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Algunos aspectos sobre la Maternidad Compartida

En este mes de junio en el que estamos celebrando el mes de la Infertilidad o el Cuidado de la Fertilidad, también tienen lugar otra serie de celebraciones, entre las que destaca el Orgullo LGBT+.

El pasado día 28, #DíadelOrgulloGay, fue la fecha oficial para reivindicar la igualdad de derechos ante la ley, la no discriminación y la dignidad de las personas LGBT    Uno de esos derechos es el de poder tener hijos, derecho que en muchos países del mundo está totalmente prohibido.

Por lo tanto, para despedir este mes, tratar algunos aspectos sobre el Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja) que permite a las parejas de mujeres lesbianas compartir la maternidad, me parece muy adecuado. En España desde el 3 de julio de 2005, es legal el matrimonio entre personas del mismo sexo y eso incluye su derecho a la adopción conjunta, herencia y pensión. Por razones obvias, las parejas homosexuales para poder tener un hijo propio han de recurrir a las técnicas de reproducción asistida (TRAs). En el caso concreto de las parejas de lesbianas, las opciones que se pueden plantear son varias, como se enumeran a continuación, en función de su edad, estado de salud, deseos reproductivos, etc.:

  • La inseminación artificial (IA) con semen de donante.
  • Realización de una fecundación in vitro, donde una de las cónyuges aporta los óvulos, y se emplea semen de donante.
  • Realización de FIV con óvulos y semen donados.
  • Método ROPA.
  • Adopción de embriones de las parejas de FIV que han donado.

De todas estas opciones, el Método ROPA (Recepción de Óvulos de la Pareja) o Maternidad Compartida, como se conoce en España, o la FIV recíproca, en otros países, presenta una serie de características a destacar:

  • Lo atractivo de este método es que las dos mujeres están implicadas en el nacimiento de su bebé, por un lado, una dona los óvulos y los embriones son transferidos al útero de su pareja. Es la gran diferencia respecto a la IA (IA-D) o FIV de donante (FIV-D), donde sólo participa una de ellas. 
  • Aunque es decisión de la pareja sobre quién dona los óvulos y quién lleva adelante la gestación, los clínicos tras el estudio minucioso de la historia clínica de la pareja y valorar la probabilidad de éxito del programa, darán su opinión. Partiendo de la base que no existe ninguna patología que comprometa el proceso, la más joven (preferiblemente <35 años) es la que dona los óvulos, dado que la edad es un factor limitante y está en razón inversa a la calidad de los óvulos. Por otro lado, la futura gestante (preferentemente <42 años) hará un tratamiento a fin de preparar el útero para la recepción de los embriones.  
  • Antes de comenzar el tratamiento es necesario realizar una serie de analíticas y exploraciones a la pareja.

Pruebas comunes

  • Ambas han de tener buena salud general.
  • Analítica general
  • Serología,
  • Perfil hormonal
  • Ecografía ginecológica

Madre genética (dona los óvulos)

  • Valoración de la Reserva ovárica
  • Estudio genético
  • Edad <35 años (preferiblemente)

Madre gestacional (lleva la gestación)

  • Ausencia de malformaciones uterinas o patologías.
  • Pruebas adicionales:
    • Histeroscopia
    • Biopsia endometrial
  • Edad <42 años (preferiblemente)
  • Tras la estimulación ovárica y obtención de los ovocitos, los óvulos son fecundados con semen de donante mediante FIV; los embriones serán cultivados y seleccionado 1-2 embriones para transferencia y el resto de buena calidad serán vitrificados, como en un ciclo de FIV convencional.
  • La transferencia se realiza en el útero de su pareja, previa preparación endometrial, que será la que llevará la gestación adelante.
Proceso del método ROPA
  • Los riesgos son los mismos que para la FIV convencional, con la particularidad que se requiere que ambas mujeres se sometan a tratamientos médicos.
  • La criopreservación permite varias formas de abordar el método ROPA:
    1. Vitrificar los embriones de calidad sobrantes del ciclo realizado
    2. Realizar ciclo no sincronizado, vitrificación de todos los   embriones y transferencia diferida (con posterioridad)
    3. Técnicamente posible pero no aceptado, la transferencia simultánea a ambas mujeres.
    4. Tras un ciclo fallido o con éxito, un cambio en la mujer que realice la transferencia embrionaria.
    5. Otra estrategia es la vitrificación de óvulos
  • La tasa de éxito de gestación, según algunas centros, es una de las más altas en las TRAs, hay una horquilla entre el 60-70% o más. Sin embargo, el Registro de la SEF (2019) la tasa de gestación por transferencia en pacientes de FIV en el mismo rango de edad (<35 años) es de un 42,5% con una tasa de recién nacido por transferencia es de un 34.6% extrapolable a Método Ropa, (ya que no hay un registro específico). Los resultados van a estar directamente relacionados con la edad, <35 años, la que dona los óvulos, con una buena reserva ovárica y calidad ovocitaria.
  • Existen una serie de aspectos a tratar como problemas legales y emocionales considerables, por lo cual es muy recomendable que las parejas reciban asesoramiento legal y emocional apropiado de antemano.

El Método ROPA, al realizarse en nuestro país, lo ha convertido en uno de los destinos más solicitados para realizar este método, dada la alta calidad de sus profesionales, muy buenos resultados y la legislación tan avanzada en este campo. La seguridad social atiende casos de lesbianas y mujer sola en determinadas comunidades autónomas, como por ejemplo Valencia. Si bien, estos programas se llevan a cabo principalmente en clínicas privadas, y es necesario estar legalmente casadas.  Al estar casadas, ambas mujeres son reconocidas como progenitoras de su hijo, nacido gracias a Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs). Atención: No basta firmar el consentimiento informado conjuntamente. Hay que cumplir el trámite de Ley del registro civil (art. 7.3 en su redacción dada por la ley 19/2015, de 13 de julio)

Dado que existe ciertas dudas frecuentes sobre este método intentaré aclararlas en los siguientes puntos:

  • Para recurrir a las TRAs, la pareja de mujeres ha de estar casada, en caso de no estarlo, sólo pueden acudir a las TRAs como mujeres solas. No puede haber donación de óvulos entre la pareja no casadas.
  • Dado que en todos los casos es necesaria la intervención de semen de donante, éste se selecciona en función de las características de la pareja. Principalmente, el semen se escoge en función de la mujer que va a gestar el embarazo debido a que su pareja ya aporta su material genético en la donación de óvulos que realiza.
  • Si el proyecto reproductivo de la pareja es tener más hijos, no está de más consultar con el banco de semen certificado la posibilidad de “reservar” una muestra de semen del donante que ha utilizado en su ciclo anterior, siempre y cuando esté disponible, ya que la ley de Reproducción Asistida en España limita a 6 el número máximo de hijos nacidos por donante. De esta manera los hijos serían hermanos de padre, caso de inseminarse de nuevo la mujer o ambas mujeres.
  • Respecto al futuro de los embriones crioconservados sobrantes pueden ser transferidos a la pareja que no se los transfirió previamente, ya que la ley de RA así lo contempla.
  • Desde el punto de vista legal, al no tratarse de una donación de gametos de forma anónima y gratuita como exige la Ley 14/2006 de Reproducción Asistida (RA) fue modificada para contemplar esta situación.  Esto permite reconocer a las dos mujeres como progenitoras del bebé, permitiendo que en el matrimonio de lesbianas la donación de gametos no sea anónima. Todos estos cambios han llevado a modificar los consentimientos informados que hay que leer, entender y firmar antes de iniciar el proceso

En resumen:

  • El Método ROPA tiene un desarrollo constante y va en aumento.
  • Los aspectos clínicos no tienen mayor complicación que otra TRA más.
  • Los aspectos legales tienen mayor repercusión ya que el método ROPA, aunque carece de un reconocimiento explícito en la ley de reproducción española, su práctica se debe entender dentro de los márgenes que permite la libertad reproductiva, de acuerdo con la definición de esta última contenida en la Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la IVE (Documento SEF-Método ROPA, 2020).
  • Los aspectos emocionales son importantes por lo que el apoyo psicológico especializado debe estar disponible.

Si tienes alguna duda escríbeme.

Te léo con atención

Victoria

Oligoastenoteratozoospermia…¿Qué?

