidades específicas de los pacientes oncológicos.

Existe una iniciativa internacional e interdisciplinaria, The Oncofertility Consortium,, diseñada para explorar el futuro reproductivo de las personas que superan de cáncer. Este movimiento que se propone implantarse a nivel mundial cuenta con la participación de varios países entre los que se encuentra un equipo español, el Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Un reciente artículo del equipo de Anazobo (Anazobo et al., 20181) resume muy bien las distintas vías de actuación de esta disciplina emergente: la Oncofertilidad.

¿Cómo preservar la fertilidad?

Es cierto que no todos los tratamientos contra el cáncer afectan a la fertilidad, pero si el tratamiento puede implicar un posible riesgo, es importante que los especialistas informen sobre como disminuir o prevenir dicho riesgo. En caso de los niños prepúberes la crioconservación de tejido gonadal se considera técnica experimental.

La fertilidad se puede preservar mediante:

Criopreservación de gametos (óvulos y espermatozoides
Cultivo in vitro de óvulos inmaduros
Criopreservación de embriones
Criopreservación de tejido gonadal (de ovario / testicular)

Otras posibilidades:

Donación de gametos.
Útero de alquiler (en aquellos países que esté permitido)
Adopción

Desde Victoriainvitro, es nuestro deseo que día a día los tratamientos consigan mayores tasas de supervivencia, y la intervención coordinada de los profesionales de las distintas disciplinas permita un mayor bienestar a los pacientes y, en los casos que lo requieran, salvaguardar su fertilidad.

Victoria

¿Por qué transferir sólo un embrión?

Sabemos que los tratamientos de técnicas de reproducción asistida (TRAs) son caros, llevan implícitos un tiempo de espera hasta obtener todas las analíticas, realizar los diferentes exámenes físicos y un desgaste emocional importante. Llegados a la transferencia, por fin, cuando se dispone de varios embriones de buena calidad y se plantea la posibilidad, si las condiciones así lo indican, de no transferir más de un embrión seleccionado (elective Select Transfer Embryo, eSET), en los pacientes se produce una cierta confusión.

El rechazo a esa posibilidad es inmediato en la mayoría de las parejas, ya que “idílicamente “ piensan que si tienen dos bebés habrán colmado sus ilusiones, pero esta forma de pensar no se ajusta con frecuencia a la realidad. Es necesaria una buena orientación por parte de los profesionales y una información adecuada a los pacientes antes de iniciar los programas de TRAs.

¿Por qué la transferencia de un único embrión?

El objetivo de las TRAs es el conseguir el nacimiento de un niño sano, y con las gestaciones múltiples que conllevan grandes problemas tanto para la madre como para los bebés, el objetivo se ve comprometido.

Con frecuencia los pacientes no son informados detalladamente de los riesgos que implican las gestaciones múltiples, tanto para la propia madre (hipertensión arterial, diabetes gestacional, hospitalización materna, parto prematuro, cesárea) como para los bebés (mortalidad perinatal, cuidados intensivos de neonatos, defectos congénitos, defectos neurológicos, necesidad posterior de rehabilitación, educación especial, etc.)

Por lo tanto, es prioritario reducir la tasa de gestaciones múltiples que en España actualmente se encuentra en un 19.4% con ovulos propios y del 23.5% en programas de ovodonación. Si bien es cierto que ha habido un descenso en los últimos años al disponer de mejores equipos y medios de cultivo, así como métodos de selección embrionaria, que han favoreciendo el incremento de SET como se puede observar en el siguiente gráfico, referido a transferencias con ovulos propios, del Registro SEF, 2015.

¿Cuáles son las posibilidades de gestación transfiriendo los embriones tempranos o blastocistos?

Antes de contestar a esta pregunta es importante aclarar que el eSET no está indicado para todas las pacientes, es necesario que se cumplan varias premisas como tener una edad inferior o igual a 37 años, que sea el primer o segundo intento de FIV, un ciclo de FIV previo con éxito, que al menos tenga dos embriones de categoria óptima (ver entrada sobre categoría embrionaria ). En caso de receptoras de ovocitos donados (35-40 años) contemplar esta posibilidad con un blastocisto si dispone de varios embriones de alta calidad.

La transferencia de embriones tempranos (45/65h posinseminación) con una categoría óptima tiene una tasa de implantación próxima al 50%. Mientras que la tasa de implantación de un blastocisto (145h posinseminación) de categoría óptima está por encima del 60%. El día de la transferencia dependerá del centro, su experiencia y medios disponibles.

