vitrificación – Victoria in vitro

¿Puedo comenzar un nuevo tratamiento de fecundacion in vitro si tengo embriones vitrificados?

Recientemente, InvitroRed me ha invitado a responder a una consulta sobre embriones congelados, lo cual nos ha dado pie a profundizar en un tema que no siempre está claro para los pacientes: ¿Puedo empezar un nuevo ciclo de FIV/ICSI si tengo embriones congelados?

Quizás, lo primero que hay que señalar, es que actualmente, los avances en conocimientos, equipos y medios de cultivo, están favoreciendo la obtención de muy buenos resultados en las técnicas de reproducción asistida (TRA). En concreto, la técnica de criopreservación, vitrificación, implementada en la gran mayoría de centros, ha permitido unos resultados espectaculares. La selección de los embriones sobrantes de morfología óptima y buena para criopreservar, ofrecen una tasa de supervivencia superior al 80%, presentando estos embriones una buena potencialidad para dar lugar a un embarazo. Por lo tanto, deberían ser transferidos antes de comenzar un nuevo ciclo, siempre y cuando no existan razones clínicas que recomienden lo contrario.

Los embriones criopreservados, según la Ley 14/2006, tienen cuatro destinos posibles, siempre que se cumplan los requisitos adecuados:

1.- Conservar los embriones, para uso posterior de la propia pareja o mujer sola.

2.- Donarlos con fines reproductivos si cumplen los requisitos exigidos (si la mujer es < de 35 años)

3.- Donarlos con fines de investigación (en base a un proyecto debidamente autorizado por las autoridades sanitarias competentes y consentimiento escrito de la pareja o de la mujer) Aunque estos proyectos son escasos.

4.- Cese de su criopreservación sin otra utilización, ya sea porque ha finalizado el plazo máximo de conservación o cuando la progenitora no reúna los requisitos clínicamente adecuados para llevar adelante una gestación.

Desde el punto de vista legal a fin de contestar a la pregunta realizada, según la antigua Ley 35/ 1988, sobre técnicas de reproducción humana asistida, modificada de forma parcial por la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, dejaría una clara respuesta, ya que se precisaba explícitamente que no se podían generar nuevos embriones mientras hubiese embriones criopreservados de la misma pareja. Sin embargo, posteriormente, en la Ley 14/2006, sobre técnicas de reproducción humana asistida, desaparece ese límite, exponiendo que los límites han de ser exclusivamente por indicaciones clínicas en cada caso. Pero se sigue considerando una infracción grave crear un número de embriones que supere al necesario para conseguir un embarazo, según los criterios clínicos.

Por lo tanto, la pareja o mujer sola, podría iniciar un nuevo ciclo de FIV teniendo embriones criopreservados, siempre y cuando los clínicos lo consideren. Ha de ser una valoración caso por caso, donde se han de valorar el número de embriones criopreservados y el proyecto reproductivo de la pareja o mujer sola, a fin de generar un número razonable de embriones para conseguir el éxito reproductivo. Para evitar todo tipo de equívocos, antes de realizar las técnicas de reproducción asistida es obligartorio que el profesional médico informe a los pacientes sobre el tratamiento que va a realizar, así como de los riesgos, beneficios y posibles tratamientos. Una vez entendido y aceptado por los pacientes, ambas partes, clínico y pacientes, firmarán el consentimiento informado correspondiente.

Por otro lado, desde el punto de visto ético, no es aceptable que el deseo de gestación de una pareja o mujer sola, pueda ocasionar el “abandono” de los embriones criopreservados, a fin de empezar un nuevo ciclo, sin criterio clínico que lo apoye. Tampoco lo sería si entran en consideración otro tipo de factores como los económicos, ni profesionalmente ajustarse únicamente al marco legal, ya que existe un criterio ético que no se debe obviar.

Finalmente, los profesionales pueden negarse a la realización de nuevo ciclo, siempre que se considere que existen las condiciones razonables para que se pueda obtener el éxito reproductivo con los embriones criopreservados.