Dentro del estudio de la infertilidad, te habrán pedido un seminograma. Como ya hemos hablado en otra entrada de blog, el seminograma es un estudio de determinados parámetros del semen, que han de estar dentro de unos valores límite de decisión, dados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2021). Quizás, al recoger los resultados de tu análisis y leer las observaciones te hayas quedado perplejo. ¿Qué significa Oligoastenoteratozoospermia?

Cuando en un seminograma los valores referidos a los parámetros de número de espermatozoides por ml o eyaculado (concentración), movilidad progresiva de los espermatozoides y el porcentaje de formas normales, son inferiores a los límites de referencia se define como una oligoastenoteratozoospermia (OTA). Si bien, en la sexta edición del manual (OMS, 2021) intencionadamente los términos, oligozoospermia, teratozoospermia, etc. no se nombran, en la práctica clínica se siguen empleando como en la 5ª edición (OMS, 2010) De manera que el examen del semen no tiene como fin definir a un hombre como fértil o infértil, sino más bien, decidir los próximos pasos en términos de evaluación y tratamiento adicionales.

Una vez que las características de la muestra indican una OTA, será necesario realizar una serie de pruebas complementarias, y no entiendas muy bien el por qué. Es muy importante, así lo recoge la Academia Europea de Andrología (AEA), realizar una serie de estudios y tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, si fuesen necesarios. No basta con saber que hay espermatozoides y realizar una ICSI, sino que hay que realizar una serie de procesos que de forma muy breve expongo a continuación.

Las recomendaciones dadas por la AEA, están divididas en cuatro grupos en función de su evidencia científica. Para no extenderme, he seleccionados aquellos procedimientos que tienen una muy alta, alta, baja y muy baja evidencia científica.

Muy Alta

  • Realización de dos análisis de semen, con 3 meses de diferencia entre ellos, según las directrices de la Organización Mundial de la Salud, para definir una oligoastenoteratozoospermia.
  • Una evaluación endocrina, FSH, LH y Testosterona. En caso de sospecha de un hipogonadismo hipogonadotropo, añadir la determinación de prolactina (PRL).
  • La terapía con Andrógenos está contraindicada.
  • Las Técnicas de Reproducción Asistida, en caso de que no haya otras opciones de tratamiento eficientes o disponibles.

Alta

  • Análisis genéticos:
    •  Cariotipo de hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 106/ml, para evaluar el riesgo de un cariotipo desequilibrado en los embriones generados.
    • Microdeleciones del cromosoma Yq en hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 106/ml, que podrían heredar los varones de la descendencia.
    • Evaluación del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en caso de sospecha de obstrucción congénita incompleta del tracto genital

Baja

  • Una ecografía escrotal como parte de la investigación de rutina.
  • Pruebas de integridad del ADN espermático (Ensayo de estructura de cromatina espermática (SCSA); ensayo COMET alcalino; TUNEL). Es necesario seleccionar muy bien los pacientes.
  • Actuación ante el Varicocele:
    • En pacientes jóvenes con varicocele palpable con deterioro progresivo de la función testicular. Indicación de corrección: Varicocelectomía
    • En pacientes con varicocele subclínico: No varicocelectomía, supervisión

Muy baja

Cambio de estilo de vida. Si bien no va a solucionar el problema en muchos casos, los pacientes OTA al menos tendrán una vida más saludable. Es necesario seguir las siguientes pautas:

  • Eliminar el tabaco
  • No consumir bebidas alcohólicas
  • Perder peso
  • No se recomienda dejar de hacer ejercicio
  • No se recomienda cambiar ropa interior o de trabajo para bajar la temperatura escrotal.
  • Empleo de antioxidantes para hombres infértiles puede, según los últimos estudios, mejorar la integridad del ADN y un aumento de recién nacido vivo.  Los estudios basados en la evidencia indican que los antioxidantes de primera línea incluyen: vitamina C, vitamina E, carnitinas y CoQ10. La eficacia de otros antioxidantes aún no está respaldada por un número suficiente de estudios.
En determinados casos de OTA, un estilo de vida saludable y la toma de antioxidantes hacen que mejore la calidad seminal yobtener un resultado positivo.

Espero que con esta visión global puedas tener una idea de cómo se aborda y por qué el estudio de la OTA. Como hemos visto, el origen de la OTA es muy complejo (genético, endocrino, patológico, estilo de vida, etc) sólo en un 10-20% se encuentra su origen, pero hay una parte de la cual se desconoce su origen (OTA idiopática) o no tiene tratamiento. Conseguir un embarazo de forma espontánea es difícil, y mucho más, en el caso de una OTA severa (parámetros de concentración, movilidad y morfología muy alterados) donde la ICSI es el único recurso.

Por lo tanto, acudir al especialista es fundamental, un tratamiento de la posible causa y/o un tratamiento empírico (estilo de vida, antioxidantes) pueden dar resultado positivo. Y en su defecto, las TRA son una herramienta muy útil cuando no hay otras alternativas.

Si tienes alguna duda, escríbeme. Te leo con atención

Victoria

27 de mayo, Día del Celiaco en España

Celiaquía e Infertilidad

Hoy, 27 de mayo, se celebra el día del celiaco en España, para visibilizar la enfermedad y normalizar su situación. Parece mentira que a pesar de toda la información y campañas de divulgación realizada el término “Celíaco” lo desconoce gran parte de la población. Por desgracia, muchos piensas que es una “moda” pero ¿sabes que existe una relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad?

¿Qué es la Enfermedad Celiaca?

La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (definición actualizada por la ESPGHAN, Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en 2012)

Cuando una persona con EC ingiere gluten (trigo (gliadina); centeno (secalinas); cebada (hordeina) y triticale (híbrido de trigo y centeno), el sistema inmunitario reacciona atacando la propia mucosa del intestino (reacción autoinmune) destruyendo las vellosidades intestinales encargadas de absorber los nutrientes necesarios para mantenernos sanos. El hecho de tener una enfermedad autoinmune, por ejemplo, la enfermedad de la tiroides o la diabetes tipo 1, hace a la persona que la padece más propensa a desarrollar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca.

Por otro lado, la enfermedad celíaca tiene una base genética, por lo que es más común en personas con antecedentes familiares de EC. Esto significa que, si hay un pariente consanguíneo con enfermedad celíaca, también tiene un mayor riesgo de desarrollarla. Esta condición autoinmune ocurre en hasta un 5-10% de los familiares de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca.

La prevalencia de EC es diferente y depende de la región geográfica, pero se estima que en la población general es aproximadamente el 1%. Dentro de ese 1% de población, el 60-70% son mujeres en edad fértil.

La EC se puede presentar en cualquier época de la vida, teniendo una relación mujer/hombre de 2:1

¿Cuál es la sintomatología?

El cuadro clínico es muy variado, aquí sólo hacemos un breve apunte:

Problemas gastrointestinales más comunes:

  • Diarrea
  • Hinchazón y dolor de estómago
  • Dolor de cabeza
  • Fatiga

Sin sintomatología gástrica, solo una manifestación de una enfermedad, como:

  • Osteoporosis
  • Trastornos neurológicos
  • Problemas dermatológicos
  • Anemia
  • Infertilidad

¿Cómo se diagnostica la EC?

Además, de la sintomatología, mediante las siguientes pruebas diagnósticas por orden de estudio:

  • Marcadores serológicos: Son los anticuerpos específicos que se determinan en una muestra de sangre del paciente. Éstos son: Anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG (ATG); Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (EMA); Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina IgA e IgG (AntiDGP)
  • Análisis histológico de muestras de biopsias de intestino delgado.
  • Marcadores genéticos: pruebas genéticas para alelos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Alrededor del 95 % de las personas con enfermedad celíaca tienen el gen HLA-DQ2 y la mayoría del 5 % restante tiene el gen HLA-DQ8. Las pruebas genéticas pueden determinar si tiene uno o ambos genes.

IMPORTANTE

  • Un resultado positivo de estas pruebas no es una confirmación de EC
  • Tener el gen significa que está en riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, pero no significa que definitivamente tenga la enfermedad. Una prueba genética positiva debe ser seguida con un análisis de sangre de la enfermedad celíaca para determinar si tiene la enfermedad celíaca.
  •  Un resultado negativo excluye el riesgo de esta condición.

