Infertilidad – Página 4 – Victoria in vitro

Hablemos de la Embriodonación.

El domingo pasado, en la presentación en Instagram, de la nueva sección de Expertos on line de la web InvitroRed, una de las asistentes comentó que se hablaba poco de la Embriodonación, llamando mi atención. Aunque ya lo tratamos en victoriainvitro.com, he querido volver a profundizar en este tema e intentar contestar a esta inquietud.

En los programas de FIV/ICSI, las pacientes se someten a una estimulación ovárica con los inconvenientes que supone, y lo costoso que suelen ser los tratamientos de reproducción asistida, hace que se generen un gran número de ovocitos, y de estos se espera un número elevado de embriones, que en ocasiones no son todos utilizados por la mujer/ pareja. Si tenemos en cuenta que normalmente el proyecto reproductivo de las parejas es de uno o dos hijos, son muchos los embriones congelados cuyo destino queda por determinar. Desde el comienzo de las técnicas de reproducción asistida hasta ahora, son cientos de miles los embriones almacenados cuyo destino, en ocasiones, ha sido bastante controvertido.

La Embriodonación como se conoce a la donación de embriones, consiste en que aquellas personas que no requieren los embriones generados en su ciclo, ya sea por haber satisfecho su deseo reproductivo, separación de la pareja o problemas económicos, consienten en que sus embriones criopreservados, sean donados a otras pacientes que los necesitan, según lo establecido en la ley 14/2006, del 26 de mayo, sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida

Algunos datos sobre la Embriodonación

Un seguimiento de cómo la Embriodonación se ha ido implantando a lo largo del tiempo en nuestro país, se extrapola de los Registros de la SEF (2010-2019), donde desde el 2014 es obligatorio para todos los centros presentar sus datos. Destacamos:

Los ciclos de embriodonación se han ido incrementando con el paso de los años, pero respecto al total de ciclos de reproducción asistida, su porcentaje sigue siendo muy bajo. De un 0.7% en 2010 a un 1,8% en 2019.
La mejora de la metodología de la criopreservación embrionaria dio un salto cuantitativo y cualitativo con la aparición de la vitrificación, así de transferir un 56.5% de los embriones descongelados (2010) se ha pasado a un 88,4% (2019).
Los partos por transferencia realizada, han aumentado de un 19,2% (2010) a un 31,4% de media mantenida desde el 2016 al 2019.
La mejora del cultivo embrionario y equipamientos ha favorecido la reducción del número de embriones necesarios para obtener una gestación (4,8 en 2010 – 2,8 en 2019).
Aspectos perinatales recogidos en el Registro SEF desde el 2015, tales como tipo de parto (vaginal/cesárea); ratio niña/niño; interrupción legal del embarazo; malformaciones mayores y menores, y muerte perinatal, se mantienen en el rango del resto de las técnicas.

En la tabla se representa la evolución de la Embriodonación (%) en España centrados en tres periodos 2010, 2014 y 2019.
**EmbT/EmbD:** Embriones Transferidos de los Embriones Descongelados
**Parto/Transf:** Partos por Transferencia realizada
**Nº Emb/Gestación:** Número de Embriones necesario transferir para obtener una gestación
**Ciclos Emb:** Ciclos de Embriodonación respecto a los de FIV/ICSI realizados

¿A quién está indicada la recepción de embriones donados?

La embriodonación es una posibilidad más, siempre y cuando esté clínicamente indicada, es decir en aquellos casos como:

Parejas con problemas de fertilidad en ambos miembros
Parejas con problemas de fertilidad en uno de sus miembros y que deciden tener un hijo con una relación genética igualitaria (sin relación genética con el futuro hijo).
Mujeres solas o con pareja femenina, en edad reproductiva que desean tener un hijo
Fracaso en tratamientos previos de FIV con embriones propios
Enfermedades genéticas

¿Qué requisitos legales se han de cumplir para donar /recibir los embriones?

Los embrionespuedan ser “donados” si se cumplen los siguientes requisitos legales recogidos en la citada ley de RA, como es el hecho de ser un acto voluntario, gratuito, anónimo y altruista. Se ha de firmar el consentimiento informado, tanto por la parte que dona los embriones como por la parte receptora.

Otros requisitos para que los embriones puedan ser donados son que la edad de la mujer de la que proceden los óvulos sea <35 años y el varón no tenga >50 años; no puede haber antecedentes personales ni familiares de riesgo genético, ni antecedentes personales de riesgo infeccioso y la serología actualizada de la mujer o pareja donante ha de ser negativa; tener recogidos grupos sanguíneos, Rh y características físicas. La obligación del equipo biomédico es la de buscar embriones compatibles con la pareja, respecto a su grupo sanguíneo y Rh. Así como, en la medida de lo posible, en sus rasgos fenotípicos (físicos)

En esta, como en otras situaciones de la vida, lo importante es tener la mente abierta a todas las posibilidades que aparecen. Por lo tanto, respirar, reflexionar y hacer un listado de aspectos favorables y desfavorables nos puede ayudar a abordar el tema con mayor claridad.