Si bien es cierto que la tasa de niño nacido vivo es ligeramente inferior en eSET que cuando la transferencia es de dos embriones (Double-Embryo Transfer, DET) en fresco, se ha constatado que la gestación acumulativa, es decir el sumatorio de transferir un embrión/ blastocisto en fresco y los criopreservados permite un resultado semejante entre ambos procesos y con el descenso significativo de los embarazos múltiples en eSET.

Evidentemente la decisión clínica corresponde a cada equipo biomédico, si bien debería informar en cada momento a los pacientes del desarrollo de su ciclo y en consecuencia tomar decisiones.

¿Cómo conseguir llegar al eSET?

Intentar reducir los embarazos múltiples es el gran reto dentro de las TRAs, muchos países como Finlandia, Bélgica, Australia o Japón se han decidido por incorporar el eSET, ya sea por ley, convencimiento o de forma voluntaria. En nuestro país todavía no es algo que se realize de forma rutinaria, pero sería posible introducirla en los centros atendiendo a una estrategia, Figura 2, que podríamos resumir en cuatro puntos:

1.- Una atención e información a los pacientes antes de iniciar el proceso. Los pacientes han de comprender los riesgos que implica una gestación múltiple. Aceptar que aunque hay una ligera disminución del éxito de la eSET frente a la DET en transferencias en fresco, el objetivo es tener un niño sano. Y esto se consigue con la transferencia posterior de los embriones criopreservados.

2-. El equipo biomédico ha de tener buenos resultados y experiencia. Para ello es necesario un buen equipo humano (altamente especializado), unos equipos adecuados y un óptimo control de calidad. Asimismo, un programa de criopreservación potente. Todo ello va a permitir que a determinadas pacientes se les pueda ofrecer la posibilidad de eSET, sin miedo, dado su buen resultado teniendo en cuenta las gestaciones acumulativas.

3.- Durante el proceso valorar los resultados obtenidos, características de cada caso particular, y mediante los medios disponibles evitar los embarazos múltiples.

4.- Por último, sería importante abordar el apoyo económico, ya sea mediante seguro médico o facilidades dadas por el centro a este tipo de pacientes que les ayudaran a enfrentar los posibles gastos de varios ciclos de transferencia de embriones criopreservados. Tanto los profesionales como los pacientes deberían perder el miedo a eSET y buscar por encima de todo el bienestar del futuro bebé.

Fig.2.- Adaptación de Tobias, T el at, 2016

Victoria

¿Vamos hacia la trasferencia del embrión único?

Mucho se ha escrito y se incide en la importancia de la transferencia del embrión único. No quisiera dejar de aportar mi opinión al respecto y animar tanto a profesionales como a pacientes a tomar esa decisión.

La transferencia del embrión único es un objetivo a conseguir desde hace muchos años, no es nada nuevo. La alarma saltó hace unos años cuando se comprobó que obtener un embarazo a toda costa implicaba un incremento dramático de los embarazos múltiples, no sólo gemelares, sino de trillizos, cuatrillizos, etc. De un 1-2% de embarazos múltiples en embarazos espontáneos se pasó a un 30-35%, debido a los programas de estimulación ovárica y los tratamientos de reproducción asistida. Esto provocó que desde la European Society Human Reproduction (ESHRE) se hiciera una llamada al consenso y denunciar lo contraproducente de los embarazos múltiples.

En España, el Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), desde 1998 ha venido recogiendo datos sobre las técnicas de Reproducción Asistida (TRAs) y aunque hay una tendencia a disminuir las tasas de embarazos múltiples, todavía los resultados son preocupantes. Según el Registro SEF2015 se produjeron un 19.4% de partos múltiples en Fecundación in vitro con ovocitos de la propia paciente en fresco y un 23.4% en el caso de ovocitos de donante.

Todavía hay muchos pacientes que al ser informadas de la conveniencia de transferir un máximo de dos embriones, con el riesgo de obtener un embarazo múltiple, consideran que no pasa nada “¿y por qué no tres?”. Para ellos sería como “recuperar el tiempo perdido”. Sin embargo, una vez informados su opinión cambia ante los riesgos que conlleva una gestación múltiple:

Respecto a los fetos:

Un gran número de complicaciones fetales y neonatales siendo las más sobresalientes la prematuridad y el bajo peso.
Incremento en el número de abortos, ya sea de uno más fetos.
Crecimiento intrauterino retardado.
Mayor incidencia de problemas neurológicos, sobre todo en niños que al nacer tienen muy bajo peso (<1000 g).

