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Plan B ¿Preservación de Fertilidad en caso de Endometriosis?

Antes de terminar nuestro mes monográfico sobre la Endometriosis, un tema que considero interesante tratar es ¿Hasta qué punto la Preservación de la Fertilidad (PF) se puede ofrecer a las pacientes con esta enfermedad? ¿Es realmente un plan B?

Como ya hemos comentado en otras entradas, la endometriosis pone en riesgo la disminución de la reserva ovárica, tanto por la fisiopatología de la enfermedad, como por la intervención quirúrgica:

  • El líquido peritoneal, en la endometriosis, es el escenario donde se van a ver alterados muchos procesos:
    • Ambiente inflamatorio (aumento de macrófagos y Citoquinas)
    • El movimiento espermático se ve inhibido por el ambiente hostil
    • El movimiento de las Trompas de Falopio se ve también afectado.
    • La Fecundación puede ser reducida
    • El Desarrollo embrionario se puede alterar.
  • La anatomía pélvica, cuando está alterada inhibe la captura y fertilización del óvulo (casos de endometriosis media-severa). Especialmente casos de endometrioma bilateral la reserva ovárica se ve afectada.
  • Un aumento de los radicales libres (ROS) en el endometrio, altera el desarrollo embrionario.

La PF en pacientes con endometriosis y deseo reproductivo

Cuando en la mujer existe un deseo reproductivo, el tratamiento de la enfermedad ha de ser extremadamente conservador, esto va a depender de los diversos niveles en que se encuentre la enfermedad en las pacientes. Por lo tanto, ha de ser un planteamiento personalizado, donde se seleccionen muy bien las pacientes, mediante tratamientos sin cirugía o con cirugía, a fin de evitar la repetición de procedimientos. La cirugía ha de ser muy meticulosa, a fin de no poner en riesgo la reserva ovárica. En ambos casos la PF se plantea como una alternativa. Imagen 1

Imagen 1.- Estrategias ante la Endometriosis donde la Preservación de la Fertilidad puede ser una alternativa. Esquema basado en Basado de LLarena et al., 2019, Clinical Medicine Insights: Reproductive Health Volume 13: 1–8  

En principio, las pacientes con endometriosis, podrían ser un grupo particularmente adecuado para la PF. Según la guía de la ESHRE sobre Endometriosis, publicada recientemente, serían candidatas al programa de PF:

  • Casos de mujeres jóvenes, tienen mayor riesgo de recurrencia
  • Casos de endometriosis severa,
  • Endometriomas bilaterales, en particular
  • Pacientes con alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura (POI)
  • Bajos niveles de la AM

Respecto a la recurrencia de la endometriosis, un dato: es un trastorno crónico con tendencia a reaparecer tras la cirugía, según aportan algunos estudios en un 20% de los casos se produce a los 2 años y en un 40-50% a los 5 años.

 6 puntos importantes a considerar para recomendar la PF son:

  • Hay un factor limitante que es la edad.
  • El éxito de la PF depende de la reserva ovárica (¡Ojo!disminuye con la edad)
  • Se pueden realizar varios ciclos de estimulación. Es necesario un mayor número de ovocitos respecto a la población general.
  • Valorar qué estrategia se va a seguir: criopreservación de ovocito, embriones o tejido ovárico.
  • El pronóstico de la FIV no se ve afectado por la anexectomía (extirpación de ovarios) previa.
  • Las tasas de fecundación, división embrionaria y gestación clínica entre ovocitos vitrificados y frescos, no difieren en gran medida. 

¿Qué debes saber sobre la criopreservación de óvulos, embriones y tejido ovárico en PF?

Óvulos

  • Los pasos a seguir en la criopreservación de óvulos, podemos centrarlos en tres puntos:
    • Estimulación ovárica. El número de estimulaciones a realizar depende del caso que se trate. Si hablamos de una preservación de fertilidad suelen ser 2-3 ciclos.
    • Extracción de los ovocitos. Mediante una punción transvaginal y bajo una suave sedación.
    • Vitrificación de los óvulos maduros. No todos los óvulos extraídos se pueden criopreservar, deben de ser óvulos maduros. Se ha estimado que es necesario criopreservar unos 10 óvulos con una edad inferior a 36 años para conseguir una gestación.  Mientras que, en una población heterogénea, el número de óvulos necesarios que hay que desvitrificar oscila entre 22-30 (depende de cada caso). En pacientes con endometriosis el número debería ser mayor.
  • Acudir a un centro con experiencia y resultados contrastados, ya que a pesar de ser una técnica de rutina en el laboratorio de FIV los resultados varían ostensiblemente entre centros.
  • Analizar las probabilidades reales qué existen en tu caso. Congelar los ovocitos te puede dar una falsa tranquilidad, no es garantizar que vayas a poder tener un bebé.
  • La importancia de la edad. No es lo mismo tener 30 años que 38 o 40 años, los óvulos van a envejecer conforme aumenta la edad.
  • No posponer la maternidad, confiar en tus óvulos criopreservados, puede ser un error al darte la falsa seguridad de que vas a quedar embarazada ya que la tasa de recurrencia de la endometriosis es alta. Eso sin contar que la edad para ser madre sí importa.