Aspectos favorables:

No hay listas de espera. Normalmente, una vez hechas las pruebas pertinentes y comprobado la existencia de embriones disponibles para la pareja receptora, que cumplen los criterios para su donación (Grupo sanguíneo, Rh, características físicas), el proceso puede iniciarse en 3-4 semanas
Es un proceso sencillo que no conlleva intervención quirúrgica (punción folicular)
La medicación es fácil de administrar, generalmente son parches, píldoras vaginales u orales.
Coste: Es considerablemente inferior a la realización de una FIV. El precio suele oscilar de forma orientativa, entre 1.900€-4.000€, ya que existen muchas clínicas y el precio puede variar ostensiblemente entre ellas y los servicios que suelen incluir son:
- Visitas
- Analíticas hormonales durante el ciclo
- Controles ecográficos
- Laboratorio de Reproducción Asistida (Selección y descongelación de embriones adecuados)
- Transferencia embrionaria
- Analítica de embarazo (analítica BHCG)
- 1ª ecografía obstétrica para confirmar el embarazo

Aspectos desfavorables:

Los embriones donados no tienen la misma carga genética que la pareja /mujer sola receptora. Esto es un punto importante a valorar, porque, aunque el deseo de formar una familia sea mayor que el hecho de renunciar a la propia carga genética a muchas mujeres/ parejas les resulta muy difícil aceptarlo. Además, pueden existir reticencias morales, éticas o religiosas a considerar y para ello, nada mejor que la asistencia psicológica antes de dar el paso.
Los embriones donados son los “sobrantes” de ciclos de mujer/parejas que han recurrido a FIV/ICSI, por tanto, pueden tener una menor tasa de gestación. Aunque también es cierto que se donan embriones procedentes de donación de gametos, óvulos y/o semen, obteniéndose en estos casos mejores tasas de gestación.
Que en un futuro se encuentren los hermanos, podría ser una posibilidad, para ello generalmente los centros han diseñado un sistema para la asignación de los embriones de manera que no se encuentren en la misma comunidad autónoma o país.

¿Qué hacer ante la opción de la Embriodonación?

Partiendo de la base de que la RA es un trabajo multidisciplinar, la presencia de un apoyo psicológico especializado en RA es fundamental. Cada vez es más patente y se reconoce la labor de los psicólogos, no sólo acompañando a las parejas en cada paso del proceso, sino especialmente en mujer/parejas que han de recurrir a la donación de gametos, simple o doble donación, o la embriodonación. Además, según una reciente publicación pone de manifiesto que el mismo equipo biomédico ha de recibir la orientación y apoyo psicológico, no solo para dirigirse a los pacientes sino para gestionar sus propias dudas personales respecto a este proceso.

Por último, un tema que también preocupa es ¿cómo abordar el tema de la embriodonación con los hijos? Los especialistas insisten en la importancia de que los padres cuenten a sus hijos concebidos a través de la donación de gametos y embriones sus orígenes genéticos. Mediante el apoyo psicológico, libros para niños y / o álbumes de fotos familiares que facilitan estas conversaciones.

Ahora sólo queda, si te estas planteando una Embriodonación, que tomes/toméis una decisión. Si decides/decidís dar el paso, informaros bien de todos los aspectos y busca un centro de confianza.

¡Ánimo! Con un poco de suerte en menos de un año vuestro/tu sueño podría verse cumplido.

Victoria

BUENA MORFOLOGÍA EMBRIONARIA NO SIGNIFICA EMBRIÓN EUPLOIDE

La valoración de la morfología embrionaria de forma clásica, sigue vigente y permite categorizar los embriones en función de sus características morfológicas en unos intervalos de tiempo precisos. Los criterios de valoración ASEBIR, que son lo que solemos seguir la mayoría de los laboratorios de FIV en nuestro país, se basan en características morfológicos tales como signos de fecundación; el número de células, ritmo de división y la simetría de las mismas; la presencia de multinucleación; el porcentaje y tipo de fragmentación; etc. En cuanto al estadio de blastocisto, se valora la masa celular interna (MCI), el trofoectodermo (TF), la zona pelúcida, así como en el grado de expansión.

Es cierto, que para realizar esta valoración morfológica había que sacar los embriones de su incubadora alterando la estabilidad del cultivo, temperatura, pH y exponer a los embriones a una serie de factores adversos (Fig. 1)

Fig. 1.- Representación de los factores más importantes a los que se encuentran sometidos los embriones comprometiendo su desarrollo embrionario.

Con la introducción en los laboratorios de FIV de la tecnología Time-Lapse (TL), se ha aportado mayor estabilidad del cultivo embrionario, al no tener que sacar los embriones del equipo. Además, la monitorización continua del desarrollo embrionario ha permitido observar fenómenos que, como la división directa de estado de pronúcleos (fecundación) a tres células, de otra manera no hubiera sido posible detectar. Los parámetros morfocinéticos observados, proporcionan una información muy útil, especialmente para no seleccionar aquellos embriones con un desarrollo alterado.

Aunque se seleccione el mejor embrión morfológicamente, la gran pregunta, por parte de los pacientes, es ¿el embrión es cromosómicamente normal (euploide)? Y la única respuesta, hasta ahora, es que sin un análisis genético no es posible saberlo.

Lo cierto es que ya sea por concepción natural o técnicas de reproducción asistida (TRAs), los embriones humanos tempranos tiene una alta incidencia de anomalías cromosómicas. Las alteraciones de los cromosomas pueden ser numéricas (cromosomas de más o de menos) o reorganizaciones estructurales, afectando la viabilidad embrionaria, incrementando la tasa de abortos espontáneos y trastornos congénitos. Por lo tanto, es necesario identificar esos embriones con anomalías cromosómicas (aneuploides) antes de su transferencia, lo cual mejorará los resultados.

