reproducción humana – Victoria in vitro

Septiembre, mes del Síndrome de Ovario Poliquístico.

Durante este mes de septiembre se han sucedido actos informativos y difusión en la redes sociales, desde diversos ángulos, sobre el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). Desde victoriainvitro.com también queremos aportar nuestro granito de arena en la difusión y concienciación sobre la importancia de este trastorno.

¿Sabes qué es el SOP?

El SOP es un desorden endocrino-ginecológico y metabólico, que sufren alrededor de un 6-20% de las mujeres en edad reproductiva. Es de una gran heterogeneidad de síntomas, que empiezan a manifestarse desde la pubertad. Para establecer que la paciente sufre realmente de SOP, se emplean, entre otros, los criterios de Rotterdam (2003), de manera que ha de presentar dos o más de estas características:

(1) Ciclos menstruales anormalmente largos o infrecuentes (oligomenorrea o amenorrea)

(2) Evidencia clínica o bioquímica de exceso de andrógenos.

(3) Ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal.

Sintomatología del SOP

De forma muy resumida en el esquema podemos ver los síntomas del SOP, si bien hay que resaltar que son individuales. No en todos los casos se presentan los mismos síntomas.

Esquema de los princiipales síntomas en SOP

La infertilidad es uno de las consecuencias en las mujeres con SOP debido a que el desequilibrio hormonal produce una mayor producción de folículos antrales pequeños junto a un ciclo menstrual irregular.

Otro aspecto a considerar en las pacientes de SOP es que su salud mental se puede ver comprometida debido a los cambios físicos y hormonales que experimentan, aumentando el riesgo de depresión, así como trastornos con la alimentación, entre otros desordenes.

¿Qué causa el SOP?

El SOP es muy complejo, como hemos mencionado anteriormente, es un desorden endocrino-ginecológico y metabólico. Si bien no se conoce totalmente, se sabe que existen una serie de factores que interactúan dando lugar a este síndrome:

Factores hereditarios. Normalmente varias mujeres de la familia presentan SOP
Factores genéticos. Los polimorfismos de nucleótido único (SNP por sus siglas en inglés), son el tipo de variación genética más común entre las personas. SNPs en genes implicados en: la esteridogénesis; las hormonas sintetizadas por el hipotálamo y pituitaria y la función de las células de la teca ovárica.
Factores epigenéticos. Es decir, factores que van a producir modificaciones del ADN, que no cambian la secuencia de ADN, pero pueden afectar la actividad genética. Estas modificaciones se pueden producir desde la vida fetal donde el feto está expuesto al tabaco, obesidad, estrés, hipertensión materna; diabetes durante desarrollo fetal y exceso de andrógenos. Así como, durante la infancia la exposición química ambiental.
Factores ambientales: dieta no saludable, con exceso de azúcares y grasas; no realizar ejercicio físico y sobrepeso (>30IMC). Así como estar expuesta a ambientes químicos (bisfenol-A, disruptores endocrinos, etc.)

Acciones terapéuticas para controlar el SOP

Antes de nada, recalcar que cada caso es individual y requiere diseñar su propio tratamiento más allá del fin reproductivo, ya que el SOP está relacionado con otras enfermedades como hipertensión, resistencia a la insulina, enfermedades cardiacas y síndrome metabólico.

A fin de maximizar los beneficios terapéuticos es necesario un tratamiento integral combinando:

Visitas periódicas de control. Es básico que las mujeres al alcanzar la pubertad comiencen a realizar la visita ginecológica anual. La detección precoz de SOP puede permitir un manejo mejor de este desorden.
Cambios de estilo de vida (dieta sin grasas ni azúcares, actividad física regular, obtener un peso saludable y reducir el estrés) El estudio de la microbiota intestinal y la introducción de probióticos/prebióticos y simbióticos son áreas nuevas de estudio.
Terapia convencional (tratamiento hormonal metformina, suplementos dietéticos como vitamina D, Inositol, flavonoides, etc.)
Terapia alternativa (fitoterapia y acupuntura)

SOP en FIV

Esta condición es la causa más común de anovulación entre las parejas infértiles, se calcula que entre un 9-18% de mujeres en edad reproductiva presentan en algún grado SOP.

Nuevamente, hay que incidir en que las pacientes con SOP requieren adaptación individual de su ciclo de FIV para lograr resultados óptimos. Por lo tanto, además del estudio general de la paciente por infertilidad, donde es importante observar los niveles de la hormona antimulleriana (AMH) y la vitamina D, se recomienda una preparación previa antes de entrar en el ciclo de FIV que consiste en introducir modificaciones saludables en el estilo de vida, normalizar el peso (algunos autores sugieren perder un 5% del peso) y suplementos (myo-inositol/ vit. D / ácido fólico) /medicamentos, a fin de mejorar el rendimiento ovocitario y por tanto aumentar las tasas de gestación. Esta preparación previa puede durar varios meses, por lo cual las prisas para empezar el ciclo hay que descartarlas.

En la planificación del ciclo de FIV es importante usar agonistas de las GnRH (aGnRH) para evitar hiperestimulación ovárica; no realizar la transferencia en fresco sino diferida, de manera que todos los embriones de buen desarrollo obtenido se vitrifiquen y en la preparación de la transferencia diferida (reemplazo hormonal) se realice con Letrozol, según lo más reciente publicado, pero ha de ser validado.

Comentarios finales

Desde la pubertad se debería a instar a las mujeres a realizar visitas ginecológicas anuales. La detección precoz del SOP facilita a su manejo y tratamiento
Cada mujer con SOP ha de ser estudiada de forma individual y requiere diseñar su propio tratamiento más allá del fin reproductivo.
Los cambios en el estilo de vida (dieta especifica, ejercicio moderado y peso saludable) son cruciales en el tratamiento de SOP. Así como determinados suplementos/medicamentos
Las mujeres con SOP requieren adaptación individual previa y planificación de su ciclo de FIV para lograr resultados óptimos.

Espero que te haya sido útil esa información.

Victoria

Riesgos de la edad paterna avanzada

La presión social sobre la mujer respecto a la edad para concebir y las consecuencias de una edad materna avanzada (EMA) es implacable, lo hemos tratado en el blog en varias entradas analizando la edad y alteración de la calidad ovocitaria y como la edad para ser madre, si importa.

Mientras que esta presión sobre el reloj biológico para los hombres prácticamente no existe. El hecho de que el hombre tenga espermatozoides toda su vida, le permite ser padre a cualquier edad, pero ¿la calidad de los espermatozoides es la misma con 25 que con 65 años?

Antes de avanzar en este tema, recordemos que:

Un hombre comienza a producir espermatozoides durante la pubertad y continúa produciendo espermatozoides durante el resto de su vida.
Las señales de la glándula pituitaria en el hipotálamo inducen a los testículos para que produzcan testosterona, fabriquen y almacenen espermatozoides y produzcan líquido seminal.
Los órganos que constituyen el tracto reproductor masculino (testículos, epidídimo, vesículas seminales, glándula prostática) deben funcionar con la máxima eficiencia para preparar, transportar y eyacular los espermatozoides durante el coito.
Para que la fecundación se lleve a cabo, se requiere un número elevado de espermatozoides, con buena movilidad y morfología, de manera que las probabilidades de que uno de ellos consiga fecundar el óvulo se vean favorecidas. Además, el material genético de ese espermatozoide, su ADN, ha de estar cromosómicamente intacto para producir un bebé sano.