La evaluación clínica del paciente y las pruebas complementarias se deben antes de empezar el tratamiento de la dieta sin gluten, si no, pueden aparecer falsos negativos.

Dada la complejidad de manifestaciones de la EC, que obviamente se escapan de las pretensiones de esta entrada, a modo de idea global en la Figura 1 se puede apreciar dicha complejidad en lo que se llama el Iceberg de la Celiaco, ya que se calcula que más del 80% de la población afecta no está diagnosticada.

Fig.1. Iceberg de la Enfermedad Celiaca, adaptada del esqeuema de Martos López et al., 2018

Tratamiento de la EC

La buena noticia es que la EC es una enfermedad completamente curable, a pesar que afecta a múltiples órganos y sistemas, se ha demostrado que el tratamiento más eficaz para evitar este tipo de problemas tanto en hombres como en mujeres es llevar a cabo una dieta libre de gluten estricta de por vida

IMPORTANTE

Excluir el gluten de la dieta por parte de las mujeres sin diagnóstico de EC podría traer resultados adversos, debido al riesgo de desnutrición si la dieta es desequilibrada.

El paciente recién diagnosticado debe comprender que esta dieta consiste en el consumo de alimentos lo menos procesados posibles, que en su origen no contengan gluten y que no se contaminen accidentalmente. Para ello, sería muy recomendable la supervisión de un profesional en nutrición.

Relación de la EC y la infertilidad

Dentro de los muchos aspectos a considerar en la enfermedad celiaca (EC), la asociación entre EC y la infertilidad se viene considerando desde hace muchos años. Sin embargo, a fecha de hoy, no hay estudios con una gran cantidad de casos, mismos criterios de estudio, etc., que permitan obtener datos concluyentes.

Si bien se ha observado la relación entre las mujeres con EC no diagnosticada y la infertilidad, apreciándose:

  • Alteraciones del ciclo menstrual, la menarquía es tardía y la menopausia temprana.
  • Dentro de las pacientes infértiles el número de mujeres EC no diagnosticada es 3,5 veces superior.
  • En casos de “infertilidad inexplicada”, entendiendo como aquellos casos que tras un estudio de diagnóstico completo no se encuentra ninguna causa para que la mujer no pueda concebir, se ha observado que existe un riesgo de mujeres con EC no diagnosticada, 6 veces mayor que mujeres sanas.

Un trabajo reciente, considerando que la hormona AMH es utilizada en la valoración de la reserva ovárica en mujeres en edad fértil, y que una disminución de sus niveles se relaciona con una baja reserva ovárica, ha demostrado que el nivel sérico de AMH y la reserva ovárica son menores en las pacientes celíacas. Por lo cual, proponen el uso de esta hormona como marcador bioquímico, en las mujeres en edad reproductiva, para evitar casos de infertilidad por celiaquía.

  • Una malnutrición o deficiencia en vitaminas u oligoelementos debido a la malabsorción en mujeres EC no diagnosticada, afecta la fertilidad. Por ejemplo, la falta de hierro produce anemia; niveles bajos de zinc retrasan el quedar embaraza; la falta de selenio se relaciona con la subfertilidad o la deficiencia en ácido fólico provoca anovulación o acorta el ciclo menstrual.
  • En el embarazo de mujeres EC no diagnosticada, las tasas de aborto son más elevadas; retraso de crecimiento intrauterino; así como la tasa de partos pretérmino; recién nacidos de bajo peso.
  • En los hombres con EC no tratada existe una mayor incidencia de anomalías en el recuento de esperma como causa de infertilidad.

Ante lo expuesto, muchos autores consideran que los pacientes con problemas de fertilidad podrían considerarse de riesgo para esta enfermedad, por lo que recomiendan hacer un cribado de la EC en los programas de tratamiento para la fertilidad. Si bien, hay autores que consideran que la EC no es más común en pacientes infértiles que en la población general, por lo que la realización sistemática de la prueba de EC creen que tendría bajo rendimiento.

Se observa que las mujeres diagnosticadas con EC y tratadas por dieta libre de gluten, tienen resultados positivos en el embarazo, incluidos mejores resultados tras las técnicas de reproducción asistida.

Por último, una ayuda clave al cambiar los hábitos de alimentación es la Asociación de Celiacos de tu CCAA, donde obtendrás toda a información y apoyo sobre esta enfermedad.

Victoria

#DiadelCeliaco. #DiadelaCeliaquia.

DuoStim. Un protocolo de estimulación ovárica no convencional.

 El descubrir ondas de crecimiento folicular, múltiples cohortes de folículos de 2-5 mm que se reclutan continuamente a lo largo del ciclo menstrual, ha permitido obtener ovocitos viables mediante protocolos de estimulación no convencional, en un mismo ciclo, no solo en fase folicular, sino también en la fase lútea. Este tipo de estimulación se conoció como protocolo Shanghai (Kurt et al., 2014) y hoy en día como doble estimulación o estimulación dual o DuoStim (Vaiarelli et al 2018)

Indicaciones

Este tipo de estimulación, está dirigido para un perfil de pacientes muy concreto:

  • Cuanto el tiempo es un factor limitante, como es el caso de pacientes de edad avanzada.
  • En los casos de baja reserva ovárica, o antecedente de respuesta con tres o menos folículos. Criterios de Bolonia o estratificación POSEIDON
  • Preservación de la Fertilidad de pacientes oncológicas.
  • Pacientes de mal pronóstico, que no acepten ovodonación, el poder acumular sus propios óvulos es una posible estrategia.

Proceso

En un ciclo ovulatorio natural, tal como se conocía en principio, las señales hormonales del cerebro permiten el desarrollo de una serie de folículos (onda), de los cuales solo un folículo, que contiene un óvulo, es seleccionado para la ovulación, mientras que el resto de folículos (cohorte) nunca alcanzan la madurez y entran en un proceso que ocasiona la muerte del ovocito que llevan dentro (atresia folicular)

Durante un ciclo de FIV, la estimulación hormonal externa sobre los ovarios permite rescatar algunos folículos, por lo tanto, se dispondrá de más óvulos maduros y la posibilidad de disponer de más embriones. Es lo que se conoce como ciclo de estimulación ovárica convencional.

Sin embargo, Baerwald, et al., (2003) demostraron que no había una única onda de folículos dispuestos a desarrollarse, sino que existían de 2-5 ondas de folículos a lo largo del ciclo menstrual.

Basándose en estos descubrimientos, DS permite una doble estimulación ovárica en un mismo ciclo, durante la fase folicular y durante la fase lútea. Entre la extracción de los óvulos conseguidos tras la estimulación folicular se dejan entre 1-5 días de descanso, depende de los diferentes autores, antes de comenzar la estimulación en fase lútea y proceder posteriormente a la punción ovárica.

En líneas generales, se emplean las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG), se utilizan antagonistas de GnRH (que se dejan de administrar en los 4 días de descanso) y el desencadenante final con agonista de GnRH. No hay una estandarización del protocolo. Ver Imagen I

Esquema general donde se recogen los fármacos usados con mayor frecuencia. Tiempo que dura la estimulación en las diferentes fases, tiempo de descanso; denonante de ovulación y recogida de óvulos.

La respuesta ovárica a ambas estimulaciones permite obtener un número similar de ovocitos en cada punción folicular. Siendo el número de óvulos recuperados, óvulos maduros y embriones, superior al obtenido en estas mismas pacientes en un ciclo de estimulación convencional. Es de destacar que, durante la estimulación en fase lútea, la presencia del cuerpo lúteo y los niveles elevados de progesterona, no afectan al desarrollo folicular, número de ovocitos recuperados o tasas de fecundación.

Una clara ventaja que ofrece esta doble estimulación ovárica es la de poder iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual sin comprometer la calidad ovocitaria, ni los resultados gestacionales posteriores.

Dado que se ha alterado el ciclo y como consecuencia hay una asincronía entre la receptividad endometrial y el desarrollo embrionario, es necesario vitrificar los óvulos/embriones, según el caso, y posponer la transferencia a otro ciclo (transferencia diferida). Es importante recordar que la vitrificación, y posterior transferencia de embriones criopreservados tienen el mismo potencial de implantación que las transferencias de embriones frescos.

¿Cuál es el beneficio de emplear DuoStim?