Las pruebas genéticas preimplantacionales tanto para aneuploidia (PGT-A) y reordenamientos estructurales (-SR) han mejorado ostensiblemente, con procesos de mayor resolución y sensibilidad permitiendo no solo la detección de embriones mosaico (embriones con células normales y aneuploides) y determinar distintas categorias, como hemos tratado en otra entrada. Así como anomalías subcromosómicas como delecciones y duplicaciones segmentarias. Todos estos avances obligan a valorar los resultados clínicos específicos dependiendo de cada caso y ayudan a mejorar el criterio clínico. En la Fig. 2, se detallan de forma muy sencilla las diversas técnicas desarrolladas para el diagnóstico genético preimplantacional (PGT).

Fig.2.- Adaptación del trabajo de Viotti M, 2020 sobre las metologías disponibles para el análisis genético preimplantaciona (PGT).

En resumen:

La morfología y la morfocinética nos permiten seleccionar embriones o dicho de otra manera, descartar aquellos embriones que no tienen un desarrollo normal, pero no pueden ser utilizadas a fecha de hoy como únicas herramientas de selección de embriones euploides.

Si bien, con el TL se están aplicando nuevos algoritmos y se están desarrollando tecnologías avanzadas que implica máquina de aprendizaje (machine-learning), donde cada imagen documentada capturada por el TL es analizada por un programa informático, donde se buscan patrones que permitan conocer el resultado, proporcionando una selección embrionaria menos sesgada y más precisa.

Luego la morfología, la morfocinética y el diagnóstico genético preimplantacional, son las herramientas que utilizadas conjuntamente nos permiten seleccionar el embrión óptimo.

Victoria

¿Fecundar, o no, ovocitos con anomalía severa AREL ?

En los ciclos FIV/ICSI con la estimulación ovárica, se pretende obtener el mayor número posible en ovocitos maduros y a ser posible óptimos. La definición de un ovocito óptimo viene referida a una serie de características morfológicas bien definidas como presenta un primer corpúsculo polar, signo de maduración (MII), que tenga un citoplasma claro con una granulosidad homogénea, un espacio perivitelino pequeño y una zona pelúcida de un diámetro de unas 17 micras (µm).

Sin embargo, entre un 60-70% de los ovocitos que se obtienen mediante punción folicular en un programa de FIV/ICSI presenta una serie de alteraciones morfológicas, ya sean en su citoplasma y/o fuera de él que pueden afectar al futuro desarrollo de los embriones. Imagen 1

De todas las alteraciones morfológicas que puede presentar el ovocito, la más severa es la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL). Mediante el microscopio se observa como una estructura plana del tamaño de un pronúcleo que se visualiza en el citoplasma del ovocito, una vez son eliminadas las células de la granulosa que lo rodean. Su ultraestructura e implicaciones clínicas fue descrita por Rosalia Sá et al 2011.

Las diversas asociaciones científicas desde el 2011, así como nuestra Asociación para el estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), en nuestro cuaderno de Embriología, recomiendan que los ovocitos con esta alteración no deberían ser fecundados, ya que los ovocitos con AREL se relacionan con una baja tasa de fecundación, los embriones derivados de ellos suelen presentar un desarrollo anormal, una baja tasa de blastocistos, se aprecia un alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones neonatales. No obstante, los datos de la literatura son contradictorios, algunos centros han seguido utilizando ovocitos con AREL y han publicado el nacimiento de niños sanos a partir de este tipo de ovocitos.

No obstante, no hay una evidencia inequívoca sobre la seguridad de fecundar este tipo de ovocitos con AREL, ni cuál es el mecanismo por el que se origina esta anomalía severa, si bien se han apuntado diversos factores que pueden desencadenarlo como la inadecuada estimulación ovárica empleada en el protocolo de estimulación, elevada FSH; factor genético; altos niveles de la hormona antimulleriana (AMH); elevados niveles de estradiol (E2) del día de la inyección de la hormona desencadenante de la ovulación (HCG) e incluso la edad de la paciente.

Por otro lado, el nacimiento de bebés sanos a partir de embriones de ovocitos con AREL es alentador y podría conducir en el futuro a una revisión del consenso actual sobre el dimorfismo AREL. Pero lo cierto es que los resultados clínicos de embriones transferidos de ovocitos con AREL son escasos y controvertidos. No queda claro si hay verdaderamente una asociación entre AREL y las aneuploidias /malformaciones fetales. Queda la duda de que se publiquen resultados alarmantes dispersos, que pudieran no estar relacionados con AREL, dando lugar a una conclusión sesgada. Sin embargo, no se puede ignorar la aparición de complicaciones en este tipo de transferencias de embriones provenientes de ovocitos con AREL.

El criterio de los distintos centros respecto a qué hacer con los ovocitos con AREL, no es unánime, por un lado los hay que siguen escrupulosamente las recomendaciones de las sociedades científicas, otros los fecundan pero los embriones generados no son los primeros en ser seleccionados para transferir; otros registran todos los procesos detalladamente del ciclo y desarrollo postnatal y otros no hacen seguimiento.

Es necesario, que los centros que realizan transferencias de embriones de ovocitos AREL en sus procedimientos de FIV/ICSI publiquen sus datos con detalles sobre:

La frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados
Sus resultados clínicos y neonatales, así como el seguimiento de los niños nacidos, con el fin de determinar si la transferencia de embriones de ovocitos AREL están asociados con resultados adversos, p.ej. malformaciones fetales.
La necesidad de más investigación para comprender el origen de este dimorfismo y ayudar a evitar su aparición.