¿Qué ocurre con la edad paterna avanzada (EPA)?

Aunque no existe una única definición aceptada de edad avanzada de un hombre, desde el punto de vista reproductivo, cada vez hay más trabajos que sugieren que la edad paterna avanzada (EPA) se puede considerar conforme supera los 40 años, contribuyendo a una mayor vulnerabilidad en su descendencia a las enfermedades hereditarias.

En el hombre, entre los 40 -50 años, se produce la andropausia cuya señal más reconocible es la disminución de los niveles de testosterona, debido por un lado a que las células encargadas de producir testosterona en los testículos (células de Leydig) disminuyen su producción y, por otro lado, aumentan los niveles de una globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG, por sus siglas en inglés). La SHBG es una proteína producida por el hígado que se une a las hormonas sexuales en el torrente sanguíneo, incluyendo la testosterona y los estrógenos. Su importancia radica en que la SHBG actúa como un amortiguador, controlando la cantidad de hormonas sexuales disponibles para el cuerpo, de manera que mantiene un delicado equilibrio en los procesos donde intervienen las hormonas sexuales. Así, al aumentar la edad del varón, los niveles de SHBG aumentan y esto supone una disminución de la testosterona libre en el torrente sanguíneo. Los cambios en el aparato reproductor masculino por el envejecimiento se van a ir manifestando tanto en el tejido testicular, como la producción de espermatozoides (calidad y cantidad) y en un aumento de la disfunción eréctil, los cuales van a comprometer la fertilidad masculina. Es de subrayar que todos estos cambios usualmente ocurren de manera gradual y no es igual para todos los hombres.

En lo que respecta a la calidad seminal, al ir avanzando la edad por encima de los 35 años, el volumen seminal va a disminuir, así como la concentración de espermatozoides, la movilidad, porcentaje de formas normales y el ADN espermático se puede ver alterado por diversas condiciones endógenas y exógenas. De hecho, los últimos estudios indican una mayor rotura de las cadenas de ADN alrededor de los 40 años. Por lo cual algunos autores sugieren la incorporación de valoración de la fragmentación del ADN de rutina en el estudio de fertilidad del varón con edad avanzada. Todo ello, lleva a la necesidad de informar especialmente a los varones infértiles que pretenden retrasar su paternidad.

En la concepción natural varones con EPA tienen menores tasas de fecundación y mayores tasas de aborto

Cuando se recurre a las técnicas de reproducción humana asistida (TRAs), los resultados, relacionados con una EPA, se reflejan en:

Menor tasa de fecundación
Menor calidad embrionaria
Menor tasa de implantación
Menor tasa de gestación
Menor porcentaje de recién nacido vivo

Si bien es cierto que existe cierta confusión entre los diversos trabajos, dado que aquellos que no han tenido en cuenta los óvulos de mujeres de edad materna avanzada o los óvulos de mujeres jóvenes, propios o donados, pueden subestimar la influencia de la EPA. Es evidente que la combinación de una edad avanzada paterna (EPA) y materna (EMA) es la que tiene una menor probabilidad de resultados positivos en TRAs.

Riesgos en la descendencia asociados a varones de edad avanzada.

Con el aumento de la edad, como hemos mencionado anteriormente, la calidad seminal va a ir disminuyendo y va a comprometer la posibilidad de conseguir un embarazo. Esto puede ser debido a que los espermatozoides no pueden llegar al tracto genital femenino (disfunción eréctil) o que, al disminuir la calidad espermática, se van reduciendo las posibilidades de que un espermatozoide pueda llegar a fecundar al óvulo, debido a anomalías en su material genético (mutaciones del ADN, aneuploidías cromosómicas, modificaciones epigenéticas como el silenciamiento de genes esenciales)

Se ha estimado que la incidencia de mutaciones autosómicas dominantes de novo, en la descendencia de padres de 40 años o más es de menos del 0,5%. Si bien pudiera estimarse como un riesgo bajo, lo cierto es que estas patologías están asociadas a un fenotipo grave, por esta razón algunos autores sugieren que se debería incorporar en el asesoramiento genético prenatal este riesgo para los embarazos con EPA.

Por otro lado, el aumento de la edad paterna parece estar asociada a alteraciones psicológicas y cognitivas en la descendencia, con un aumento de conductas alteradas en la infancia como, por ejemplo, respuestas emocionales hostiles e inestables o impulsividad; un menor coeficiente intelectual y un mayor riesgo de autismo, esquizofrenia y trastorno bipolar.

A fin de poder controlar los riesgos se ha propuesto que en los casos de EPA se incorpore información de aquellas parejas con varones de edad avanzada.

Asesoramiento preconcepcional:

Señalar los riesgos de infertilidad y aborto espontáneo.
La posibilidad de mutaciones de novo
Mutaciones autosómicas dominantes de novo (trastornos por efecto de la EPA)

Asesoramiento concepcional:

Explicar las limitaciones de realizar sólo el cariotipo.
La necesidad de realizar pruebas genéticas más complejas.
Se está investigando en la secuenciación del exoma completo (WES), pero es una técnica cara, compleja y es necesario profundizar en su beneficio/ riesgo/ limitación de la técnica.
Análisis del ADN de células libres en suero materno. Se están desarrollado paneles de hasta 30 afecciones genéticas, pero queda pendiente valorar su rendimiento en la rutina clínica.

En resumen:

La EPA contribuye a una mayor vulnerabilidad en su descendencia a las enfermedades hereditarias. Aunque su impacto parece ser pequeño, pero significativo.

A partir de los 40 años los hombres experimentan una serie de cambios que comprometen su fertilidad, usualmente ocurren de manera gradual y no es igual para todos ellos.

Es importante la valoración de la fragmentación del ADN espermático de rutina en el estudio de fertilidad del hombre con edad avanzada (EPA). Es necesario informar especialmente a los varones infértiles que pretenden retrasar su paternidad.

Se debería incorporar el asesoramiento genético pre- y concepcional sobre el riesgo de los embarazos obtenidos de hombres con EPA.

Victoria

Presentación de la Academia Italiana de Investigación en Seminología

Como sabéis, en Firmas Invitadas hemos tenido la colaboración de diversos profesionales que nos han adentrado en diversas áreas de interés. En esta ocasión, vamos un poco más allá, ya que nuestra invitada nos va a presentar brevemente en qué consiste y cuál es la actividad de la Academia Italiana de la Investigación en la Seminología.

Antes de presentar a la Dra. Natali, quisiera comentaros que la conocí cuando ambas formamos parte del grupo de profesores que impartiamos el Curso de la ESHRE sobre Análisis de Base del Líquido Seminal, durante 6 años consecutivos (2012-2017) en diversos puntos de Italia (Roma, Florencia y Milán). Fue un placer conocerla y trabajar en equipo durante estos cursos. Mi sorpresa ha sido ver como su pasión por la semiología la ha llevado a fundar, como nos explicará en el texto, una organización para profundizar en el conocimiento de la semiología. Y, por otro lado, invitarme a participar en la Academia.

Sin más preámbulos os presento a la Dra. Ilaria Natalí, destacando sólo algunos aspectos de su dilatada carrera. Ella es Licenciada en Ciencias Biológicas por la Universidad de Pisa, en grado de doctor en Genética Médica por la Universidad de Florencia. Desde 1996 se dedica a la Seminología. Es fundadora y presidenta de la Academia Italiana de Investigación en Seminología (AIRS) en 2019. Posee la Certificación de la Sociedad Italiana de Andrología (2021) que la reconoce como Experta en Andrología. Forma parte de la Comisión de Fertilidad de SIA desde enero de 2024. Es autora y coautora de numerosas publicaciones en revistas científicas internacionales y comunicaciones en congresos nacionales.