Mediante este proceso la ventaja más sobresaliente es que reduce el tiempo para llegar a conseguir un número de óvulos aceptable, que de otra forma no se conseguiría sin tener que realizar varios ciclos para obtenerlos.

Es una alternativa para ofrecer desde el primer momento a paciente con mal pronóstico o edad avanzada.

Una valoración nada despreciable: la económica.

El realizar DS implica un incremento en el costo del proceso ya que tenemos que saber qué pasos conlleva:

1.- Doble estimulación ovárica. Mayor número de unidades de fármacos.

2.- Dos punciones foliculares para obtener los ovocitos.

3.- Aumento de la carga de trabajo para el equipo biomédico.

4.- Mayor probabilidad de cancelar la punción folicular en fase lútea.

4.- Vitrificación/Desvitrificación.

5.- Transferencia embrionaria.

Es por todo ello necesario resaltar el papel que los ginecólogos tienen a la hora de seleccionar los casos que se podrán beneficiar del protocolo DS.

Algunos puntos pendientes

1.- La maduración de los ovocitos para programar la punción, no acaba de estar claro.

2.- Es necesario dejar los ovocitos de menor tamaño sin extraer en el momento de realizar la primera punción, según algunos autores.

3.- El tiempo necesario de esperar entre la 1ª punción y la 2ª estimulación, varía según diversos autores. No hay acuerdo sobre cuál es el mejor día para comenzar la segunda estimulación. Entre 1-5 días parece que no se aprecia una diferencia significativa entre los días de estimulación y el número de óvulos obtenido.

4.- ¿Cuál es el fármaco ideal para desencadenar la ovulación?  No existe un acuerdo unánime, hay autores que usan HCG tanto en la primera como en la segunda estimulación; sin embargo, la mayoría utiliza agonistas de la GnRH. Otras opciones como usar una dosis más alta de gonadotrofina en la segunda estimulación o un fármaco de actividad LH están en investigación.

Comentarios finales:

  • DS es una opción viable cuando es insuficiente la respuesta ovárica a las gonadotropinas en un ciclo de estimulación ovárica convencional (EOC).
  • En un corto periodo de tiempo (<30 días) se obtienen más ovocitos y por tanto embriones, de mayor calidad que en EOC
  • Otra ventaja, nada despreciable, es que se puede iniciar la DS en cualquier momento del ciclo menstrual.
  • No obstante, son necesarios más estudios sobre los diferentes tipos de pacientes a los que beneficiaría. Estandarizar los protocolos de estimulación y valorar el coste/beneficio de este protocolo no convencional.
  • Por último, según la guía de la ESHRE sobre estimulación ovárica recomienda que DS en pacientes baja respondedores, solo debería emplearse en el contexto de la investigación clínica. Y considerar DS únicamente en ciclos de preservación de la fertilidad urgente.

Ante cualquier duda no dejes de consultar con tu especialista sobre, si es tu caso, este tipo de estimulación es conveniente para tí; los resultados obtenidos en casos similares al tuyo y los factores a favor o de riesgo que tendréis que valorar.

Si quieres hacerme algún comentario o que aclarar algún detalle, no dudes en escribirme.

Victoria

Causas de infertilidad masculina

Se define la infertilidad como la incapacidad concebir después de 1 año realizando el acto sexual (coito) sin protección. Aproximadamente se cree que sobre un 15% de las parejas se ven afectadas por infertilidad, y que la infertilidad por factor masculino es sobre un 50% dentro de estos casos, en donde en un 20% es exclusivamente por causas de infertilidad masculina y en un 30% conjuntamente con la mujer, causas femeninas.

Existen causas específicas para la infertilidad masculina, que incluyen alteraciones anatómicas; impedimentos físicos u obstructivos; factores hormonales, inmunológicos y ambientales, pero existe un porcentaje de casos donde no existe una causa específica para la infertilidad, denominados factores idiopáticos.

Vamos a ver aquí, de forma resumida, las causas de infertilidad masculina conocidas y que diferenciamos en tres grupos: Pre-testicular; Testicular y Post-testicular.

• Las causas pre-testiculares de infertilidad masculina están relacionadas con las alteraciones hormonales que ejercen un efecto negativo en la producción de espermatozoides. También se va a ver afectada negativamente la función sexual, a nivel de la función eréctil, la función eyaculatoria y el deseo sexual.

• En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado, dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo, síndrome de Klinefelter (47, XXY) y las microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb, AZFc), resolviendo la causa de infertilidad en el 10% de los casos.

El varicocele es una causa modificable común de infertilidad y afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo.

Entre otras muchas causas de infertilidad masculina en este plano, destacamos algunas de ellas como: las radiaciones ionizantes, las substancias tóxicas (drogas y alcohol) factores ambientales, hipertermia testicular, plomo, estilo de vida no saludable, que dañan directamente el ADN espermático.

• Las causas post-testiculares son aquellas que impiden el depósito de los espermatozoides en la vagina, ya sea por origen genético (Síndrome de Young, asociado a la afectación sinopulmonar crónica, a la infertilidad por azoospermia obstructiva, y con la presencia frecuente de masas quísticas palpables en el epidídimo de uno o ambos testículos o anomalías anatómicas (ausencia de vasos deferentes, obstrucción del conducto eyaculador), problemas en el coito o el empleo de medicamentos que disminuyen la erección o deseo sexual.

En la Tabla I se recogen los aspectos más importantes de los que hemos habalado.

  Pre-testiculares    Testicular    Post-testicular
Hipogonadismo hipogonadotrópico Baja o ausente presencia de gonadotropinas (LH y FSH). Ausencia de estimulación complejo células de Sertoli /   células germinales.

  Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático. Síndrome de Kallmann. Incidencia de 1:10 000 a 1:86 000 hombres. Deficiencia de hormona liberadora de gonadotropinas Hipotalámicas (GnRH)  

Prolactina elevada. Puede causar hipogonadismo al suprimir la liberación de GnRH.

Fármacos.
Como estrógenos y progestágenos, marihuana, opioides, etc. Alteran el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (HHG)  
Genética.
Alteración genética entre un 2-8% de hombres infértiles y de ellos, un 15% no presentan espermatozoides en el eyaculado (azoospermia).  Siendo frecuentes: Anomalías cromosómicas, Síndrome de Klinefelter (47, XXY), microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb y AZFc)     

Varicocele.
Es una dilatación de las venas que drenan la sangre del testículo. Hipertermia testicular. Sobre un 12% de varones tienen varicocele, en hombres con infertilidad asciende a un 35% –40%

Criptorquidia.
Es una patología donde uno (unilateral) o los dos (bilateral) testículos no descienden al escroto antes del nacimiento.  La patofisiología de este hecho es compleja .

Cáncer testicular.
Reduce la fertilidad actuando por diferentes vías: Síndrome del testículo disgenético (STD), tumores testiculares provocan presión efecto de masa, inflamación y alteración del efecto cascada del sistema endocrino.  
Quimioterapia.
Es un tipo de tratamiento del cáncer que usa fármacos para destruir células cancerosas. Daño a las células germinales testiculares, fibrosis de los tejidos intersticiales testiculares.  
Radiación ionizante.
Es un tipo de energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéticas (rayos gamma o rayos X) o partículas (partículas alfa y beta o neutrones). Efecto citotóxico en la espermatogénesis.  
Anticuerpo-Antiespermatozoides (AAE)
La presencia de AAE en el eyaculado, es una causa de infertilidad masculina de tipo inmunológico.   Daño testicular Puede ser directo, un accidente, un trauma, o indirecto por una inflamación o infección de los testículos.  

Estilo de vida.
Una vida sedentaria, con sobrepeso, ropa interior ceñida, hipertermia (sauna), estrés psicológico, uso abusivo del teléfono móvil o estar expuesto a substancias tóxicas o radioactivas por ocio o por el trabajo, son causas que van a alterar la calidad seminal.        		Síndrome de Young Azoospermia-infecciones pulmonares-sinusitis.  Incidencia desconocida
 
Obstrucción del conducto eyaculatorio / Disfunción en la vesícula seminal.
Es una patología adquirida o congénita. 1-5% de hombres infértiles, azoospermia obstructiva (AO) La vesícula seminal con la obstrucción pierde su contractibilidad.