Mientras tanto, hasta que tengamos una mejor comprensión de la situación, teniendo en cuenta las últimas publicaciones al respecto, las transferencias de los embriones procedentes de ovocitos con AREL, deben realizarse con precaución y solo cuando no haya embriones de calidad suficiente, valorando la oportunidad de que las parejas conciban con sus propios gametos. Si bien, los paciente deberían recibir toda la información al respecto, firmar el consentimiento informado, tener derecho a elegir si proceder a la transferencia o no y su autorización para el seguimiento de los niños nacidos.

Victoria

Esterlidad e Infertilidad no son sinónimos

Junio, como hemos venido anunciando, es el Mes Mundial de la Esterilidad. La esterilidad es una enfermedad que afecta entre el 15 al 20 por ciento de las parejas en edad reproductiva. Por lo tanto, las parejas que tienen problemas para concebir un hijo de manera natural, recurren a las técnicas de reproducción asistida, que con frecuencia las sienten como un camino largo, cargado de dudas y ansiedad, si bien, cada día hay avances que permiten llegar a un final feliz, a un mayor número de parejas.

Los datos que se manejan actualmente en torno a la esterilidad y la infertilidad pueden resultar alarmantes, se calcula que más de 70 millones de parejas en todo el mundo tienen problemas para concebir un hijo. Y, a pesar de todos los avances en Medicina Reproductiva, que cada vez es algo más habitual recurrir a las TRAs, es un tema cargado de prejuicios y estigmas sociales que muchas parejas intentan ocultar.

Para comenzar aclarando dudas hay dos conceptos que se usan habitualmente de manera indistinta, la esterilidad y la infertilidad, relacionados con la imposibilidad, transitoria o definitiva, de tener un hijo y sin embargo, no son sinónimas.

¿Crees que es lo mismo la esterilidad que la infertilidad?

Se considera estéril, según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASMR) o la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) a aquella pareja que no consigue un embarazo después de un año de coitos normales sin usar métodos anticonceptivos. Otras sociedades científicas, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana (ESHRE), consideran que tienen que haber transcurrido al menos 24 meses de relaciones sexuales regulares con finalidad reproductiva.

En el caso de la esterilidad se pueden hacer dos distinciones. Por un lado, la esterilidad primaria cuando nunca se ha conseguido concebir y por lo tanto, no hay una gestación a término sin tratamiento y por otro, la secundaria que tiene lugar cuando tras una gestación sin tratamiento transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.

La infertilidad es la imposibilidad de llevar a término un embarazo que se había producido. Hace unos años, se determinaba infertilidad tras tres o más pérdidas reproductivas, hoy en día, a fin de evitar un mayor sufrimiento a la pérdida de un embarazo, cuando se han producido dos pérdidas gestacionales, se inicia el estudio de la pareja y tratamiento. La infertilidad primaria se refiere a no llevar a término un embarazo sin antes haber tenido hijos, refiriéndose entonces la infertilidad secundaria al hecho de haber tenido un hijo y conseguir otra gestación pero que no llega a término.

Una vez que ya hemos aclarado la diferencia entre estos términos, resulta interesante comentar algunos datos curiosos a través de esta infografía que he preparado para vosotros

Para finalizar, comentar el objetivo de este mes dedicado a la Esterilidad es el de conseguir un mayor compromiso por parte de la comunidad médica, pero también de los gobiernos y de la sociedad, para que este tipo de problemas adquieran un mayor reconocimiento y compromiso social e internacional.

Victoria

Día Mundial de la Fertilidad, 4 de Junio

Se estima que en el mundo alrededor de 70 millones de parejas quieren tener hijos, pero no lo consiguen. La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varían entre el 15% y el 20% respecto a la población general y los datos obtenidos muestran una distribución de las causas que son de origen masculino: 30%; femenino: 30%, ambos miembros de la pareja: 30%, y un 10% de causa desconocida.

En un gran número de casos podrían ver solucionado su deseo reproductivo si accedieran, o tuviesen acceso, a los tratamientos de fertilidad en centros públicos y privados. Sin embargo, se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?

A fin de visibilizar la necesidad de cuidar la fertilidad, el 4 de Junio se celebra el Día Mundial de la Fertilidad, que se engloba en el mes de junio, al cual se le llama mes de la Esterilidad, con la intención de informar y concienciar a la sociedad sobre este tema. Con ello, además, se pretende dar una cierta “normalidad” a la esterilidad/ infertilidad definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como «una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular». Y por último, dar mayor visibilidad de esta realidad a la sociedad para que las personas que la padecen no se sientan estigmatizadas.

4 de Junio se celebra el **Día Mundial de la Fertilidad**. Es fundamental la información, la concienciación y el apoyo gubernamental y científico, para que las personas tengan la opotunidad de llevar a cabo su proyecto reproductivo.

Considero que esta campaña no se debería restringir sólo a la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos. Ambos han de estar perfectamente informados sobre la importancia de la prevención y que la esterilidad/ infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social.