A continuación, tenéis el texto original y su traducción a continuación.

The Italian Academy of Research in Seminology AIRS was founded in 2019, from the vision of the two founders, Ilaria Natali and Sergio Siondino.

AIRS was born out of the need to share with clinicians and biologists the principle of the exceptionality of Seminology in the field of andrology and IVF techniques. Indeed, we believe in the essential role of Seminology in the prevention of uroandrological diseases: young people should have a seminal examination to prevent those andrological diseases that may worsen with age.

Such a simple test can also diagnose future fertility problems prematurely.

In the field of IVF, the procedures in the WHO 2021 Manual of seminal fluid examination can allow a man’s fertility status to be correctly framed.

We firmly believe in the ethical idea of man at the center of our practice, with the goal of preventing uroandrological conditions that may reveal a compromised overall state of health.

Our main purpose is to spread the concept of male well-being where clinicians and biologists can find their role and purpose of research in Seminology, but the Academy also aims to train clinicians and biologists in the correct procedures for performing the seminal examination and correctly interpreting its meaning.

Thus, the Academy organizes meetings between specialists, both gynecologists and andrologists, participates in national conferences, publishes articles in scientific journals.

Our Scientific Board consists of the most prominent and famous academic clinicians and seminologists from Italy and Europe, but anyone can become a member of the Academy to bring their personal contribution to the growth of AIRS.

Visit our web site at www.accademiaseminologia.it.

Texto en español

La Academia Italiana de Investigación en Seminología AIRS, fue fundada en 2019, a partir de la visión de los dos fundadores, Ilaria Natali y Sergio Siondino.

AIRS nació de la necesidad de compartir con médicos y biólogos el principio de excepcionalidad de la Seminología en el campo de la andrología y las técnicas de FIV. De hecho, creemos en el papel esencial de la Seminología en la prevención de las enfermedades uroandrológicas: los jóvenes deben someterse a un examen seminal para prevenir aquellas enfermedades andrológicas que pueden empeorar con la edad.

Un examen tan sencillo también puede diagnosticar prematuramente futuros problemas de fertilidad.

En el campo de la FIV, los procedimientos del Manual de examen del líquido seminal de la OMS de 2021 pueden permitir enmarcar correctamente el estado de fertilidad de un hombre.

Creemos firmemente en la idea ética del hombre en el centro de nuestra práctica, con el objetivo de prevenir condiciones uro-andrológicas que puedan revelar un estado general de salud comprometido.

Nuestro objetivo principal es difundir el concepto de bienestar masculino donde los médicos y biólogos puedan encontrar su papel y propósito de investigación en Seminología, pero la Academia también tiene como objetivo capacitar a los médicos y biólogos en los procedimientos correctos para realizar el examen seminal e interpretar correctamente su significado.

Así, la Academia organiza encuentros entre especialistas, tanto ginecólogos como andrólogos, participa en congresos nacionales y publica artículos en revistas científicas.

Nuestro Consejo Científico está formado por los clínicos y seminólogos académicos más destacados y famosos de Italia y Europa, pero cualquiera puede convertirse en miembro de la Academia para aportar su contribución personal al crecimiento de AIRS.

Visite nuestro sitio web en www.accademiaseminologia.it.

Agradezco a la Dra. Natali que nos haya querido presentar la Academia y su amable invitación a formar parte de ella. Para aquellos profesionales, especialmente juniors, esta información espero que pueda serles útil y ayudarles a ampliar su red de contactos.

El estudio de la calidad seminal se ha convertido en un biomarcador de salud. Por ello, saber ejecutar e interpretar los resultados de las diversas técnicas requiere un aprendizaje de base y controles de calidad para asegurar que los resultados sean objetivos y correctos. Desde victoriainvitro felicitamos a la Dra. Natali por su incansable trabajo y empeño en estos objetivos.

Victoria

Directos Instagram, ahora en el blog

Queridos amigos:

Quiero comentaros que hemos abierto una nueva área, los directos realizados en Instagram @victoriainvitro, de manera que si no los habéis visto lo podréis hacer desde el blog.

En los directos Instagram, hemos tenido la fortuna de contar con grandes profesionales donde se han tratado temas que, en su mayoría, previamente se han desarrollado en blog. El objetivo de estos directos, es ampliar con profesionales que se encuentran en primera línea de trabajo, la información disponible y, resolver aquellas dudas que suelen preocupar a las personas que recurren a las técnicas de reproducción asistida.

Quiero expresar mi admiración y gratitud hacia los profesionales que han contribuido tan generosamente a este proyecto.

Aquí os dejo el link Directos de Instagram – Victoria in vitro

Espero que os resulten muy interesantes los temas abordados y, como siempre, no dudéis en preguntar o proponer temas para desarrollar.

Os leo con atención.

Victoria

Junio, mes del Cuidado de la Fertilidad

Estamos a primeros de junio de un mes muy especial, ya que está dedicado por completo al Cuidado de la Fertilidad.

Se estima que en el mundo cerca de unos 50 millones de parejas quieren tener hijos, pero no lo consiguen. En muchos casos podrían ver solucionado su deseo si tuvieran fácil acceso a los tratamientos de fertilidad. Sin embargo, se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?

Hoy, 4 de junio se celebra el Día Mundial de la Fertilidad, que se extiende a todo el mes, denominando a junio como mes de la fertilidad.

Objetivos:

1.- Informar y concienciar sobre la importancia de cuidar la fertilidad. Teniendo en cuenta que se estima que 1 de cada 6 parejas tiene dificultades para concebir, no parece lógico que una gran parte de las sociedades en todo el mundo desconozcan los problemas de infertilidad.

La infertilidad es determinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como «una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular». Aunque la tendencia ha sido la de “culpabilizar a la mujer”, la realidad es que tanto la mujer como el hombre o ambos pueden tener algún impedimento, o puede que nunca se pueda determinar. En líneas generales, un 40% de la infertilidad es causada por factores femeninos, un 40% masculinos, y en el 20% restante o son ambos miembros de la pareja o no se puede identificar una causa.

2.- Disminuir el estigma en torno a la infertilidad dado que la actitud crítica de la sociedad sobre la infertilidad puede dañar emocionalmente a las personas que la sufren. Por ello la importancia de hablar sobre la infertilidad y cómo empatizar con las personas que la sufren. Mediante las campañas de información, se pretende disipar cualquier estigma negativo que rodea a los problemas de fertilidad, normalizar esta situación, propiciando a las personas que lo necesiten la ayuda, comprensión y apoyo que requieren.

3.- Dar a conocer cómo se pueden resolver sus problemas, saber a dónde acudir para buscar ayuda y explicar cómo su estilo de vida puede tener un impacto positivo en la fertilidad, como: mantener un peso saludable, dejar de fumar y controlar el estrés. Así como presentar los diversos tratamientos y técnicas que están disponibles. Es fundamental que se conozcan las causas de la infertilidad, cómo abordarla, qué técnicas hay disponibles como la inseminación intrauterina (IUI), la fertilización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), qué resultados pueden dar en cada caso concreto, etc.