Ausencia de los Vasos Deferentes (ACBVD)
La ACBVD afecta aproximadamente 1/1.000 varones. Supone el 6% – 8% de las causas de (AO). Aparece en el 98% de los varones afectados por fibrosis quística (CF)  

Daño en el nervio que afecta a la eyaculación  
Coito.
No depositar el semen en la vagina, anomalías anatómicas, lubricantes, etc.  

Medicamentos Determinados medicamentos provocan disfunción eyaculatoria como los antagonistas alfa-1 y los antipsicóticos.          

Como veis es el estudio de la causa de infertilidad de cada pareja requiere de un estudio en profundidad de cada miembro y en el varón, existen muchos aspectos a valorar. No se trata sólo de solucionar un problema sino de ver las consecuencias en su descendencia.

Las causas de la infertilidad masculina están bien definidas y, como hemos visto, son muy variadas. Si bien, es importante indicar que la mayoría de las causas de la infertilidad masculina son prevenibles o tratables, aunque otras no lo son. Por lo cual, a la hora de hacer el estudio de la pareja, es fundamental profundizar en el factor masculino.

El estilo de vida y la genética están directamente implicados en la infertilidad masculina, también la mala salud general, están directamente implicados en la infertilidad masculina. El estudio de Choy et al (2018) observan que los hombres con hipertensión, enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica tenían mayores tasas de anomalías de los parámetros seminales

Un aspecto no mencionado aquí es el de la infertilidad de origen desconocido (idiopática), a pesar de los avances recientes, alrededor de un tercio de los casos no se determina una causa de infertilidad conocida. A pesar de que en los últimos años se ha avanzado es estudios sobre la fragmentación del ADN, capacitación y edad paterna avanzada que han arrojado luz sobre temas antes desconocidos.  Esperemos que los avances científicos, especialmente en el campo de la genética, permitan encontrar respuesta a estos casos.

Es fundamental, que en el trabajo y asesoramiento con parejas que están buscando un embarazo se conozcan las causas de la infertilidad en los hombres, que a veces se salda únicamente con un seminograma, para proporcionar un óptimo resultado.

Victoria

Espero que haya sido de tu interés. Si tienes alguna duda o te gustaría que profundizáramos en algún punto, no dudes en escribirme a victoriainvitro@gmail.com

Te leo atentamente

Plan B ¿Preservación de Fertilidad en caso de Endometriosis?

Antes de terminar nuestro mes monográfico sobre la Endometriosis, un tema que considero interesante tratar es ¿Hasta qué punto la Preservación de la Fertilidad (PF) se puede ofrecer a las pacientes con esta enfermedad? ¿Es realmente un plan B?

Como ya hemos comentado en otras entradas, la endometriosis pone en riesgo la disminución de la reserva ovárica, tanto por la fisiopatología de la enfermedad, como por la intervención quirúrgica:

  • El líquido peritoneal, en la endometriosis, es el escenario donde se van a ver alterados muchos procesos:
    • Ambiente inflamatorio (aumento de macrófagos y Citoquinas)
    • El movimiento espermático se ve inhibido por el ambiente hostil
    • El movimiento de las Trompas de Falopio se ve también afectado.
    • La Fecundación puede ser reducida
    • El Desarrollo embrionario se puede alterar.
  • La anatomía pélvica, cuando está alterada inhibe la captura y fertilización del óvulo (casos de endometriosis media-severa). Especialmente casos de endometrioma bilateral la reserva ovárica se ve afectada.
  • Un aumento de los radicales libres (ROS) en el endometrio, altera el desarrollo embrionario.

La PF en pacientes con endometriosis y deseo reproductivo

Cuando en la mujer existe un deseo reproductivo, el tratamiento de la enfermedad ha de ser extremadamente conservador, esto va a depender de los diversos niveles en que se encuentre la enfermedad en las pacientes. Por lo tanto, ha de ser un planteamiento personalizado, donde se seleccionen muy bien las pacientes, mediante tratamientos sin cirugía o con cirugía, a fin de evitar la repetición de procedimientos. La cirugía ha de ser muy meticulosa, a fin de no poner en riesgo la reserva ovárica. En ambos casos la PF se plantea como una alternativa. Imagen 1

Imagen 1.- Estrategias ante la Endometriosis donde la Preservación de la Fertilidad puede ser una alternativa. Esquema basado en Basado de LLarena et al., 2019, Clinical Medicine Insights: Reproductive Health Volume 13: 1–8  

En principio, las pacientes con endometriosis, podrían ser un grupo particularmente adecuado para la PF. Según la guía de la ESHRE sobre Endometriosis, publicada recientemente, serían candidatas al programa de PF:

  • Casos de mujeres jóvenes, tienen mayor riesgo de recurrencia
  • Casos de endometriosis severa,
  • Endometriomas bilaterales, en particular
  • Pacientes con alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura (POI)
  • Bajos niveles de la AM

Respecto a la recurrencia de la endometriosis, un dato: es un trastorno crónico con tendencia a reaparecer tras la cirugía, según aportan algunos estudios en un 20% de los casos se produce a los 2 años y en un 40-50% a los 5 años.

 6 puntos importantes a considerar para recomendar la PF son:

  • Hay un factor limitante que es la edad.
  • El éxito de la PF depende de la reserva ovárica (¡Ojo!disminuye con la edad)
  • Se pueden realizar varios ciclos de estimulación. Es necesario un mayor número de ovocitos respecto a la población general.
  • Valorar qué estrategia se va a seguir: criopreservación de ovocito, embriones o tejido ovárico.
  • El pronóstico de la FIV no se ve afectado por la anexectomía (extirpación de ovarios) previa.
  • Las tasas de fecundación, división embrionaria y gestación clínica entre ovocitos vitrificados y frescos, no difieren en gran medida. 

¿Qué debes saber sobre la criopreservación de óvulos, embriones y tejido ovárico en PF?

Óvulos

  • Los pasos a seguir en la criopreservación de óvulos, podemos centrarlos en tres puntos:
    • Estimulación ovárica. El número de estimulaciones a realizar depende del caso que se trate. Si hablamos de una preservación de fertilidad suelen ser 2-3 ciclos.
    • Extracción de los ovocitos. Mediante una punción transvaginal y bajo una suave sedación.
    • Vitrificación de los óvulos maduros. No todos los óvulos extraídos se pueden criopreservar, deben de ser óvulos maduros. Se ha estimado que es necesario criopreservar unos 10 óvulos con una edad inferior a 36 años para conseguir una gestación.  Mientras que, en una población heterogénea, el número de óvulos necesarios que hay que desvitrificar oscila entre 22-30 (depende de cada caso). En pacientes con endometriosis el número debería ser mayor.
  • Acudir a un centro con experiencia y resultados contrastados, ya que a pesar de ser una técnica de rutina en el laboratorio de FIV los resultados varían ostensiblemente entre centros.
  • Analizar las probabilidades reales qué existen en tu caso. Congelar los ovocitos te puede dar una falsa tranquilidad, no es garantizar que vayas a poder tener un bebé.
  • La importancia de la edad. No es lo mismo tener 30 años que 38 o 40 años, los óvulos van a envejecer conforme aumenta la edad.
  • No posponer la maternidad, confiar en tus óvulos criopreservados, puede ser un error al darte la falsa seguridad de que vas a quedar embarazada ya que la tasa de recurrencia de la endometriosis es alta. Eso sin contar que la edad para ser madre sí importa.

Embriones

La criopreservación de embriones requiere los pasos y consideraciones anteriores vistos en los ovocitos, además de continuar con el proceso con la fecundación, desarrollo embrionario y selección de embriones de buena calidad para criopreservar.  Es una técnica consolidada en los laboratorios de FIV, con muy buenos resultados de supervivencia a la dscongelación y tasas de embarazo muy semejante a las transferencias de embriones en fresco.

Tejido ovárico

Consiste en la reimplantación de tejido ovárico fresco o tejido ovárico criopreservado con el objetivo de recuperar la función ovárica y en algunos casos, la restauración de la fertilidad.

Es una opción para pacientes que no pueden someterse a estimulación ovárica o que van a ser sometidas a una ooforectomía, en cuyo caso se puede criopreservar la muestra en el mismo momento.

La preservación de la fertilidad del tejido ovárico es una técnica considerada experimental.

¿Es la PF en endometriosis un plan B?