En conclusión, la sociedad ha de tener presente la importancia de que sus miembros cuiden la fertilidad y para ello es necesario informar a la población y seguir unas pautas saludables, como las recomendadas por diversas sociedades científicas del área:

Tener presente que la edad es un factor limitante, 35 años en mujeres y 45años en varones.
No posponer demasiado el tener un hijo. Quizás sea necesario reevaluar la escala de valores personales.
Realizar controles ginecológicos anuales desde el inicio de las relaciones sexuales.
Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años.
Conocer el período de fertilidad femenina.
Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío.
Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada.
Controlar el peso.
No fumar, consumir drogas o alcohol en exceso.
Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido gonadal y/o gametos (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radio terapia.
Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual

En este recién iniciado Mes de la Esterilidad o del Cuidado de la Fertilidad, tiene como objetivo el resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.

¡Ánimo!

Victoria

Fragmentación de ADN espermático y su relación con la Fertilidad.

Mediante el análisis de semen convencional, que ya hemos tratado en varias entradas del blog, se evalúan diversos parámetros, siendo los más importantes la concentración (número), movilidad, morfología y vitalidad de los espermatozoides (características fisiológicas). Podríamos decir, de manera figurativa, que los espermatozoides son como un “transportador”, que han de tener unas determinadas características que los definan como normales. Sin embargo, sólo con el estudio externo de los espermatozoides no se obtiene toda la información del mismo, es necesario examinar el “material transportado”, es decir, la integridad de su material genético (ADN). En el siguiente esquema se pueden ver de forma simplificada los diferentes estudios para valorar la calidad de los espermatozoides. Figura I

Fig I.- En el estudio del semen se pueden diferenciar el análisis seminal según la Organización Mundical de la Salud (OMS,2010) y se completa con el análisis genético. Dentro de las difrentes pruebas en imagen, una doble cadena de ADN normal A y en la imagen B otra rotura de una cadena de ADN (flecha)

La fragmentación o daño del ADN espermático, hace referencia a las roturas en la cadena del material genético, cuyo origen puede ser provocado por factor intrínsecos, alteraciones en la formación de los espermatozoides ( a nivel testicular y postesticular) o extrínsecos (radiaciones, quimioterapia, calor, exposición a tóxicos, drogas). La cadena de ADN, consta de dos cadenas que pueden estar afectada de dos formas:

Roturas que se limitan a una sola cadena de ADN
Roturas que afectan a las dos cadenas de ADN.

Factores internos y externos que afectan al ADN espermático.

Evidentemente, un mayor daño en el ADN de los espermatozoides va a tener un impacto negativo importante, que será mayor si la alteración del material genético no ha sido diagnosticada, afectando a los siguientes aspectos:

1.- El potencial de fertilidad de los espermatozoides, in vivo e in vitro, se traduce en menor tasa de fecundación.

2.- El daño del ADN espermático es indicativo de la subfertilidad masculina independientemente de que los parámetros del análisis seminal sean normales.

3.- La alta fragmentación del ADN espermático puede comprometer la calidad del embrión, ocasionar una menor tasa de implantación y dar lugar a una alta tasa de abortos. Así como anomalías en los recién nacidos.

Actualmente, se han desarrollado ocho métodos para evaluar la Fragmentación del ADN Espermático (SDF, en inglés Sperm DNA Fragmentation). Siendo los métodos más utilizados SCSA,Sperm Chromatin Structure Assay ), el desoxinucleótido terminal Trifosfato de desoxiuridina mediado por transferasa etiquetado de extremo de nick (TUNEL), el COMET y la prueba de dispersión de cromatina espermática (SCD), que permiten calcular el Índice de ADN Fragmentado (IDF)

Si bien, cada una de las pruebas evalúa el daño del ADN espermático, cada análisis mide un aspecto ligeramente diferente del daño del ADN, por lo tanto no son equivalentes y es fundamental entender cómo cada prueba proporciona los resultados. Evidentemente, cada test presenta una serie de ventajas y desventajas.

Los test SDF deben incorporarse a la rutina clínica^, si bien cada laboratorio, aplicando un ensayo determinado, obtendrá sus puntos de corte de SDF y serán diferentes de otro laboratorio.

Las indicaciones para realizar los test de análisis espermático en la práctica clínica son resumidamente:

Fallo en FIV y/o ICSI. En aquellos casos de fallo recurrente de embarazo la realización de SDF puede indicar que el uso de los espermatozoides testiculares en ICSI, sea más conveniente que el uso de los espermatozoides del eyaculado en casos de oligozoospermia, fallo de FIV o alto IDF.

Infertilidad inexplicada/ pérdida de gestación recurrente/fallo de inseminación intrauterina (IUI). La realización del test SDF permite detectar aquellos casos con un altoIDF asociados a perdidas gestacionales recurrente o fallo de IUI, con lo cual se puede sugerir a las pacientes, como próximo tratamiento la FIV o ICSI.

Varicocele. El test SDF se debe realizar en varones que mediante análisis de semen convencional presenten un grado de varicocele 2 o 3 con parámetros de semen normales y en aquellos pacientes grado 1 con parámetros de semen límite / anormal

La SDF se ve afectada por el estilo de vida actual y los malos hábitos como es el tabaco; la obesidad; la exposición a tóxicos ocupacionales o ambientales; exposición a productos químicos ambientales, contaminantes organocloros y Bisphenol. Hombres con análisis de semen limite/anormal expuestos a factores de riesgo en su estilo de vida, pueden modificar mediante programas educativos, medioambientales, nutricionales, realizando ejercicio moderado y apoyo psicológico, su nivel de SDF

También es necesario tener cuidado en el manejo de las muestras en el laboratorio de FIV, pues se puede provocar un aumento de los niveles de SDF.