4.- Fomentar la comunicación y crear una comunidad de apoyo. En este mes hay multitud de actos y de información en la red y quizás una de las funciones más interesante es la de conocer los grupos de apoyo, donde expresar dudas, miedos y preguntas y no sentirse solos y aislados.

Considero que esta campaña no se debería restringir sólo a la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos. Tanto mujeres como hombres, han de estar perfectamente informados sobre la importancia de la prevención y que la infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social. Es más, creo que la información sobre cómo cuidar la fertilidad tendría que ofrecerse en los institutos para que los jóvenes tuviesen en cuenta como puede repercutir su estilo de vida sobre su potencial reproductivo. De hecho, hay en nuestro país un preocupante aumento de las enfermedades de transmisión sexual que como secuela pueden dar lugar a la esterilidad.

En general, la sociedad debería tener presente la importancia de que sus miembros cuiden la fertilidad y para ello es necesario informar a la población y seguir unas pautas saludables, como las recomendadas por diversas sociedades científicas del área:

Realizar controles ginecológicos anuales desde el inicio de las relaciones sexuales.
Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años.
Conocer el período de fertilidad femenina.
Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío.
Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada.
Controlar el peso.
No fumar, consumir drogas o alcohol en exceso.
Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido, (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radio terapia.
Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual

En este recién iniciado Mes de la Fertilidad el objetivo es resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.

¿Qué hacer con los cigotos monopronucleados?

La comprobación de la fecundación de los ovocitos, se realiza entre las 16h-18h tras haber realizado la inseminación por FIV o ICSI (D+1). Es importante analizar si los ovocitos tienen una fecundación normal, para ello han de presentar los 2 pronúcleos (PN) y los 2 corpúsculos polares (CP), sería representado por 2PN+2CP. Pero, pueden ocurrir una serie de alteraciones en los procesos, en la extrusión del segundo corpúsculo polar y/o formación de los pronúcleos dando lugar a fecundación anómala y, por tanto, en la mayoría de los casos, son descartados.

Origen de 1PN+2CP

En el caso que nos ocupa, en cigotos 1PN+2CP, la presencia de un solo pronúcleo (incidencia entre el 2,7% – 5,6%), en principio, podría indicar que es haploide (23 cromosomas) y por lo tanto no viable, ni transferible. Sin embargo, podría ser que el cigoto 1PN fuese diploide, debido a diferentes orígenes:

1. En el 80% de los casos la haploidía es debida a una forma de partenogénesis en la que el óvulo es activado por la presencia del espermatozoide (sin entrada del espermatozoide) o activación de ovocitos con entrada de espermatozoides, seguida de formación de pronúcleo femenino, sin que se forme pronúcleo masculino, por lo cual éste no contribuye con su ADN a la descendencia (ginogénesis). Mientras que es menos común la formación del pronúcleo masculino, el pronúcleo femenino no se forma (androgénesis)

2. La observación puntual puede no valorar una asincronía en la formación de los pronúcleos, es decir, que se formen los pronúcleo en tiempos diferentes, o se haya producido una fusión temprana (3-4h), donde la formación de pronúcleos femenino y masculino se fusionan/incorporan, creando un gran pronúcleo, por lo tanto, serían cigotos diploides (46 cromosomas)

3. Disomia uniparental es un hecho ocasional en el que un pronúcleo no se desarrolla, pero el otro pronúcleo ya contiene un genoma diploide o, alternativamente, el genoma haploide sufre una endoreduplicación.

Hasta hace unos años cigotos con fecundación anormal era descartados, pero posteriormente diversos trabajos publicados sostienen que los embriones derivados de cigotos 1PN han dado lugar al nacimiento de niños vivos sanos, por lo cual han propuesto que los embriones derivados de cigotos 1PN no deben ser descartados sino considerados para transferencia. Sin embargo, los derivados de ICSI, el cultivo a blastocistos no es tan eficaz, y por tanto, la transferencia de estos embriones 1PN debe tratarse con precaución.

Entonces… ¿Qué hacer los cigotos 1PN?

Según los criterios ASEBIR (2015), que se mantienen respecto a los cigotos 1PN en la actualización de 2018, morfología convencional, aquellos embriones derivados de cigotos 1PN fecundados mediante FIV, se aconseja dejarlos en cultivo extendido hasta blastocisto ya que en un 80% son blastocistos diploides. Mientras que, para aquellos cigotos 1PN derivados de ICSI se aconseja descartarlos, ya que sólo un 20% de ellos, si evolucionan, serían embriones euploides. No obstante, la decisión de seguir adelante con el cultivo de estos embriones queda bajo criterio de cada laboratorio. Tabla I

El estudio de la morfocinetica, con la aparición de los sistemas Time-lapse (STL) ha aportado mayor información gracias a la observación continua de los fenómenos de fecundación, desde la extrusión del segundo CP, aparición de PN masculino y PN femenino, fusión, y la desaparición pronuclear y posterior desarrollo embrionario. Estas observaciones permiten una mejor categorización del desarrollo pronuclear (pronúcleos de tamaño desigual, pronúcleos desplazados a la periferia de la célula o pronúcleos que no se unen a las 16-18 h o tienen un aparición más tardía) y su relación con un normal o menor desarrollo embrionario.

El tamaño del 1PN puede indicar que contenga los genomas masculino y femeninos, aquellos que presentan un área pronuclear grande (≥ 710 μm2) o un diámetro ≥ 31 μm, tienen un potencial de desarrollo similar al de los cigotos 2PN. No obstante, es necesario validar estos datos con más estudios.

Además, la monitorización time-lapse permite diferenciar entre el pronúcleo originado por espermatozoides y ovocitos por su proximidad al segundo cuerpo polar, con diferentes características morfocinéticas y morfométricas reportadas entre los dos pronúcleos. Un trabajo que me parece muy ilustrativo es el de Wei et al (2022) donde miden la distancia entre la posición de la extrusión del segundo cuerpo polar y el cono de fertilización o epicentro/posición inicial de la onda citoplasmática (mediante un software de análisis de vectores). Encuentran un alto grado de precisión en la formación de un cigoto 1PN, que se forma cuando la fusión del espermatozoide tiene lugar dentro de los 17 μm-18 μm desde el punto de extrusión del segundo cuerpo polar (dependiendo del sistema de observación time-lapse empleado). Sus observaciones indican:

Los cigotos 1PN diploides se forman cuando el espermatozoide se fusiona con la membrana del ovocito proximal a los cromosomas que se encuentran debajo del segundo cuerpo polar.

Una activación partenogenética femenina puede ser sospechada en cigotos 1PNs cuando no se observa la formación del cono de fertilización y ni la onda citoplasmática, debido a que el espermatozoide no ha entrado en el óvulo.

Una posible explicación de la formación de un cigoto 1PN anómalo cromosómicamente tras ICSI, puede tener su origen debido a fenómenos como la rotura de la membrana del citoplasma del ovocito, la aspiración del huso meiótico con la pipeta de inyección o cuando se inyecta un espermatozoide muy cerca del huso.