La respuesta a esta pregunta es que la PF mediante la criopreservación de ovocitos/embriones o tejido ovárico, en mujeres con endometriosis, debe ser considerada de forma individual, ya en muchos casos, especialmente en mujeres jóvenes, serán capaces de conseguir un embarazo sin recurrir a sus óvulos/embriones congelados. Aunque algún equipo ha publicado resultados realmente positivos criopreservando ovocitos, no está tan claro para otros.

Los diversos trabajos consultados, coinciden en la necesidad de estudios centrados en la identificación de qué pacientes tienen mayores probabilidades de llegar a ser infértiles en el futuro debido a la endometriosis o al tratamiento quirúrgico (y/o que necesitarán técnicas de reproducción asistida de todos modos). Estas mujeres serían las verdaderas candidatas para beneficiarse de la PF, para lo cual es necesario un mayor número de datos clínicos sólidos y análisis de costo-beneficio antes de implementar su uso en la práctica clínica de rutina. Realmente, se desconoce hasta ahora el verdadero beneficio de la PF en mujeres con endometriosis

Si necesitas información y asesoramiento sobre la preservación de la fertilidad, la Sociedad Española de Fertilidad, tiene a disposición de los pacientes un listado de los centros donde se lleva a cabo preservacionCentros.pdf (sefertilidad.net) aunque es del 2010 puede servir a modo orientativo. Se trata de centros privados, ya que la preservación de la fertilidad por la Seguridad Social está aceptada sólo para pacientes oncológicas.

En conclusión, es necesario una atención multidisciplinar en el tratamiento de pacientes con endometriosis, donde el asesoramiento con respecto a la preservación de la fertilidad y sus tasas de éxito, debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad, la reserva ovárica, las intervenciones quirúrgicas previas y planificadas.

Endometriosis y fertilidad comprometida.

La Endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica en las mujeres en edad reproductiva, que puede causar dolor e infertilidad, como ya vimos en la entrada titulada “Una enfermedad silenciosa: la Endometriosis”

La Endometriosis se puede localizar en:

  • Ovarios
  • Trompas de Falopio
  • Útero (Adenomiosis)
  • Pelvis
  • Rectovaginal
  • Peritoneo.
  • Otras localizaciones menos frecuentes: vejiga, los uréteres, el intestino, el recto o los pulmones

Endometriosis e Infertilidad.

En mujeres afectadas por la endometriosis existe una compleja interacción entre el ciclo menstrual, la actividad hormonal, perfil genético, el estado de inflamación y los factores inmunológicos. Existiendo una amplia variedad de alteraciones anatómicas debido a la presencia de adhesiones y fibrosis. Todo ello puede afectar la fertilidad a través de múltiples vías, incluida la inflamación peritoneal y la disfunción endocrina, que interfieren con la función ovárica y en última instancia, reducir la competencia de los ovocitos.

Posibles causas de fertilidad reducida en mujeres con endometriosis:

  • Adherencias
  • Inflamación intraperitoneal crónica
  • Foliculogénesis alterada
  • Folículo no roto luteinizado
  • Defectos de la fase lútea
  • Resistencia a la progesterona
  • Efectos perjudiciales sobre los espermatozoides
  • Anticuerpos contra el endometrio
  • Movilidad uterotubárica disfuncional

Existen diferentes vías de tratamiento, que no curan esta enfermedad.

  • El tratamiento médico u hormonal solo tiene poco o ningún efecto, según algunos autores, y solo debe usarse junto con la tecnología de reproducción asistida. Sin embargo, otros trabajos indican que se pueden obtener ciertos beneficios con la supresión de los ciclos menstruales con liberación de gonadotrofina análogos de la hormona (GnRH), el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) y danazol.
  • Cirugía La extirpación de focos peritoneales superficiales en endometriosis mínima/leve ha demostrado que mejora modestamente la fertilidad, mientras que la resección de endometriomas y lesiones infiltrantes profundas tienen un efecto aún no documentado sobre la fertilidad.
  • Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs): dentro de estas técnicas se pueden recomendar en función del grado de la endometriosis la que es más conveniente. Así:
    • Mujeres con endometriosis leve o peritoneal mínima, la técnica más simple y de fácil manejo, es la inseminación artificial o intrauterina (IA). Aunque la IA puede tener una tasa de éxito menor en mujeres con endometriosis que en mujeres sin endometriosis. No hay que olvidar que la IA, como técnica en sí, tiene tasas bajas de gestación frente a la FIV.
    • Mujeres en etapas avanzadas de la enfermedad, la fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento eficaz y una buena opción, siendo las tasas de éxito similares a las de pacientes con otras causas de infertilidad.
    • Mujeres con niveles más avanzados de endometriosis, aunque recurran a la FIV, tienen tasas de éxito más bajas.
  • Terapias emergentes como el uso de moléculas antioxidantes y células madre, aún necesitan futuras investigaciones para demostrar la eficacia terapéutica en esta patología.
  • Otras alternativas, en base al riesgo de fallo ovárico precoz relacionado con la endometriosis, las técnicas de Preservación de la Fertilidad para estas pacientes, se ha incrementado significativamente, así como las experiencias reportadas en la literatura médica reciente. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre riesgos, beneficios, eficacia y rentabilidad.

Investigación. Se están investigando numerosas moléculas dirigidas a la angiogénesis, la fibrosis, la inflamación, la migración, la apoptosis y los procesos de señalización involucrados en la endometriosis.

En cuanto a mejorar los resultados de FIV, se están buscando nuevos tratamientos teniendo como objetivo los mecanismos implicados en la infertilidad relacionada con la endometriosis, tales como, alteraciones en la esteroidogenesis, el estrés oxidativo, la progresión del ciclo celular, la inflamación, entre otros, en el entorno folicular y los ovocitos.

Comentarios finales.

El diagnóstico temprano de le endometriosis es fundamental, para ello es necesario que las mujeres conozcan sus síntomas y consulten con los profesionales de la salud.

Ciertamente la endometriosis puede reducir a fertilidad, pero existen diversos tratamientos para conseguir obtener un embarazo. La Preservación de la Fertilidad es otra posibilidad más en el tratamiento de mujeres con endometriosis.

Actualmente se están realizado multitud de estudios con terapias emergentes que esperemos se confirmen y revaliden para su uso clínico.

Victoria

Mi enemiga oculta: la Endometriosis.

En este mes de marzo estamos hablando de la Endometriosis en @victoriainvitro, esta enfermedad de origen no totalmente conocido, afecta a un 10%-15% de la población femenina mundial en edad fértil y al 50% de las pacientes de reproducción asistida. Pero, como os avancé, no sólo queremos abordarla desde el punto de vista científico, sino desde el personal, dando testimonios.

A lo largo de los años de profesión, hay algo que la mayoría de las pacientes con las que he tratado han ignorado de mí y es que yo también sufrí de endometriosis en su expresión más aguda, grado IV.

Tras meditarlo, pues quiero mostraros dos testimonios más a lo largo de este mes, he decidido empezar por mi propio testimonio, para aportar mi granito de arena en dar visibilidad de esta enfermedad silenciosa y para que me vayáis conociendo algo más de mí. Aquí os dejo mi relato de cómo fue mi encuentro con la endometriosis.

Me casé con 27 años, poco tiempo después, mi reloj biológico se despertó. El hecho de ver a diario en la clínica casos de parejas desesperadas que querían ser padres, hizo que naciera en mí una cierta ansiedad y me preguntaba constantemente si nosotros tendríamos problemas para ser padres.

Ante estos temores, decidimos ponernos manos a la obra. Y la verdad, no fue nada mal. Al segundo mes de búsqueda mi test de embarazo daba positivo y 9 meses más tarde, por cesárea (otra experiencia para compartir) nació mi primera hija, Irene.

A los dos años del nacimiento de ella, ya estaba preparada física y emocionalmente para tener un segundo hijo. Pero como las circunstancias no eran favorables, debimos esperar un año más para intentarlo, cuando quisimos que viniera nuestro segundo hijo, éste no venía. Yo me sentía confundida, cada mes cuando estaba próxima la menstruación deseaba que ésta no apareciese, pero inexcusablemente aparecía puntual a su cita.