Embriones

La criopreservación de embriones requiere los pasos y consideraciones anteriores vistos en los ovocitos, además de continuar con el proceso con la fecundación, desarrollo embrionario y selección de embriones de buena calidad para criopreservar.  Es una técnica consolidada en los laboratorios de FIV, con muy buenos resultados de supervivencia a la dscongelación y tasas de embarazo muy semejante a las transferencias de embriones en fresco.

Tejido ovárico

Consiste en la reimplantación de tejido ovárico fresco o tejido ovárico criopreservado con el objetivo de recuperar la función ovárica y en algunos casos, la restauración de la fertilidad.

Es una opción para pacientes que no pueden someterse a estimulación ovárica o que van a ser sometidas a una ooforectomía, en cuyo caso se puede criopreservar la muestra en el mismo momento.

La preservación de la fertilidad del tejido ovárico es una técnica considerada experimental.

¿Es la PF en endometriosis un plan B?

La respuesta a esta pregunta es que la PF mediante la criopreservación de ovocitos/embriones o tejido ovárico, en mujeres con endometriosis, debe ser considerada de forma individual, ya en muchos casos, especialmente en mujeres jóvenes, serán capaces de conseguir un embarazo sin recurrir a sus óvulos/embriones congelados. Aunque algún equipo ha publicado resultados realmente positivos criopreservando ovocitos, no está tan claro para otros.

Los diversos trabajos consultados, coinciden en la necesidad de estudios centrados en la identificación de qué pacientes tienen mayores probabilidades de llegar a ser infértiles en el futuro debido a la endometriosis o al tratamiento quirúrgico (y/o que necesitarán técnicas de reproducción asistida de todos modos). Estas mujeres serían las verdaderas candidatas para beneficiarse de la PF, para lo cual es necesario un mayor número de datos clínicos sólidos y análisis de costo-beneficio antes de implementar su uso en la práctica clínica de rutina. Realmente, se desconoce hasta ahora el verdadero beneficio de la PF en mujeres con endometriosis

Si necesitas información y asesoramiento sobre la preservación de la fertilidad, la Sociedad Española de Fertilidad, tiene a disposición de los pacientes un listado de los centros donde se lleva a cabo preservacionCentros.pdf (sefertilidad.net) aunque es del 2010 puede servir a modo orientativo. Se trata de centros privados, ya que la preservación de la fertilidad por la Seguridad Social está aceptada sólo para pacientes oncológicas.

En conclusión, es necesario una atención multidisciplinar en el tratamiento de pacientes con endometriosis, donde el asesoramiento con respecto a la preservación de la fertilidad y sus tasas de éxito, debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad, la reserva ovárica, las intervenciones quirúrgicas previas y planificadas.

Una enfermedad silenciosa: La Endometriosis

La endometriosis, llamada la enfermedad silenciosa, es una condición inflamatoria crónica estrógeno-dependiente, que afecta a un gran número de mujeres en el mundo en edad reproductiva causando dolor e infertilidad. Consiste en el crecimiento del revestimiento del útero (endometrio) fuera de la cavidad uterina, ya sea en el abdomen u órganos cercanos. Este crecimiento extrauterino puede dar lugar a lesiones pequeñas, lesiones grandes (nódulos) o quistes en los ovarios (endometriomas).

Esta enfermedad tarda tiempo en ser diagnosticar y tiene una evolución imprevisible. Las causas de por qué se produce no están nada claras, puede ser debido a un defecto en el sistema inmunitario y no se descarta un cierto componente hereditario.

¿Cómo sospechar que se sufre de endometriosis?

Los síntomas más comunes que pueden alertar sobre la presencia de Endometriosis son:

Debido a los múltiples síntomas que presenta esta patología se tarda es diagnosticarla. El hecho de tener menstruaciones abundantes y con dolor, debería ser suficiente para visitar al ginecólogo y consultar.

¿Cómo se detectar la endometriosis?

– Mediante una exploración física, la realización de una palpación bimanual. Con una mano se palpa el abdomen y con la otra a través del recto, se comprueba el estado del útero, ovarios y la presencia de algún tipo de anomalía.
– La ecografía que permite visualizar el aparato genital femenino.
– El análisis en sangre mediante la detección de un marcador tumoral CA-125, se emplea para detectar endometriosis aunque es bastante inespecífico.
– La resonancia magnética en casos en los que se crea oportuno o los niveles de CA-125 sean muy elevados.