No obstante, la determinación de la ploidía del 1PN, a fecha de hoy, sólo es posible obtenerla mediante los estudios genéticos. El primero en alertar sobre el potencial de los cigotos 1PN fue Manor et al. (1966) aconsejando el análisis de estos embriones, a los que denominó “embriones indocumentados”, mediante la hibridación in situ fluorescente, FISH antes que ser descartados. Con los grandes avances en genética, hoy la biopsia de trofoectodermo seguida del Test Genético Preimplantacional para Aneuploidías (PGT-A) con secuenciación de última generación (NGS), combinado con el análisis de los polimorfismos de ADN, revelan si los embriones de 1PN son verdaderamente haploides, o si se ha producido una fecundación normal. Determinar los embriones derivados de 1PN euploide, permite contar con blastocistos euploides extra para los todos los casos en general y de un valor añadido en los casos de pobre pronóstico.

También se recomienda para confirmar que el feto es cromosómicamente normal, realizar pruebas prenatales no invasivas (NIPT) a las 9 a 10 semanas y por un diagnóstico prenatal como una muestra de vellosidades coriónicas (CVS) a las 11 a 12 semanas o una amniocentesis a las 15. –16 semanas.

Información a pacientes sobre los cigotos 1PN

Los resultados obtenidos en transferencia de embriones derivados de cigotos 1PN ponen de manifiesto que, aunque las tasas respecto a gestación y niño recién nacido frente a los embriones derivados de 2PN son más bajas, los embriones derivados de 1PN procedentes de FIV tienen tasas mayores de éxito que los de ICSI.

Si bien es cierto que no hay una evidencia fuerte sobre los embriones derivados de 1PN, debido a la gran variabilidad de criterios entre los diferentes centros, heterogeneidad a la hora de realizar los estudios y el desconocimiento de los resultados de niños nacidos. Por lo tanto, los pacientes deben recibir asesoramiento adecuado y tomar decisiones informadas sobre la seguridad de la transferencia de estos embriones, si prefieren descartarlos, realizar sólo un cultivo a blastocisto, en cuyo caso hay que valorar la posibilidad de una gestación molar, aunque hay publicados escasos casos, haploidia o disomia uniparental que podrían ser posibles.

Recientemente, en el I Simposio Hospital Ruber Madrid sobre Reproducción Asistida (7 y 8 de marzo de 2024), hemos tenido la oportunidad de conocer el trabajo de C. Ussher, embrióloga de Genea, Melbourne, (Australia) que ha tratado este tema y nos ha mostrado su experiencia con más de 18.802 ciclos. Dado que no todos los embriones derivados de cigotos 1PN son anormales, consideran su utilización en la rutina del laboratorio tras el empleo los test adecuados, PGT-A y herencia biparental. La posibilidad de obtener embriones euploides derivados de cigotos 1PN permite disponer de embriones extra especialmente en casos de pobre pronostico. El esfuerzo del laboratorio, análisis genéticos, información a pacientes etc. debe realizase manteniendo un delicado equilibrio entre el riesgo y la recompensa.

En resumen:

La propuesta de emplear cigotos 1PN en el rutina de laboratorio implica prudencia y una serie de planteamientos como son:

Realizar el cultivo extendido a blastocisto. Los cigotos 1PN tienen una tasa menor de desarrollo que los cigotos 2PN+2CP, en concreto los derivados de ICSI.
Necesario el análisis PGT-A y test biparental para determinar euploidia (2,7%)
Los embriones derivados de cigotos 1PN, son adicionales, no prioritarios para transferir. Aunque permiten aumentar el número de embriones para transferencia, tienen baja tasa de implantación y gestación.
Su implementación en el programa de reproducción exige más tiempo para informar a los pacientes, firmar un consentimiento informado específico y consensuar con ellos el modo de proceder.
En la rutina del laboratorio implica más cultivos extendidos a blastocistos a controlar, realizar las pruebas genéticas de PGT-A y de herencia biparental, así como la criopreservación los embriones euploides extra.
Son necesarios más estudios, estandarizados y con fiel reflejo de los resultados de los nacimientos de los niños nacidos de embriones derivados de cigotos 1PN.

Victoria

Marzo, mes de la Endometriosis. Visibilicemos esta enfermedad

No podemos dejar pasar el mes de marzo, y menos hoy 14 día en que se celbra especificamente el Día de la Endometriosis, sin adherirnos al Mes de Concienciación Sobre la Endometriosis.

La Endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica que implica la presencia de tejido extrauterino similar al endometrio (tejido que tapiza la cavidad uterina). Este tejido se implanta y crece en los ovarios, las trompas de Falopio, la parte externa del útero y en zonas entre el útero, la vejiga y la vagina. También puede llegar a encontrarse en los intestinos, el apéndice, los pulmones y el recto.

La fisiopatología de esta enfermedad se basa en que es estrógeno-dependiente, cuyo origen y desarrollo no está nada claro a día de hoy.

En mujeres en edad reproductiva, las manifestaciones de la endometriosis son muy variables, desde dolor pélvico, dismenorrea, periodos largos y sangrado abundante, vómitos, cansancio, diarrea, hasta infertilidad, afectando su bienestar mental, emocional y social de forma grave, en muchos casos.

La prevalencia de esta enfermedad, según la OMS, es del 10% de la población mundial y un 30-50% de las mujeres diagnosticadas de endometriosis son infértiles. Por ello, cerca del 80% en estas pacientes recurren a las técnicas de reproducción asistida (TRA)

Siendo cada vez más prevalente ¿Por qué tarda tanto en ser diagnosticada?

Se calcula que cerca de 200 millones de mujeres en el mundo, padecen esta enfermedad, pero hasta muy recientemente era una gran desconocida, ya que se llega a tardar en diagnosticar un promedio de 7 a 10 años.

En parte por desconocimiento de las propias mujeres sobre su menstruación. La menstruación en general se ha asociado al dolor, pero ha de remitir con analgésicos, de no ser así, la recomendación es visitar al médico.

Por otra parte, la falta de sensibilización y conocimiento de los profesionales sanitarios sobre este tema.

¿Qué factores intervienen sobre la Endometriosis?

Son bastantes factores los que se relacionan con la Endometriosis, si bien muchos de ellos están siendo objeto de investigación, destacaremos los siguientes:

Hábitos personales. Siempre lo decimos, es fundamental cuidar la dieta. En el caso de endometriosis se relaciona con un consumo alto de carnes rojas. La ingesta de alcohol y café elevan los niveles de las hormonas reproductivas, p.ej. una elevación de la aromatasa incrementa la conversión de testosterona en estrógenos. Respecto al tabaquismo no se ha determinado su efecto de forma evidente.
Estado ginecológico y reproductivo. Los factores de riesgo se centran en la edad temprana de la menarquia, la duración prolongada del ciclo menstrual, abundancia del sangrado, que se han correlacionado con altas concentraciones de estradiol y estrona. Mientras que la paridad y anticonceptivos orales se consideran estrategias de prevención.
Factores ambientales: la exposición a niveles altos de substancias tóxicas como dioxinas, esteres de ftalatos, bisfenol A, etc. El modo de acción de estas substancias según las investigaciones, consiste en generar un estrés oxidativo de alterando la actividad inmunológica y la homeostasia hormonal. Pero es necesario realizar más investigaciones al respecto.

De forma muy resumida se podría decir que la presentación fenotípica de la endometriosis viene definida por una compleja interacción entre el perfil genético, la actividad hormonal, el ciclo menstrual, el estado inflamatorio y los factores inmunológicos

¿Cómo se diagnostica la endometriosis?