Tras un año infructuoso, empecé a sentirme extraña, como si mi temperatura corporal fuese más elevada, sin que marcara nada el termómetro. Mis menstruaciones siempre fueron abundantes, largas y dolorosas, no presté atención a que estuviese relacionado con algo. Hasta que un día al comentarlo con un compañero, ginecólogo, se ofreció a hacerme una ecografía y pudimos ver en la pantalla al enemigo: endometriomas (quistes ováricos originados por tejido endometrial) bilaterales, de 9-10 cm de diámetro. Lo vio tan claro que me dijo que fuera preparando el preoperatorio, tendría que pasar por quirófano. A mis 33 años, sola en ese sillón de exploración, sin mi marido al lado, que te digan que posiblemente habría que extirpar los ovarios, fue un auténtico mazazo.

El miedo paralizaba, pero había que buscar una solución al problema.
Imagen Vector de miedo creado por storyset – www.freepik.es

Sin embargo, en aquella época acababa de salir al mercado un producto para reducir los miomas y también, dada su acción, era posible reducir la endometriosis al llevar al cuerpo a un estado de menopausia inducida. Así que, antes de llegar a la cirugía se decidió intentar este tratamiento hormonal. Mientras tanto en mi cabeza no paraban los pensamientos ¿y si no puedo tener más hijos? ¿Adoptaríamos? Mi corazón estaba dispuesto a dar más amor, un hijo me parecía poco y peligroso. ¿Y si me volcaba sólo en él y no lo dejaba crecer? ¿Y si lo convertía en un ser egoísta? ¿Y si lo perdía? ¿Podría vivir sin él? Sé que todas las que habéis pasado por esto o lo estéis pasando podréis comprenderme. También veía la oportunidad que se me brindaba y no estaba dispuesta a dejarla pasar, iba a hacer todo lo que estuviese en mi mano y con esa esperanza cada mes, durante seis meses, me inyectaba aquel medicamento.

Tuve suerte, en la última revisión todos los endometriomas se habían reducido y había sufrido de forma leve los síntomas de la menopausia (hinchazón, cambios de humor y al final del tratamiento, sofocos). Me aconsejaron esperar unos tres meses para evitar un efecto “cascada” (la ovulación de más de un óvulo) pero he de confesar que fui mala y al segundo mes ya estaba buscando ese embarazo tan deseado. Me quedé embarazada de gemelos, pero en la primera ecografía sólo latía el corazón de uno (otra experiencia para compartir), Paula, mi segunda hija.

Dos años después del nacimiento de Paula, todo se precipitó, aparecieron de nuevo los síntomas y la endometriosis en todo su esplendor se manifestó. Como era joven, mi ginecólogo-amigo, quiso ser conservador en su primera intervención. Por entonces yo trabajaba en Sevilla y vivía en Cádiz, me dio tiempo a organizarme y a esperar a las vacaciones para no sobrecargar a mi compañero de trabajo. Pero, antes de que acabase el año de esta primera intervención, todo se precipitó, el dolor era insoportable en las reglas, el sangrado menstrual era brutal, recuerdo volver a casa del trabajo cogiéndome la barriga del dolor. Los endometriomas crecieron hasta 25 cm, volví a pasar por quirófano, esta vez con urgencia, todavía recuerdo a mi ginecólogo diciendo: “Victoria, hay que operarte ya, corremos el riesgo de que se rompa uno de los quistes y no quiero pensar lo que podría pasar”. La endometriosis no estaba dispuesta a darme tregua y esta vez ganó, fue necesario dárselo todo (otro tema del que podríamos hablar).

No obstante, la que ganó realmente fui yo, porque pude tener dos hijas a pesar de ser una endometriosis grado IV, siempre me han recordado mis compañeros ginecólogos lo afortunada que he sido. Siempre con actitud positiva, entendiéndose por positiva tener el foco en la búsqueda de una solución, no exenta de ciertas dudas y miedos, confiando en los profesionales que siempre buscaron para mí lo mejor y, cómo no, con el amor y apoyo de mí pareja.

Esta experiencia me ha hecho ser más empática con las pacientes, entender sus miedos y sus dudas, y en la medida que me ha sido posible trasmitirles que tenemos que hacer todo lo que esté en nuestras manos con actitud positiva. Cada caso es único y requiere su propio tratamiento, el resultado es incierto, pero la actitud es muy importante y depende sólo de nosotros mismos.

Por último, recordar que hoy en día hay asociaciones y grupos de apoyo como Asoc. Afectadas de Endometriosis, Asociación Endometriosis España o a nivel de CCAA como EndoMadrid – Asociación Endometriosis de Madrid, Endometriosis Cataluña, donde se puede encontrara orientación, información y apoyo. ¡No estás sola!.

Victoria

La importancia de la valoración de la vitalidad espermática.

En el estudio básico del semen, según el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los parámetros a evaluar es la vitalidad espermática. Esta prueba, nos permite calcular la proporción de espermatozoides vivos, aunque estén inmóviles, que hay en la muestra se semen, por lo que tiene especial interés aplicarla en aquellas muestras que presentan espermatozoides con baja movilidad.

En esta entrada vamos a conocer:

  • ¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?
  • Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos
  • Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?

Al analizar una muestra de semen nos podemos encontrar con que muchos de ellos no se mueven, están inmóviles, pero pueden estar vivos, debido a dos motivos:

1.- Disminución patológica de la movilidad de los espermatozoides, originado por el síndrome de Kartagener o al síndrome del cilio inmóvil (1) o la discinesia ciliar. Se trata de una rara enfermedad genética, autosómica recesiva, de baja frecuencia en general, con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 16.000 nacidos vivos. En el individuo afectado la estructura ciliar, que implica a todas las células con cilios (epitelios ciliados) (p.e. vías respiratorias superiores, la tráquea, los conductos eferentes entre el testículo y el epidídimo, incluido el flagelo del espermatozoide) se encuentra alterada. En el espermatozoide se observará por microscopía electrónica, alteraciones del axonema (estructura interna axil de los cilios y flagelos de los eucariontes, básicamente microtubular, que constituye el elemento esencial para la movilidad). La alteración del axonema puede deberse a la falta de la proteína (dineína) que conecta los microtúbulos del axonema, a la reducción del número de brazos de dineína o a la falta de uno o ambos microtúbulos centrales.

Además de los espermatozoides totalmente inmóviles, el sujeto afectado por este síndrome también presentará infecciones respiratorias crónicas y situs inversus.

2.- Disminución patológica de la vitalidad de los espermatozoides. Todos, o la gran mayoría de los espermatozoides están muertos, se puede atribuir a una enfermedad del epidídimo o se puede sospechar una reacción citotóxica a los anticuerpos anti -espermatozoides o una reacción inflamatoria activa.

Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos

El Manual de la OMS ha ido cambiado la valoración en sus últimas ediciones. Anteriormente, el test de vitalidad se aplicaba cuando los espermatozoides inmóviles eran más del 50% (OMS 1992, 1999) Posteriormente, estableció que debería realizarse esta técnica siempre en todas las muestras y que debería ser obligatorio cuando el porcentaje de espermatozoides móviles progresivos fuera inferior al 40% (OMS, 2010)

Realmente no existía un criterio común para utilizar la prueba de vitalidad. De hecho, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y Asociación Nórdica de Andrología (ESHRE-NAFA) indicaba realizar el test cuando el porcentaje de espermatozoides móviles fuera del 40%. Y no estaba de acuerdo con la OMS 2010 por considerarlo un cambio ilógico ya que los espermatozoides no progresivos también son espermatozoides vivos. En esta última edición de la OMS 2021, se rectifica este punto y si el porcentaje de espermatozoides móviles es inferior al 40%, se indica realizar la prueba.

Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

El porcentaje de espermatozoides vivos se evalúa identificando aquellos que presentan integridad y permeabilidad de la membrana celular. Las dos técnicas que vamos a ver aquí estan perdectamente descritas en el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2021), son:

Test de Eosina-Nigrosina en un paso. Recomendada por la OMS 2021.

La Eosina es un colorante muy utilizado en la coloración vital. Como colorante aniónico (cargado negativamente), no penetra dentro de la célula a menos que la membrana sea permeable. Esto solo sucede en las células muertas. Por lo tanto, en la tinción de eosina habrá células con manchas rojas en el interior (es decir, están muertas) y células coloreadas solo por su entorno, están vivas. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte celular y se consideran células vivas. Imagen 1

Imagen 1.- Espermatozoides cabeza sin teñir se conssidera vivo. Espermatozoides con cabeza roja o rosa se considera muerto. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y  el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una  “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte  celular.