Ciertamente, la criopreservación embrionaria, es un problema complejo que necesita ser revisado, donde hay que contemplar las dificultades de naturaleza legal y ético-moral implicadas. Es urgente buscar soluciones que permitan generar un número reducido de embriones sin disminuir los resultados clínicos.

Espero haber podido ayudar con la respuesta dada a la cuestión planteada. Si tines dudas o quieres que aclare algo más no dejes de escribirme a victoriainvitro@gmail.com

Por último, agradecer a InvitroRed que haya contado con mi colaboración

Victoria

BIBLIOGRAFIA:

Rocío Núñez Calonge. Problemas éticos en reproducción asistida. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana ⁄ Vol. 34 nº 3 Julio-agosto-Septiembre 2017
FERNANDO ABELLÁN Y JAVIER SÁNCHEZ -CARO. 2009 Bioética y Ley en Reproducción Humana Asistida. Manual de casos clínicos. Fundación Salud 2000, Granada 2009

Congelación lenta, una mirada atrás

Recientemente ha sido noticia el nacimiento de unos gemelos que llevaban congelados 29 años y 10 meses, prácticamente 30 años. Estos niños han nacido de un Programa de Donación de Embriones y, por el expreso deseo de los padres receptores, fueron embriones que llevaban mucho tiempo en espera para ser donados. Realmente es sorprendente que cuando los embriones se congelaron, el 22 de abril de 1992, sus padres receptores tenían sólo 5 y 3 años.

Los embriones seleccionados procedían de un matrimonio anónimo que recurrió a la fertilización in vitro. El varón tenía poco más de 50 años y utilizaron óvulos de donante de 34 años de edad. Este dato, que los óvulos procedían de una mujer joven, puede haber sido un “plus” para la supervivencia de los embriones. No es la edad del embrión la que ha de preocupar, sino la edad de la mujer cuando se obtuvieron los óvulos y se formaron los embriones.

Es evidente que el protocolo de congelación/ descongelación ha sido todo un éxito, ya que, de los 5 embriones descongelados, sobrevivieron 3 y 2 no fueron viables. Una tasa de supervivencia del 60% propia de los embriones congelados en congelación lenta. Durante décadas se empleó la congelación lenta con una tasa de supervivencia de un 60-70% y los embriones con más del 50% de células vivas tenían posibilidades de implantación.

No os voy a negar que en mi mente se han agolpado muchos recuerdos, como cuando fui a Alemania, a finales de los 80 a aprender la congelación embrionaria o el congreso de la SEF en 1998 en Madrid, donde presentábamos nuestras propuestas para optimizar el programa de descongelación de embriones y además el efecto de la eclosión asistida. En 2005 en el Congreso ASEBIR en Zaragoza, di una ponencia sobre la congelación embrionaria*. O la colaboración que realizamos en Cuadernos de Medicina Reproductiva en 2008**, cuando la congelación lenta ya era algo del pasado.

Una mirada atrás, la congelación lenta.

La congelación de gametos y embriones data más de 200 años, hay referencias en 1776 de la congelación y descongelación de espermatozoides en la nieve. Desde entonces se fueron desarrollando diferentes métodos intentando solucionar que, durante la congelación, los gametos y embriones soportasen el menor estrés mecánico, químico y térmico.

Uno de los pilares del éxito de la técnica de congelación es la selección de embriones a congelar. Las tasas de supervivencia están directamente relacionadas con la calidad embrionaria.