Los test de SDF permiten detectar el grado de alteración o rotura en el ADN espermático y en consecuencia buscar la alternativa más apropiada, como emplear espermatozoides del eyaculado, la toma de antioxidantes durante varios meses o si fuera preciso, cambiar la técnica de fecundación empleada, etc. Cada día estas metodologías avanzan a gran velocidad. Sin ir más lejos, el año pasado el equipo de Ashok Agarwal y cols., (Agarwal et al., 2020) han publicado un artículo de revisión sobre la fragmentación del ADN y una guía para clínicos. Esto permitirá un mayor conocimiento sobre el tema y tratamientos más personalizados.

Victoria

¿Cómo influye la endometriosis sobre la calidad de los óvulos?

Durante el mes de marzo, dedicado a la concienciación sobre la Endometriosis, se han tratado distintos aspectos de esta enfermedad. No obstante, cualquier mes del año es bueno para tratar diversos aspectos de esta enfermedad «invisible» y esta entrada de hoy se suma a la causa.

La endometriosis es una afección inflamatoria crónica, en la cual las células que revisten la cavidad uterina (células endometriales) migran fuera de dicha cavidad implantándose en tejidos distales que “colonizan” (ovario, trompas de Falopio, peritoneo) y responden a la acción hormonal esteroidea del ovario. Esta enfermedad afecta alrededor de un 10-15% de las mujeres en su período reproductivo causando dolor pélvico e infertilidad.

Gracias a la incorporación de las técnicas de reproducción asistida (TRAs) se ha conseguido que pacientes con endometriosis, puedan tener hijos, de hecho, son casi el 50% de las pacientes que acceden a un ciclo de FIV/ICSI. Puesto que las pacientes que sufren esta patología tienen una menor tasa de gestación, debido al menor número y calidad de sus óvulos. Además, las TRAs han abierto otras formas de abordar la infertilidad asociada a esta patología mediante la posibilidad de vitrificar ovocitos y/o tejido ovárico, permitiendo preservar la fertilidad de la paciente y en cierta medida tener opciones para sortear el problema

¿Cómo influye la endometriosis sobre la calidad de los óvulos?.

Se ha podido constatar que pacientes con endometriosis, presentan una deficiente maduración de los óvulos. Esto es debido a que esta enfermedad produce un desequilibrio en la esteroidogénesis ovárica produciendo niveles más bajos de estrógenos lo cual va a afectar al periodo de desarrollo y maduración de los folículos y unos altos niveles de progesterona en la fase postovulatoria. Una de las consecuencias del desequilibrio hormonal es la alteración del medioambiente (estrés oxidativo) donde se desarrollan los ovocitos y esto va a provocar una alteración en su estructura y componentes celulares. Como por ejemplo, los óvulos de pacientes con endometriosis suelen tener alterada la distribución y el número gránulos corticales que pueden afectar el proceso de fecundación, por lo que se recomienda preferentemente la microinyección intracitoplasmática (ICSI) a la fecundación in vitro convencional (FIV).

La observación de la morfología de los ovocitos en general, y de este tipo de pacientes en particular, al microscopio invertido, tal como se ha estudiado hasta ahora, no da información de cómo será la calidad de los embriones. De hecho, los criterios ASEBIR de valoración morfológica de ovocitos, embriones tempranos y Blastocistos humanos, describe muy bien qué es un óvulo óptimo (Fig.1) y cuáles son las alteraciones morfológicas del óvulo, pero se concluye que en la actualidad no hay evidencias suficientes como para ser incluido en la clasificación, ya que la morfología del óvulo está influenciada por el tratamiento hormonal recibido, los medios de cultivos, empleados, edad de la paciente, etc.

Fig.1 Esquema basado en los criterios ASEBIR

No obstante, para definir la calidad ovocitaria se emplean dos parámetros como son: que el mayor número de ovocitos recuperados hayan completado su maduración (MII) y que la tasa de fecundación obtenida sea alta. La baja calidad ovocitaria parece ser la causa determinante de infertilidad en pacientes con endometriosis más que la receptividad/ ambiente endometrial. Ya que en este tipo de pacientes que han recurrido a la donación de óvulos su tasa de gestación es semejante a la de pacientes con otro tipo de subfertilidad. Si bien la severidad de la enfermedad incide negativamente sobre la calidad ovocitaria y a receptividad endometrial.

¿Se puede hacer algo por mejorar la calidad de los óvulos?

Desgraciadamente no existe un medicamento o solución mágica, hasta ahora los trabajos publicados apuntan a un tratamiento con antagonistas GnRH 3-6 meses antes de realizar el ciclo de reproducción asistida. Si bien, el tratamiento más adecuado a cada caso lo determinará el especialista, dada la complejidad de esta enfermedad.

Para intentar mejorar el ambiente folicular donde se desarrollan lo ovocitos algunos autores han trabajado sobre la administración de vitaminas C y E, que por su gran poder antioxidante cabría esperar que disminuyesen el ambiente hostil en el ovario. No obstante, estos tratamientos aún están lejos de demostrar su eficacia.

Comentario final:

La endometriosis es una enfermedad que afecta a un 15% de las mujeres en edad fértil y en los programas de FIV el 50% son pacientes que presentan esta patología. Es una enfermedad compleja y es urgente que la investigación proporcione las condiciones que mejoren su tratamiento.