Respecto a la madre:

Anomalías placentarias, hipertensión arterial, diabetes gestacional; posible parto prematuro que requiere más reposo, cesárea, etc.

Está en manos de los profesionales dar la información correcta, estudiar cada caso y ser cautos a la hora de determinar el número de embriones a transferir. En los centros con un buen equipo y resultados, transferir un único embrión sería lo aconsejable e incluso aumentaría las posibilidades de gestación por punción.

Hoy en día gracias a las investigaciones y avances científicos se han mejorado mucho las condiciones de trabajo tanto en los aspectos clínicos (estudios más complejos, la regulación de las estimulaciones ováricas, la obtención de un mayor número de embriones de alta calidad) como en el laboratorio donde se ha ido implementando con equipos que permiten valorar la calidad del ovocito (luz polarizada) o el desarrollo embrionario gracias a la monitorización del desarrollo embriológico (time lapse). Gracias a este sistema, ya no es necesario sacar los embriones de la incubadora para su observación puntual, sino que es posible contemplar todos los eventos que acontecen en su desarrollo a través del monitor, obteniéndose un mayor conocimiento sobre él, y permitiendo seleccionar a los más idóneos para la transferencia.

La herramienta más potente actualmente es la incorporación en el programa de crioconservación, del método de vitrificación. La alta tasa de supervivencia de los embriones crioconservados (cerca del 100%) y su tasa de gestación, permite reducir la incidencia de los embarazos múltiples sin hacer disminuir la tasa de gestación. Por lo tanto, es posible ofrecer a los pacientes la transferencia de un sólo embrión y crioconservar el resto con la certeza que mantendrán intacto su potencial de implantación.

Países con años de experiencia como Finlandia y Bélgica que limitaron por ley la transferencia a un embrión único, obtienen buenas tasas de embarazo y han disminuido los embarazos múltiples de forma drástica. Evidentemente en todos los casos no es posible la transferencia del embrión único por lo que han determinado el número de los embriones a transferir en función de la edad de la paciente.

La tendencia actual es el de la transferencia de un embrión en dos transferencias sucesivas ya que proporciona igual o mayor éxito que la transferencia de dos embriones en una transferencia. Quizás el problema radica en hacer entender la importancia de reducir los embarazos múltiples, y desde el punto de vista psicológico y económico cómo favorecer este tipo de actuación, a los pacientes que con frecuencia están en un estado de impaciencia y con recursos económicos reducidos.

En conclusión, actualmente creo que estamos en disposición, ya que poseemos las herramientas suficientes, así como la propia experiencia y los resultados de trabajos publicados con más de cinco años de experiencia, para plantearnos la transferencia del embrión único. Ahora, es responsabilidad de los equipos biomédicos aconsejar adecuadamente en cada caso y por parte de los pacientes aceptar que es posible obtener una gestación a partir de la transferencia de un único embrión.

Os dejo este maravilloso vídeo donde gracias al time-lapse se puede observar el desarrollo embrionario. ¡Disfrutarlo!

Victoria

Una adopción temprana: la embriodonación

A veces, cuando por la razón que sea, las puertas hacía la posibilidad de ser padres parecen cerrase, queda todavía un resquicio: la adopción temprana (la embriodonación)

En los programas de FIV/ICSI, se crioconservan embriones en un 30% de los ciclos realizados con óvulos propios, y en los ciclos con ovocitos donados en casi un 80%. Si tenemos en cuenta que normalmente el proyecto reproductivo de las parejas es de uno o dos hijos, son muchos los embriones congelados cuyo destino queda por determinar. Desde el comienzo de las técnicas de reproducción asistida (TRAs) hasta ahora, son muchos los embriones almacenados cuyo destino, en ocasiones, ha sido bastante controvertido.

¿A quién le puede interesar la adopción de embriones?

Los casos más frecuentes en los que se recurre a la adopción temprana son:

Parejas con problemas de fertilidad en ambos miembros
Parejas con problemas de fertilidad en uno de sus miembros y que deciden tener un hijo con una relación genética igualitaria (sin relación genética con el futuro hijo).
Mujeres solas o con pareja femenina, en edad reproductiva que desean tener un hijo
Fracaso en tratamientos previos de FIV con embriones propios
Fallo de implantación
Aborto de repetición
Enfermedades genéticas
Parejas o mujeres en listas de espera de adopción tradicional.