El mayor objetivo de la técnica de congelación era el de ocasionar el menor daño posible, evitando:

Altas concentraciones de soluto (Colapso celular irreversible)
Velocidad de deshidratación (pérdida del volumen celular excesiva)
La formación intracelular de cristales de hielo

Al introducir los embriones en una solución crioprotectora, una solución fisiológica con uno o dos crioprotectores permeables, acompañados de un crioprotector no permeable y una proteína que ayuda a mantener las características, la estabilidad de membrana y reduce la toxicidad, ha de producirse un equilibrio. Este equilibrio se produce cuando el agua intercelular abandona rápidamente la célula (deshidratación controlada) como resultado de la alta concentración de crioprotectores en el medio externo. Esto ocasiona que la célula se encoja hasta un límite, alcanzando un equilibrio osmótico que se obtiene al ir entrando lentamente el crioprotector permeable en la célula.

Normalmente la congelación, en un biocongelador programable, comienza con una rampa de 1º-2ºC/min desde la temperatura ambiente al punto de enfriamiento (-10ºC). Para evitar que tras el superenfriamiento se produzca formación de hielo espontáneo de manera descontrolada, que dañarían al embrión, se induce la formación de hielo mediante seeding (en su traducción al castellano significa “sembrar”, se podría entender como “siembra de cristales de hielo”). La acción de seeding consiste en crear un núcleo deshielo mediante el uso de fórceps, pinzas o torundas enfriados previamente en nitrógeno líquido a -196ºC, en un lugar opuesto de donde se encuentran los embriones. Normalmente el periodo de enfriamiento lento acaba a –30ºC y –80ºC, tras lo cual, se transfieren al tanque de almacenamiento de nitrógeno líquido a -196ºC.

Curva de congelación de embriones y blastocistos en biocongelador programable Nicoolbag MS21. Se realiza *seeding* manual a -7ºC y tras estabilización se continua con el descenso de temperatura

La descongelación consistía en volver a los embriones a temperatura ambiente, mediante pasos por diluciones que permitían la liberación del crioprotector, rehidratarse las células y por último volver s su estado fisiológico. La tasa de supervivencia era alrededor de un 78%, en embriones tempranos de 4-8 células de alta calidad (células con núcleo visible y <20% de fragmentación). Sin embargo, los blastocistos tenían una supervivencia de un 65% y baja implantación (8%)

Era un proceso largo, casi de 3 horas, que requería de aparataje costoso, un congelador programable y las criopajuelas o crioviales donde iban los embriones. Los embriones una vez comenzaba el proceso no podían ser observados.

Con el desarrollo de la vitrificación, todo cambió, ya que con esta técnica al introducir el óvulo o embrión en un medio altamente concentrado (hiperosmótico) se deshidrata tan rápido que no da tiempo a la formación de cristales en el interior del ovocito o embrión. Al ser estos crioprotectores tóxicos, dada su alta concentración, han de estar en contacto con los óvulos y embriones el menor tiempo posible antes de su congelación, es un proceso muy rápido. Se colocan sobre el soporte en el menor volumen posible de crioprotector y se introducen rápidamente en nitrógeno líquido (-196ºC) en unos segundos, los embriones están congelados. No requiere aparataje, utiliza volúmenes muy pequeños de los medios de congelación, se realiza todo el proceso en menos de 10 min. Es un método altamente reproducible.

Debido a su simplicidad, costo-eficiencia y alta tasa de supervivencia, casi del 99%, y con una tasa de implantación semejante a la transferencia en fresco, su implantación en casi todos los centros de reproducción asistida del mundo fue muy rápida. Así que se abandonó casi por completo en todos los laboratorios FIV la congelación lenta.

Hoy hay que celebrar que el programa de congelación fue efectivo y los niños han nacido. En principio no hay porque sospechar de ninguna patología, ya que se sabe que el daño celular se produce durante los procesos de congelación y descongelación, no durante la fase de almacenamiento. Se ha estimado que para que sufra daño el ADN de una célula almacenada en nitrógeno líquido a presión atmosférica, deben de transcurrir entre 5.000 y 11.000 años. No obstante, se están realizando estudios y seguimientos de los niños nacidos de óvulos y embriones criopreservados.