Historia clínica: Es importante realizar una buena historia clínica, un indicador de endometriosis es la edad de la menarquía temprana; si los ciclos menstruales son largos y abundantes; antecedentes familiares; estilo de vida; deseo reproductivo; etc.
Examen físico: Mediante maniobra pélvica bimanual (nodularidad palpable, sensibilidad, anatomía pélvica anormal, útero en retroversión, etc.)
Laboratorio: Se están investigando biomarcadores potenciales (no seguros por falta de Sensibilidad/Especificidad)
Técnicas de imagen: Representan el estándar de oro en el diagnóstico de la endometriosis, las técnicas no invasivas como la ecografía transvaginal y la resonancia magnética aportan una gran información en la etapa diagnóstica. En cuanto a técnicas de imagen invasivas, la Laparoscopia diagnóstica es una herramienta diagnostica junto con el análisis histológico, y también correctiva.

¿Qué tratamientos se emplean en casos de infertilidad asociada a la Endometriosis?

Tratamiento médico: Dado que la endometriosis es una enfermedad dependiente de estrógenos, gran parte de los esfuerzos para tratar con éxito la enfermedad se centran en reducir los niveles y/o la acción de esta hormona, a fin de inhibir el crecimiento y el desarrollo de lesiones endometriósicas.

En casos de infertilidad, los esfuerzos se centran en estimular el desarrollo folicular y la ovulación, de forma que la terapia hormonal se emplea como complemento de técnicas de reproducción, ya que estas terapias hormonales en sí mismas tienen poco efecto sobre la infertilidad

Tratamiento quirúrgico: Es temporal, las lesiones se pueden reproducir en el 50% de los casos. No hay pruebas suficientes disponibles para confirmar que la cirugía es una opción razonable para el tratamiento de la infertilidad asociada con la endometriosis.

Tratamiento adaptado a las Técnicas de Reproducción Asistida: La inseminación intrauterina (IUI) es el método de primera línea de elección después del diagnóstico quirúrgico sin alteraciones anatómicas, de la endometriosis mínima a leve. En pacientes con endometriosis grave, la FIV puede considerarse como una opción de tratamiento.

Es fundamental que los especialistas diagnostiquen con precisión la endometriosis y desarrollen planes de tratamiento personalizados, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de cada opción y consensuando con las pacientes.

¿Cuál es el futuro en el estudio de la endometriosis?

Las últimas tendencias se centran en las áreas de proteómica, metabolómica y genómica que investigan un panel completo de moléculas o un perfil de genes podrían convertirse en la herramienta diagnóstica de referencia y, por lo tanto, eliminar en la medida de los posible las laparoscopias invasivas.

Diversas líneas de investigación muy prometedoras en el tratamiento de la Endometriosis.

En farmacología el dicloroacetato parece ser el medicamento no hormonal ni invasivo que favorece el tratamiento de la endometriosis. En el trabajo publicado por Horne et al., 2019, se obtuvieron resultados muy prometedores que se encuentran en ensayo clínico. En el modelo de cultivo in vitro, se observó que las células mesoteliales peritoneales humanas (HPMC) de endometriosis tratadas con el inhibidor de la piruvato deshidrogenasa quinasa (PDK)/dicloroacetato (DCA) activador de la pyruvate dehydrogenase (PDH), se normaliza el metabolismo de las HPMC, hay una reducción de la secreción de lactato y se anula la proliferación de células del estroma endometrial. En el modelo de ratón, administrando el DCA por vía oral, las concentraciones de lactato en el líquido peritoneal, así como el tamaño de la lesión de endometriosis se reducen.

El estudio de la relación entre la microbiota intestinal y la endometriosis se abre como una nueva vía de estudio. Dado que en pacientes con endometriosis se aprecian alteraciones inmunológicas y hormonales y, por otro lado, la microbiota intestinal influye en la respuesta inmunitaria y estrogénica, se ha hipotetizado sobre la posible influencia de la microbiota intestinal en la endometriosis. Actualmente es una vía en investigación.

Otras líneas encaminadas a la disminución del dolor son el uso del cannabis medicinal y la fisioterapia en el suelo pélvico.

Es necesario un mayor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la endometriosis que permitan un diagnóstico más rápido y preciso, enfocados a tratamientos curativos y no supresivos, mejorando la salud y calidad de vida general de las pacientes.

Comentario final

Cada vez es más notorio, la necesidad del abordaje de la endometriosis desde un equipo multidisciplinar, donde la ginecología, fisiopatología, (epi)genética, inmunología, psicología, fisioterapia, dietética y nutrición, etc. ayuden a una mayor comprensión y tratamiento de esta enfermedad y sus manifestaciones.

Con varios ensayos clínicos prometedores en desarrollo y con el descubrimiento de nuevas dianas farmacológicas, parece que el futuro para el tratamiento endometriosis es muy esperanzador.

Si crees que puedes tener endometriosis, te recomiendo hacer una cita con tu médico general o ginecólogo para obtener un diagnóstico y tratamiento adecuado. Lo importante es que conozcas tu ciclo menstrual y encuentres un profesional de la salud que te escuche y tome tus síntomas en serio.

Victoria

El papel del embriólogo en el acompañamiento reproductivo

Comenzamos el año en el apartado de Firmas Invitadas con una joven embrióloga que ha revolucionado en cierta medida las redes (@embryogirl) por su forma de divulgar la información sobre la reproducción humana asistida y acompañar a las pacientes en su recorrido por este camino.

Os presento a Mireya Cantero Nieto, ella es graduada en biología y especializada en reproducción humana asistida, Master en Biología y Tecnología de la Reproducción en Mamíferos, Universidad de Murcia y Master en Genética Médica por la Universidad Tecnológica. A parte de múltiples cursos realizados, dada su inquietud en estar en formación continua. Actualmente trabaja como embrióloga en Alma Clinic, es Coordinadora de reproducción asistida en clínica Ginemed (Madrid) y en Hospital Valle de Henares. Es Miembro y Vocal del Grupo de jóvenes de ASEBIR.

Me ha parecido de interés conocer su actividad, más allá del laboratorio, en el acompañamiento a los pacientes. Así que, sin más preámbulos, os dejo con su opinión sobre:

“El papel del embriólogo en el acompañamiento reproductivo.

Todos conocemos el papel fundamental qué hacen los embriólogos en el laboratorio. Pero ¿Y si tuviéramos un papel fundamental fuera del laboratorio acompañando al paciente?

En la Universidad se nos enseña que nuestros conocimientos podemos aplicarlos en el laboratorio, podemos transmitirlos en conferencias, congresos, pero pocas veces nos dicen que nuestros conocimientos podemos comunicarlos a los pacientes.

Nos encontramos en la era de la información.

Hoy en día el perfil de paciente que acude a reproducción asistida es muy distinto al de hace 20 años. Actualmente, los pacientes tienen a su disposición información sobre todos los procesos de reproducción asistida y esto puede crear en ellos una serie de dudas acerca de los profesionales, incluso generarles mayor ansiedad.

Los pacientes cada vez demandan más, saber qué ocurre en el laboratorio y los embriólogos no podemos limitarnos a darles una información escueta sobre su proceso. Debemos de sentarnos con ellos, escucharlos, resolverles todas sus dudas, acompañarlos en el proceso.

El papel de Fertility Coach esta normalizado en países como Estados Unidos, donde un embriólogo acompaña durante todo el proceso a los pacientes, pero en España no está reconocido como tal. Y esto es lo que hago yo.

Mi figura como bióloga especializada en reproducción humana asistida, consiste en resolver todas las dudas que tengan los pacientes, para que pueda tomar decisiones siendo consciente de sus posibilidades reales. Ayudar a los pacientes a entender cómo funciona la embriología es imprescindible para que transiten este camino de la mejor manera.