Tipos de endometriosis

Una vez diagnosticada la endometriosis, existen diversos grados dependiendo de su gravedad:
– Endometriosis tipo I cuando hay una mínima invasión de lesiones aisladas.
– Endometriosis tipo II, leve, las lesiones son superficiales.
– Endometriosis tipo III. Moderada, existen múltiples lesiones infiltradas.
– Endometriosis tipo IV. Severa, profundas lesiones que afectan a otros órganos y estructuras adyacentes.

Tras su detección y diagnóstico, es necesario tratar la endometriosis ya que se corre el riesgo de rotura en caso de los endometriomas (quistes ováricos); que se produzca una infección; y en el caso de mujeres con más de 40 años, en un 0.7% de casos, puede derivar a una enfermedad neoplásica.

Hipótesis sobre el origen de la Endometriosis

Si bien es completamente complejo saber cómo se origina la endometriosis, existen tres hipótesis, si bien no son concluyentes:

  • Menstruación retrógrada: cuando la sangre menstrual (que contiene células endometriales) fluye hacia atrás a través de las trompas de Falopio hasta alcanzar la cavidad pélvica en lugar de salir del cuerpo a través del cuello uterino y la vagina. pueden depositarse células similares a las del endometrio fuera del útero, donde se implantan y crecen.
  • Metaplasia celómica: Transformación de células celómicas, situadas fuera del útero, en células similares al endometrio y comienzan a crecer.
  • Teoría de la inducción: diferenciación a partir de células mesenquimales presentes en el tejido conectivo, activadas o inducidas por sustancias liberadas por el endometrio degenerado que llega a la cavidad abdominal

Sin embargo, nuevos avances en la investigación implican otra serie de factores como: Genéticos y Epigenéticos; Estrés oxidativo e Inmunológicos

Tratamiento de la endometriosis

Existen diferentes tratamientos en función de la gravedad de los síntomas (dolor abdominal, dolor en las relaciones sexuales o esterilidad); la edad de la paciente; si existe o no deseo de gestación y la localización de la endometriosis. Por lo tanto, los tratamientos van a variar:

– Tratamiento expectante si sólo se manifiesta dolor, se suele tratar con antiinflamatorios.
– Tratamiento con hormonas: al ser estrógeno dependiente esta enfermedad conseguir un estado de menopausia o embarazo favorece la reducción de sus efectos. Se emplean con este fin: anticonceptivos; gestágenos o análogos de las GnRH (provocan un estado de menopausia transitoria y reversible) Quizás aquí si pueda aportar mi granito de arena de esperanza, ya que a pesar de desarrollar todo un cuadro de endometriosis grado III, tras dos años del nacimiento de mi primera hija, que no me permitía quedar embarazada de nuevo, me sometí a un tratamiento. Durante 6 meses me inyectaba mensualmente análogos de las GnRH, tuve una buena respuesta, tras lo cual quedé embarazada de mi segunda hija. Sin embargo, formé parte de ese 5-20% de pacientes recurrentes, todo se reprodujo dos años más tarde y en menos de un año, tras pasar dos veces por quirófano, mi sistema reproductivo quedó eliminado.
– Cirugía conservadora: A través de pequeñas incisiones abdominales se realiza la laparoscopia para eliminar las zonas afectadas.

En el caso de Infertilidad por endometriosis, se han propuesto nuevas dianas terapeúticas, que estan en estudio, a fin de mejorar los resultados de FIV como la corrección de la esteroidogénesis alterada, la progresión del ciclo celular, reducir la inflamación en el ambiente folicular y los ovocitos.

Acciones en la endometriosis

Algo se ha avanzado en el abordaje de la endometriosis tanto a nivel mundial donde desde la OMS, se solicita la importancia de dar a conocer la endometriosis; preparar a los profesionales desde la atención primaria hasta lo más especializados con formación y equipos diagnósticos adecuados y es fundamental invertir en investigación donde hay mucho por hacer como el estudio de la patogenia, fisiopatología, evolución natural, factores de riesgo genéticos y ambientales, pronóstico, clasificación de la enfermedad, biomarcadores de diagnóstico no invasivos, tratamientos personalizados y otros modelos de tratamiento, papel de la cirugía, tratamientos selectivos novedosos, terapias curativas e intervenciones preventivas en la endometriosis

En nuestro Sistema de Salud Nacional se ha publicado la Guía de atención de las mujeres con endometriosis a fin de sensibilizar más a los profesionales sobre esta enfermedad. Es fundamental que se destinen fondos no sólo a la investigación, sino para poder ofrecer apoyo psicológico a las mujeres para comprender esta enfermedad y enfrentarla, no sólo con fines reproductivos, sino en su vida sexual, familiar, social y laboral.

Por nuestra parte, las mujeres que han sufrido o sufren esta patología y sus consecuencias, debemos hacer visible esta enfermedad y romper el silencio, a fin de obtener una atención precoz y tratamientos. Así como la comprensión por parte de nuestro entorno

Victoria