Menos mal que cada vez se hace más visible en la sociedad y hoy en día hay información disponible así como guías de actuación. Además de asociaciones a nivel local y nacional, por ejemplo, la Asociación Endometriosis España (AEE), cuyo objetivo es ofrecer información relacionada con la enfermedad a las mujeres afectadas y personas interesadas.

Por lo tanto, ante los primeros síntomas, dolor abdominal, pélvico, abundante sangrado en las menstruaciones, etc es necesario que la paciente aborde con su ginecólogo las opciones disponibles en el tratamiento de su enfermedad.

Victoria

Sin perder las ilusiones, siempre adelante.

Hola amigos:

El verano va pasando y, más pronto que tarde, volveremos nuestra vida cotidiana. Espero que dentro de lo posible hayáis podido disfrutar de algunos días de desconexión y relax.

Aunque las circunstancias están marcadas por esta pandemia de COVID-19, no debéis perder vuestras ilusiones y meta de tener un hijo.

Como ya tratamos en entadas anteriores, tras el cierre temporal de los centros de reproducción asistida, estos volvieron a abrir siguiendo una serie de directrices marcadas por las sociedades científicas, tanto nacionales (Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR)) como europea (Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE)).

Es cierto, que puede ser éste un periodo de ansiedad e inciertidumbre, pero para vuestra tranquilidad recordad que hasta la fecha se sigue manteniendo que iniciar los tratamientos de reproducción es seguro tanto para los pacientes como para los embriones y futura gestación. Es más, se alienta a no posponer demasiado la decisión de iniciar los ciclos, especialmente en mujeres de edad avanzada o con fertilidad comprometida (caso de pacientes de cáncer). Y además, en caso que fuera necesario, los centros cuentan con recursos para la criopreservación de gametos y embriones, que os permitiran elegir el momento de continuar con el proceso, caso que decidierais retrasarlo. Siempre bajo medidas de seguridad estrictas como reducir en la medida de lo posible las visitas al centro, ser escrupulosos con las medidas higiénicas, mantener la distancia social en vuestro entorno y el uso de mascarilla que es imprescindible.

Así que no lo dudéis, consultad en vuestro centro especializado que disipará todas vuestras dudas y posibles miedos.

Antes de termir, quería comentaros que con la llegada de septiembre, es como si empezara un nuevo periodo y estoy preparando nuevos temas, os agradecería que me comentaraís vuestras inquietudes para poder focalizarme en ellas. Podéis escribidme a victoriainvitro@gmail.com.

Como siempre estoy a vuestra disposición y si en alguna manera puedo ayudaros, estaré encantada.

Os recuerdo que la información proporcionada en Victoriainvitro.com tiene como finalidad ayudar a conocer mejor el mundo de la reproducción asistida, en ningún caso interferir en la relación que existe entre la persona que visita esta página web y su médico o especialista.

4 de junio, Día Mundial de la Fertilidad.

Se estima que en el mundo alrededor de 50 millones de parejas quieren tener hijos, pero no lo consiguen. En una gran proporción podrían ver solucionado su deseo si accedieran a los tratamientos de fertilidad. Sin embargo, se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?

Por esa razón, el 4 de Junio se celebra el Día Mundial de la Fertilidad, que se extiende a todo el mes, denominando a junio como mes de la fertilidad, con la intención de informar y concienciar sobre la importancia de cuidar la fertilidad. Con ello, además, se pretende dar una cierta “normalidad” a la infertilidad definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como «una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular». Y por úlimo, dar mayor visibilidad de esta realidad a la sociedad para que las personas que la padecen no se sientan estigmatizadas.

Considero que esta campaña no se debería restringir sólo a la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos. Ambos han de estar perfectamente informados sobre la importancia de la prevención y que la infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social.

La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varían entre el 15% y el 20% respecto a la población general y los datos obtenidos muestran una distribución de las causas que son de origen masculino: 30%; femenino: 30%, ambos miembros de la pareja: 20%, y un 20% de causa desconocida.

Los recientes datos en nuestro país alertan sobre el bajo número de niños nacidos y el aumento de la infertilidad en los últimos años, causada por múltiples factores como la postergación de la maternidad (ser madre por encima de los 40 años), los descenso en la calidad del semen (factor masculino), y un preocupante aumento de las enfermedades de transmisión sexual que como secuela pueden dar lugar a la esterilidad.

Realizar controles ginecológicos anuales desde el inicio de las relaciones sexuales.
Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años.
Conocer el período de fertilidad femenina.
Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío.
Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada.
Controlar el peso.
No fumar, consumir drogas o alcohol en exceso.
Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido, (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radio terapia.
Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual

En este recien iniciado Mes de la Fertilidad el objetivo es resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.

¡ Ánimo!

Victoria

Dentro y fuera del laboratorio. Endometriosis en primera persona.

En esta entrada de firmas invitadas, tengo el gran placer de contar con el testimonio en primera persona de una magnifica compañera de profesión y amiga. . Os presento a Muriel Cuadros Vargas. Embrióloga Clínica Senior. El tema de la endometriosis ya lo hemos tratado en varias ocasiones, yo misma, os he relatado mi experiencia con esta enfermedad, pero creo necesario contar con testimonios en primera persona que aporten esperanza. Por esta razón invité a Muriel que valientemente comparte su experiencia y reflexiones en su doble vertiente, personal y profesional.