Mi figura no sólo aparece durante el tratamiento si no también antes de iniciarlo. Aconsejándoles sobre qué debe de tener un laboratorio, qué hábitos de su día a día puede modificar para poder mejorar su calidad ovocitaria o espermática, ya que muchas veces inician el proceso e inmediatamente se someten a un tratamiento sin haber mejorado sus hábitos.

Entre las preguntas más frecuentes que me hacen, los pacientes demandan información sobre su caso concreto, pero casi siempre las dudas giran en torno a porqué los embriones se han parado en un determinado día y no han seguido avanzando.

Otra de las preguntas es cuando han tenido varios tratamientos fallidos, si deben de seguir intentando con óvulos propios o bien pasan a ovodonación. Muchas veces esto lo han hablado con el médico y con su equipo de laboratorio, pero necesitan escuchar otra opinión distinta ya que les cuesta asimilar su situación.

Muchos de ellos me entregan incluso sus vídeos de Time-Lapse para que les verifique que la calidad de sus embriones es la que le han dicho pues ya dudan de absolutamente todo tras haber obtenido unos resultados inesperados.

Es un trabajo que requiere mucha formación en el campo de la biología y de la comunicación. Muchas veces der malas noticias es muy difícil y debemos de tener las herramientas para hacerlo de la mejor manera.

Esta falta de información sobre cómo tratar al paciente ha hecho que actualmente participe dentro del Grupo de Jóvenes ASEBIR, del que soy miembro, en un webinar dónde buscamos dar esas herramientas (que me faltaron a mí en su momento) a los futuros embriólogos, ya que cada vez tenemos mayor comunicación con el paciente fuera del laboratorio.

Esta figura surgió debido a que los pacientes contactaban por redes conmigo para que les resolviera sus dudas y fueron ellos mismos los que me animaron a embarcarme en este trabajo tan bonito.

Actualmente, trabajo de la mano de un equipo médico que se centra en la salud de la mujer y del hombre de una manera integrativa. Las ginecólogas del centro han aceptado perfectamente esta manera de asesoramiento puesto que es totalmente complementario a su trabajo.

Para mí es un orgullo poder acompañar al paciente de una manera más cercana, demostrarle que estoy ahí con ellos en cada paso qué dan.

Esta figura se está integrando muy poco a poco en las clínicas y es un orgullo ver cómo cada vez somos más conscientes de que los embriólogos podemos tener un papel más visible fuera del laboratorio, proporcionando a los pacientes mayor conocimiento y compresión a lo largo de su proceso.”

Muchísimas gracias Mireya por tu colaboración. Es un placer conocer tu actividad, comprometida, motivada e inquieta en este apasiónate mundo de la reproducción humana asistida.

Espero que, a ti, que has leído este texto, te haya resultado de interés. Si tienes algún comentario o duda, házmelo saber. La única manera de mejorar es compartiendo nuestras opiniones.

Te leo

Victoria

Si mis blastocistos son euploides ¿Por qué no implantan?

Se supone que seleccionar un blastocisto euploide (constitución cromosómica normal) para transferir, no solo basado en su morfología/morfocinética sino tras el análisis genético (PTG-A), debería garantizar la implantación de dicho embrión. Sin embargo, sólo se consigue una gestación clínica en un 68% en mujeres de 35 años; 64,1% en mujeres entre 35-40 años y en mayores de 40 años en un 58%. Por otro lado, es reconfortante saber que la tasa acumulativa de gestación tras tres transferencias de un blastocisto euploide puede llegar a ser del 95%

Tasa de implantación referida a gestaciones clínicas respecto a la edad de las pacientes, tras la transferencia de blstocistos euploides.

No deja de ser un gran reto el conocer por qué no son más altos los porcentaje de gestación con este tipo de blastocistos o por qué hay un 5% de pacientes que no lo consiguen. Se han señalado aspectos muy importantes que podrían influir sobre la implantación adicionales a la edad de la paciente, que podríamos encasillar en diferentes áreas, donde intervienen diversos factores:

Embrionaria: Edad de los gametos, especialmente la edad de la mujer; la maduración citoplasmática y nuclear de los ovocitos; el ambiente donde se desarrollan los óvulos y embriones, su constitución cromosómica; los efectos metabólicos del envejecimiento; los niveles de energía celular (mitocondrias); los tratamientos de FIV (gonadotropinas exógenas y medicación adicional), el laboratorio de FIV, los medios de cultivo, sus condiciones y manipulación de los gametos.

En lo que respecta al laboratorio de FIV la monitorización continua es fundamental. La mejora de las condiciones ambientales, perfeccionamiento de las técnicas, los equipamientos y medios de cultivo es evidente, aun así, hay lagunas, como por ejemplo el desconocimiento de la formulación exacta de los medios comerciales ready to use de las diferentes casas comerciales.

Uterina: Alteraciones estructurales (pólipos submucosos, hidrosalpinx); alteraciones endometriales (endometriosis; endometritis; alteración del microbioma endometrial) problemas originados en la transferencia embrionaria.

Sistémica: el estilo de vida, estrés emocional, la importancia de los suplementos nutricionales (CoQ10), factores paracrinos y endocrinos, factores inmunitarios.

Con esta brevísima descripción, quizás muchos pacientes se pregunten porqué no se realizan todas las pruebas correspondientes a cada área, necesarias para asegurar la implantación de sus embriones. La repuesta es que no es una solución, al margen de lo costoso de las pruebas, en muchos casos serían innecesarias y sólo el estudio personalizado de cada caso es que indicará los pasos a seguir. Aun así, existen muchos factores que desconocemos.

Existe por tanto una “caja negra de la implantación”, como indica Cimadomo et al (2023) que, en su extensa publicación, con el objetivo de conseguir más información o aclarar el porqué de esta incógnita que se plantea, han realizado una revisión y un metaanálisis, con todas las limitaciones que esto conlleva. De toda la información que aporta, destacar hacia donde dirige el foco para resolver los diferentes aspectos de la implantación:

1.- Investigar más allá de las anomalías cromosómicas de novo, centrándose en los mecanismos implicados en el envejecimiento reproductivo, donde van tomando cada vez más peso el estilo de vida y la nutrición.

2.- Seguir profundizando en la investigación sobre el diálogo uterino y blastocisto-endometrio, que si bien se ha avanzado mucho en su conocimiento aún quedan aspectos desconocidos.

3.- Estamos en el camino, pero aún hay que conseguir mejorar los protocolos de fecundación in vitro y la estandarización/automatización de la evaluación embrionaria.

4.- Perfeccionar la selección embrionaria mediante procesos lo menos invasivos posibles.

De todo lo expuesto, la tendencia actual es a que cada caso reciba un estudio y tratamiento personalizado, no realizar pruebas innecesarias inicialmente y plantear nuevos estudios tras dos fallos de implantación.

En ocasiones no se puede dar la respuesta esperada, pero si los pacientes han sido informados detalladamente sobre la complejidad del proceso, han consensuado con el profesional los pasos a seguir, su comprensión de lo que acontezca será mayor.