¿Qué dice la ley al respecto?

La ley española de reproducción asistida (RA) permite cuatro destinos posibles como salida a los embriones crioconservados, entre ellos contempla el que sean donados a otras parejas.

Para que los embriones puedan ser “donados”, se deben cumplir varios requisitos legales recogidos en la citada ley de RA, como ser un acto anónimo y altruista, se debe dar información y firmar el consentimiento informado, tanto por la parte donadora como la parte receptora, tiempo y custodia de almacenamiento de los embriones crioconservados, etc. Otros requisitos para que los embriones puedan ser dados en adopción son que la edad de la mujer de la que proceden lo óvulos sea <35 años y el varón no tenga >50 años; la serología de la pareja donante ha de ser negativa; tener recogidos grupos sanguíneos, Rh y características físicas. La obligación del equipo biomédico es la de buscar embriones compatibles con la pareja, respecto a su grupo sanguíneo y Rh. Así como, en la medida de lo posible, en sus rasgos fenotípicos (físicos).

¿Qué hacer ante la opción de la adopción temprana?

En esta, como en otras situaciones de la vida, lo importante es tener la mente abierta a todas las posibilidades que aparecen. Por lo tanto, respirar, reflexionar y hacer un listado de aspectos favorables y desfavorables nos puede ayudar a abordar el tema con mayor claridad.

Aspectos favorables de la adopción temprana:

No hay listas de espera. Normalmente, una vez hechas las pruebas pertinentes y comprobado la existencia de embriones para la adopción disponible, el proceso puede iniciarse en 3-4 semanas
Es un proceso sencillo que no conlleva intervención quirúrgica (punción folicular)
La medicación es fácil de administrar, generalmente son parches, píldoras vaginales u orales. No provocan generalmente ningún efecto secundario ni producen las molestias de una hiperestimulación ovárica.
Coste: Es considerablemente inferior a la realización de una FIV. El precio suele oscilar de forma orientativa, entre 1.600€-3.200€, ya que existen muchas clínicas y el precio puede variar ostensiblemente entre ellas.
Tiene más ventajas frente a la adopción tradicional ya que el coste emocional y económico, así como el tiempo de espera en este tipo de adopción es muy duro.
- Le da un destino legítimo a los embriones “sobrantes” y permite disfrutar de la oportunidad de vivir desde el primer momento el embarazo.
- No es necesario hacer trámites oficiales de adopción, únicamente tras ser informado, firmar el consentimiento informado de este proceso en cuestión.
- Por otro lado, la adopción temprana es un acto íntimo mientras que la adopción tradicional es un acto público y puede que los futuros padres adoptivos quieran mantenerlo en la más estricta intimidad.

Aspectos desfavorables de la adopción temprana:

Los embriones donados no tienen la misma carga genética que la pareja /mujer sola adoptante. Esto es un punto importante a valorar y tener en cuenta, aunque el deseo de formar una familia sea mayor que el hecho de renunciar a la propia carga genética. No obstante, puede que existan reticencias morales, éticas o religiosas a considerar y para ello nada mejor que la asistencia psicológica antes de dar el paso.
Los embriones donados son los “sobrantes” de ciclos de parejas que han recurrido a las TRAs, han pasado por el proceso de crio- y des-crioconservación, por tanto pueden tener una menor tasa de gestación. Aunque también es cierto que se donan embriones de ciclos de donación de óvulos y/o semen, obteniéndose en estos casos mejores tasas de gestación.
La tasa de supervivencia de los embriones descrioconservados va a variar dependiendo de la metodología con la que han sido congelados, en rampa lenta o vitrificación. Con ambos métodos se obtienen embarazos, pero ciertamente los embriones vitrificados tienen una mayor tasa de supervivencia y gestación.
El porcentaje de parto por transferencia de embriones donados global es de 24,2% según el Registro SEF 2013. Un porcentaje nada depreciable y a tener en cuenta.
Que en un futuro se encuentren los hermanos, podría ser una posibilidad, para ello generalmente los centros han diseñado un sistema para la asignación de los embriones de manera que no se encuentren en la misma comunidad autónoma o país.

Ahora sólo queda, si te estas planteando una adopción temprana, que toméis/ tomes una decisión. Si decides dar el paso, infórmate bien de todos los aspectos y busca un centro de confianza. ¡Ánimo! Con un poco de suerte en menos de un año vuestro/tu sueño podría verse cumplido.