Dentro y fuera del laboratorio

«Soy Embrióloga Clínica desde hace casi 10 años, adoro mi trabajo, me encanta el laboratorio, el aprendizaje constante, me gusta todo lo que tiene que ver con la reproducción, pero me llevó bastante tiempo darme cuenta de la importancia de lo que ocurría fuera del laboratorio. Siempre pensé que haciendo el mejor trabajo posible les estaba ofreciendo lo mejor que tenía a mis pacientes, a pesar de que existiera esa distancia entre ellos y nosotros, que no supieran ni quiénes éramos ni qué hacíamos exactamente. Eso cambió cuando parte de mi trabajo pasó a ser la comunicación con los pacientes, entonces empecé a darme cuenta de la cantidad de dudas y miedos que les surgen, y de la necesidad que tienen de entender qué es lo que está pasando dentro de nuestro laboratorio, porque creen (y así es) que lo que ocurre ahí dentro es crucial para el éxito del tratamiento.

Años después de mucho contacto, bastante estudio y trabajar en la empatía (sí, se puede trabajar también), podía hacerme una idea del proceso por el que pasan los pacientes que se someten a un tratamiento de reproducción asistida. Sin duda, todo ese tiempo invertido en leer y estudiar sobre este proceso me ayudó a mejorar el trato con los pacientes y lo que yo podía ofrecerles como profesional. Lo que nunca pensé entonces es que ese aprendizaje y ese contacto directo me iban a ayudar a mí también en mi vida personal.

A los 32 años me diagnosticaron finalmente de endometriosis por la aparición de varios quistes en el ovario derecho. El dolor había pasado de ser controlable con pastillas a necesitar dos o tres días de inyecciones intramusculares para poder levantarme de la cama y hacer una vida “normal”. Los síntomas empeoraban a mucha velocidad, por lo que mi pareja y yo consultamos con mi ginecólogo sobre las diversas opciones que teníamos y decidimos intentar buscar un embarazo bastante antes de lo que, en principio, habíamos planeado. Meses sin éxito y un dolor insoportable cada mes nos llevó a dar el siguiente paso: hacer un ciclo de FIV con la intención de, además de conseguir un embarazo, tener algunos embriones congelados para el futuro y así poder operar la endometriosis con menos riesgos para mi fertilidad, si llegaba ese momento.

Éramos una pareja joven, de buen pronóstico y en las mejores manos posibles, creímos que el camino sería corto, pero la naturaleza tenía otros planes. De la primera punción conseguimos sólo dos transferencias, un negativo y un aborto temprano. Después de ese golpe tan duro tuve la suerte de encontrar personas en las que apoyarme, personas que habían pasado por la misma situación, que entendían lo que me estaba ocurriendo y que tenían experiencias con las que me sentía 100% identificada. Además, busqué inmediatamente ayuda psicológica y gracias a todo eso el camino cambió por completo. Segunda punción, primera transferencia, de nuevo un aborto temprano, de nuevo devastador, pero esta vez con unas herramientas y una red de apoyo que hicieron que la recuperación fuera totalmente diferente. Estas herramientas no eliminan la enorme cantidad de tristeza, pero sí consigues gestionarla mejor.

Hay varias cosas que he aprendido en este camino:
– Por más que estudias sobre algo, por más que intentas empatizar, es imposible imaginar el sufrimiento que puede llegar a suponer pasar por un tratamiento cuando no lo has vivido.
– El apoyo psicológico es fundamental en el proceso. Es necesario que empecemos a tomar en cuenta la salud psicológica como parte del éxito del tratamiento porque tanto si logramos nuestro objetivo principal como si no, será necesario estar en las mejores condiciones físicas y psicológicas para enfrentar ambas situaciones.
– Las redes de apoyo pueden ser una gran herramienta para mejorar la experiencia de los pacientes que pasan por un tratamiento de reproducción asistida. Tienen sus riesgos también, pero con la orientación profesional adecuada, son una herramienta valiosísima.
– Vivimos en un momento en el que la información está en todas partes, totalmente fuera de nuestro control, por lo que es conveniente aprender a comunicar esa información para alejar a los pacientes de la información sesgada o no especializada.
– Estar en buenas manos, o más bien, saber que estás en buenas manos, es otro aspecto fundamental. En todo el proceso, nunca tuvimos que plantearnos si hubo algo que se podía haber hecho mejor. Eso no significa que siempre se acierte o que siempre se consiga, pero al menos tienes la seguridad de que todo el equipo hizo lo mejor que se podía hacer en cada momento, y ojalá todos los pacientes pudieran tener una vivencia similar. Errores de comunicación con los pacientes o de coordinación dentro del equipo, nos pueden hacer perder su confianza, aunque los procedimientos que hayamos realizado sean los mejores.

Este camino que me tocó recorrer ha sido una experiencia personal y profesional muy dura, pero también ha sido un proceso de aprendizaje enorme.

En esa segunda punción mi recuperación fue muy buena por lo que yo misma pude realizar la microinyección de la mitad de mis óvulos, uno de esos embriones resultantes es el que finalmente nos ha acompañado más tiempo y aquí estamos ahora mismo, a punto de cumplir 37 semanas de embarazo, deseando que llegue el día que tanto hemos estado esperando».

Mil gracias Muriel. Sólo deciros que el pasado 8 de diciembre nació el bebé ¡Felicidades familia!