Victoria

Microbiota y fertilidad masculina

Desde hace más de 150 años, incluso antes de que existieran nominalmente, ya se sabía de la existencia e importancia de los microbios en el cuerpo humano. Recuerdo como a principios de los 80, cuando empecé en el campo de la reproducción humana asistida, se realizaban sistemáticamente análisis microbiologógico a todas las muestras de semen y el uso profilactico de antibioticos a fin de evitar infecciones en el proceso. Luego, el no consenso entre los profesionales, el avance en medios de cultivo y controles de calidad, digamos que le quitó protagonismo a los cultivos microbiologicos. Sin embargo, en la última década, es donde se ha profundizado en el estudio sobre la importancia del conocimiento de los microorganismos que habitan en nuestro cuerpo y su interacción en el mismo (¿qué organismos son? y ¿qué funciones tienen). Se calcula que el número de células microbianas es 10 veces mayor que el número de células humanas (1% – 3% de nuestra masa corporal total).

A medida que aumenta el conocimiento sobre esta compleja relación simbiótica, se observa que hay microorganismos en casi todas las partes del cuerpo, incluso en aquellas áreas que alguna vez se consideraron estériles, como la cavidad uterina y la placenta, de hecho, están colonizadas con su propio microbioma único.

Antes de continuar, es importante definir cada término que vamos a usar:

Microbiota: es la comunidad de microorganismos (como los hongos, bacterias y virus) que existen en un entorno en particular (¿Qué organismos son?)

Microbioma: es el conjunto de microorganismos, sus genes, sus metabolitos y las condiciones ambientales que los rodean. (¿Qué funciones tienen?)

Disbiosis: es la descompensación del equilibrio microbiano en la microbiota.

En el caso concreto de la reproducción humana, el microbioma se ha investigado en el sistema reproductivo, tanto femenino como masculino, superior e inferior, incluida la gametogénesis. Si bien es cierto, que se han desarrollado estudios y pruebas para determinar la microbiota femenina y su implicación en la fertilidad, respecto a la microbiota masculina existe un mayor desconocimiento.

El desarrollo de la tecnología ha permitido dar un mayor impulso al complejo estudio de la microbiota, no en vano se ha denominado el microbioma humano como el «segundo genoma humano». Las técnicas de secuenciación del genoma han abierto el campo de la metagenómica, también conocida como genómica comunitaria, el análisis genético de comunidades microbianas contenidas en entornos naturales vivos. En el caso que nos ocupa, el cuerpo humano. De manera que se puede caracterizar en una muestra una comunidad microbiana completa, en lugar de una única especie.

Las diversas técnicas disponibles en metagenómica son:

– Marcadores moleculares, el más utilizado es el gen 16S rRNA para agrupar comunidades bacterianas, aunque es relativamente económico, carece de especificidad.

– La secuenciación dirigida y microarrays de ADN, a menudo se centran en las regiones hipervariables del ribosoma 16S, lo que permite una mayor especificidad hasta el nivel de género y especie, pero dependen de la bioinformática y utilizan secuencias conocidas.

– La secuenciación del genoma completo

Mediante la taxonomía y la metognómica esta siendo posible conocer el microbioma, detectando microorganismos previamente indetectables, así como su funcionalidad y relación entre los microorganismos del sistema genitourinario y gastrointestinal. Por ejemplo, en el semen, el Lactobacillus tiene un efecto protector de los parámetros seminales, Mientras que otros como Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Aerococcus, ejercen un efecto negativo. Todos estos avances, han abierto un nuevo campo a desarrollar dentro de los estudios diagnósticos de la infertilidad del varón.

No sólo se conoce la estrecha asociación entre la disbiosis de la microbiota intestinal con una serie de enfermedades crónicas importantes, como obesidad, diabetes, cáncer y enfermedades neurodegenerativas. Sino que además, los cambios en el microbioma intestinal humano se han asociado con cambios en las hormonas sexuales sistémicas y la espermatogénesis. Uno de los primeros trabajos de campo realizados sobre la importancia de la microbiota intestinal y la calidad seminal es el trabajo de Ding et al., 2020 La disbiosis de la microbiota intestinal inducida por dietas altas en grasas parece ser una de las causas principales de la alteración en la producción y movilidad de los espermatozoides. El grupo de ratones estudio fueron sometidos a una dieta rica en grasas (DG), y el grupo de ratones control con dieta normal (DN). Se realizó una transferencia de heces (tanto de DG como DN) a ratones con dieta normal y se observó que los ratones que recibían las heces de DG presentaban una la disbiosis intestinal que les producía alteración del espermatogénesis, baja movilidad espermática y un aumento de bacterias del género Bacteroides y Prevoltella. Tal hecho, según apuntan los autores del estudio, es probablemente mediado por niveles elevados de endotoxinas en sangre, inflamación del epidídimo y la desregulación de las expresiones genéticas testiculares.

Por otro lado, el hecho de haber encontrado algunas disbiosis de microbios intestinales en pacientes con astenozoospermia, está en concordancia con el vínculo entre la microbiota intestinal desequilibrada y deterioro de la fertilidad masculina.

El trabajo de Lundy et al (2021) es el primero en demostrar la relación entre el microbioma (del intestino, semen y orina) y la infertilidad masculina, estudiando varones fértiles e infértiles. Mediante la identificación de las bacterias presentes y rutas metabólicas, detectando diferencias importantes, que podrían ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina en un futuro.

En el esquema se representan la taxonomía y cambios funcionales alterados en el microbioma de los sistemas genitourinario y gastrointestinal relacionados con la infertilidad masculina. Basado en Lundy et al., 2023 e u r o p e a n u r o l o g y 7 9 ( 2 0 2 1 ) 8 2 6 – 8 3 6

Según la reciente revisión realizada por Magill et al 2023 señalan que el estudio del microbioma puede ser una herramienta para ayudar a mejorar la fertilidad del factor masculino. Podría ser útil en el caso concreto de la infertilidad masculina idiopática que tiene una incidencia entre el 30% y el 50%, donde pueden estar incidiendo factores subyacentes como desequilibrios hormonales no identificables, el estilo de vida y el estrés oxidativo. La disbiosis de determinadas bacterias del microbioma seminal puede incrementar los niveles de estrés oxidativo que afectará negativamente la función de los espermatozoides, así como la fluidez de sus membranas.

Una vez conocidos los microbios de un microbioma desordenado ¿Qué se puede hacer? Lo indicado es el uso de probióticos (microorganismos vivos, no tóxicos, libres de efectos adversos y que no causan infecciones, p.ej.: Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia y Bacillus) y prebióticos (son alimento para la microbiota humana que utilizan selectivamente para aportar un beneficio a la salud.) con propiedades antioxidantes. Así, es posible crear un ambiente más favorable para los espermatozoides, p.ej.: hombres con astenozoospermia tras tomar probioticos (Lactobacillus rhamnosus CECT8361 y Bifidobacterium longum CECT7347) se ha podido observar una mejora de la movilidad espermática, disminución de la fragmentación del ADN, disminución del peróxido de hidrógeno intracelular y la vitalidad celular no se ha alterado.

Todos los trabajos mencionados y los que se están realizando en esta línea, presentan sus limitaciones y es necesario un mayor número de estudios, por lo cual a los pacientes habría que informarles al respecto. No obstante, pueden llegar a dar lugar a herramientas útiles para abordar la fertilidad masculina y la posibilidad de tratar al menos a algunos pacientes, especialmente a aquellos varones con infertilidad idiopática, mediante la restauración del ecosistema microbiano intestinal.

Como siempre, la recomendación es acuddir a especialistas en la materia que son los que podran estudir, diagnosticar y tratar cada caso en particular.

Victoria