La Nigrosina se usa junto con la eosina para aumentar el contraste entre la base y la cabeza del espermatozoide.

Esta prueba se puede almacenar, previamente montados los portaobjetos, sirve para el entrenamiento de los operarios y controles de calidad internos y externos.

HOS test o Test Hipoosmótico

Esta prueba permite evaluar la integridad funcional de la membrana espermática al someterlos a estrés hipoosmótico.

Las células vivas en una solución hipoosmótica tienen tendencia a absorber agua. Los espermatozoides se hincha sus flagelos en cinco minutos en medio hipoosmótico y la forma de los flagelos se estabiliza en 30min. Cuando la membrana plasmática está intacta, las células se hinchan, pero no se destruyen. Tal prueba es útil cuando se debe evitar la tinción, por ejemplo, seleccionan espermatozoides útiles para realizar la ICSI.

Puede haber distintas formas de hinchazón de la cola en los espermatozoides viables, considerándose vivos todos aquellos espermatozoides con diferentes formas de hinchazón.

Las células con tolerancia osmótica insuficiente se hinchan y se rompen. Mientras las células están muertas, no absorben agua y por lo tanto no pueden hincharse. Imagen 2

Imagen 2.-Esquema representativo de los cambios morfológicos típicos en el espermatozoide  humano sujeto al estrés hipoosmótico.(a) No hay cambios (b-g) Tipo de variaciones de los cambios del flagelo. Hinchado se representa por un  área gris

Presentación de los resultados

Es necesario contar al menos 200 espermatozoides y el número total de espermatozoides en el eyaculado con una membrana intacta, se logra multiplicando el número total de espermatozoides en el eyaculado por el porcentaje de células con membrana intacta.

Resultado: 

 > 54% (95% CI, 50-56) de espermatozoides vivos.

 Las células muertas no deben no exceder (dentro del error de muestreo) el porcentaje de espermatozoides inmóviles.

No hay un límite exacto, tal como recoge el manual OMS 2021, pero señala que si más del 25-30% de todos los espermatozoides están vivos e inmóviles, puede ser debido a un problema ciliar, por lo cual no es probable que la motilidad mejore con ningún tratamiento médico.

Como nota curiosa, comentar que para los casos de espermatozoides vivos pero inmóviles, el equipo del que formaba parte, realizamos un trabajo piloto sobre el uso “in situ” de la pentoxifilina, que mediante la activación de la membrana de aquellos espermatozoides que estaban vivos, producían algún movimiento y permitía su selección para hacer la ICSI (Hurtado de Mendoza et al., 2000)

Consideraciones finales.

  • El test de vitalidad es una prueba básica para aquellas muestras que presentan un bajo o ausente número de espermatozoides móviles. Ha de hacerse de forma rigurosa, junto a la valoración de la movilidad espermática.
  • Realizar el test de vitalidad es fundamental cuando todos, o caso todos, los espermatozoides son inmóviles, para distinguir entre espermatozoides “vivos-inmóviles” versus “muertos-inmóviles” lo que determinará si se deben usar espermatozoides eyaculados o testiculares para el procedimiento de ICSI.
  • Los espermatozoides teñidos con técnica de coloración no se pueden utilizar para ningún otro procedimiento, sólo almacenar para enseñar y control de calidad inter- e intra- laboratorio. Sin embargo, el HOS test si se puede emplear para realizar la ICSI.
  • Los test de vitalidad pueden ser usados como indicadores para realizar pruebas de fragmentación de ADN espermático, Muestras con un alto porcentaje de células muertas inmóviles se correlacionan positivamente con un mayor daño de su ADN.

Conocer las pruebas que se realizan en el estudio de la fertilidad pueden ayudar a clarificar dudas y comprender la complejidad de las pruebas.

Victoria

Referncias sin link

(1) Cruz N, Gonzalez Utor, AL, Hurtado de Mendoza MV, Sanchez I Sindrome de Discinesia Ciliar o «Cilio Inmóvil» con Espermatozoides Móviles. Papel de la Microcirugía en su Tratamiento. En: Actualidad andrológica. 1998. Pag. 123-126

Correlación entre morfología embrionaria y aneuploidías.

No os podéis imaginar lo feliz que me siento de poder contar en este apartado de Firmas Invitadas con mi querida colega, Dra. Arantza Delgado, con la que he compartido durante unos cuantos años una frenética actividad en el Grupo de Interés de Embriología de ASEBIR, que espero que continue.

Hace unas semanas escribí sobre si existía una relación entre la morfología embrionaria y su carga genética. Pensé que sería genial poder contar con el punto de vista de una gran experta en este tema como es Arantza. Que además, como a mi, le gusta hablar de forma directa y clara.

Así que, aquí os dejo con su inestimable aportación, que considero muy importante y necesaria.

Una de las preguntas más frecuentes de las pacientes de reproducción asistida es la calidad de sus embriones. Y no solo eso, sino también qué probabilidad tienen esos embriones de tener una carga cromosómica correcta, es decir, ser euploides.

El uso de la estimulación ovárica controlada en los tratamientos de reproducción asistida tiene como finalidad, en la mayoría de los ciclos, la obtención de múltiples ovocitos maduros, por lo que el número de embriones disponibles para transferir suele ser elevado.

La estrategia más común, en la mayoría de los laboratorios de fecundación in vitro (FIV), para identificar los embriones viables capaces de dar lugar a una gestación evolutiva, está basada en criterios morfológicos tales como el número de células y la simetría de las mismas, la presencia de multinucleación, el porcentaje de fragmentación y la velocidad de desarrollo. En cuanto al estadio de blastocisto, nos centramos en la clasificación de la masa celular interna (MCI) y del trofoectodermo (TF), así como en el grado de expansión. Imagen 1

Imagen 1.- Catalogación del Blastocisto está basada en la morfología de su Masa Celular Interna y la del Trofoblasto. Imagen cedida por la Dra. Delgado.

Muchos embriones morfológicamente óptimos que son transferidos al útero, no logran implantar o generan gestaciones que finalizan en abortos espontáneos. Algunos de estos fracasos, pueden ser explicados por la presencia de anomalías cromosómicas en los embriones seleccionados para la transferencia.

Sin embargo, alguno de los aspectos más importantes de la viabilidad embrionaria, como la carga cromosómica, son indetectables mediante la observación morfológica clásica.

A pesar de que distintos estudios han intentado correlacionar esa morfología con la euploidía, a día de hoy no podemos decir que exista una característica morfológica concreta que nos permita descartar los embriones con algún tipo de anomalía cromosómica.

La aparición de la tecnología time-lapse, así como el diagnóstico genético no invasivo, pueden ayudarnos a identificar aquellos embriones con más probabilidades de implantar y dar lugar a una gestación evolutiva. Aún así, a día de hoy, la única técnica que nos permite conocer la carga cromosómica de un embrión es la biopsia embrionaria y el diagnóstico genético preimplantacional. Imagen 2

Imagen 2.- Correlación entre la edad y el porcentaje de anomalís cromosómicas. Imagen cedida por la Dra. Delgado

Como información relevante para las pacientes de reproducción asistida sería destacable:

  1. Test genético preimplantacional (estudio de aneuploidías) sí, pero bien indicado. En cuanto a la edad, recomendable a partir de los 38 y más que aconsejable a partir de 40 años.
  2. Elegir un centro con experiencia en el programa de diagnóstico genético. Con genetista y sobre todo con embriólogas-os muy expertos en biopsia. Marca claramente la diferencia.
  3. Información previa muy clara sobre riesgos-beneficios. Transferir embriones analizados frente a no analizados. Los pacientes cuentan y la decisión final es suya.
  4. Excelente calidad embrionaria no equivale a carga cromosómica correcta.
  5. Edad. Cada año que pasa, influye en los resultados. ¡Que nadie se duerma en los laureles!

Mil gracias Dra. Arantza Delgado por tus puntos de vista tan realistas y tan necesarios de resaltar.

¿Y a vosotros os ha resultado inetersante?

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribidme al correo victoriainvitro@gmail.com

Os leo.

Victoria.