Victoria

*Estado actual de la criopreservación de embriones. MV Hurtado de Mendoza. Ponencia III Congreso ASEBIR Zaragoza, Rev. ASEBIR 2005 vol 2

**Hurtado de Mendoza y Acosta MV, Díaz Giráldez R Gallego López A, González-Utor AL. “Congelación de embriones. Método lento”. En: García Velasco, J.A. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Ed Adalia 14 (3): 23-35. 2008. ISSN: 1135-0970

Una gran aliada del laboratorio de FIV: la Vitrificación.

El Estado de Alarma, ha llevado a un cambio en nuestro modo de vida de forma radical. En lo que nos atañe, los centros de Reproducción Asistida, como abordamos en una entrada anterior, han recibido de las Sociedades científicas más destacadas una serie de directrices de trabajo, entre ellos la cancelación del inicio de nuevos ciclos . Aquellos pacientes que estaban en la mitad del proceso se les ha permitido llevarlo hasta la obtención de los óvulos pero han tenido que congelar todos los embriones viables para ser transferidos en diferido (Freeze all) y todas las transferencias de embriones congelados se realizaran cuando se levante el Estado de Alarma. En ese momento, los pacientes y los centros de reproducción decidirán cómo y cuándo será el momento oportuno.

A pesar de que el programa de criopreservación, básicamente en nuestros días se realiza mediante vitrificación debido a sus buenos resultados, algunos pacientes siguen planteando algunos temores y dudas. Para tranquilidad de todos ellos, han de saber que la vitrificación, tanto de óvulos como de embriones/blastocistos, es una técnica fundamental dentro del laboratorio de reproducción asistida por los siguientes motivos:

– Ha permitido criopreservar óvulos y embriones “sobrantes” de los ciclos de estimulación ovárica o cuando hay determinadas complicaciones que impiden la transferencia en fresco.

– Es un proceso que permite una alta supervivencia tras la desvitrificación. En centros con alta experiencia, la supervivencia de ovocito propios es del 88,3% y la de embriones en un 92.5%. (Indicadores de Calidad, ASEBIR)
– Los embriones/ blastocistos tiene un potencial de implantación semejante al que poseen en fresco.

– Actualmente se ha incrementado el número de ciclos cuyas transferencias se realizan diferidas (Freeze all), ya que así el endometrio (revestimiento interno del útero) se desarrolla de manera más fisiológica que cuando está bajo la sobre-estimulación ovárica.

– Mediante el análisis Genético Preimplantacional (DPG) y la vitrificación, se puede transferir un único embrión para obtener un bebé sano

– La tasa acumulativa de embarazo/ parto mejora con la transferencia secuencial de un único embrión.

– Los buenos resultados han permitido ofrecer la vitrificación para:

o Preservación de la fertilidad (vitrificación de ovocitos)
o Acumulación de ovocitos de donantes
o Racionalizar el uso de los ovocitos de pacientes con alta respuesta a la estimulación ovárica.

En resumen, es una técnica de uso rutinario en casi todos los centros de reproducción asistida, con alta tasa de supervivencia y tasas de implantación semejante a obtenida en ciclos en fresco. Por lo tanto, los pacientes han de estar tranquilos en este sentido y una vez que se levante el estado de Alarma, se podrán plantear junto a los especialistas el cuándo y cómo de la transferencia diferida.

Mientras tanto mucha paciencia y cuidaros mucho, física y psicológicamente.

Victoria

Una adopción temprana: la embriodonación

A veces, cuando por la razón que sea, las puertas hacía la posibilidad de ser padres parecen cerrase, queda todavía un resquicio: la adopción temprana (la embriodonación)

En los programas de FIV/ICSI, se crioconservan embriones en un 30% de los ciclos realizados con óvulos propios, y en los ciclos con ovocitos donados en casi un 80%. Si tenemos en cuenta que normalmente el proyecto reproductivo de las parejas es de uno o dos hijos, son muchos los embriones congelados cuyo destino queda por determinar. Desde el comienzo de las técnicas de reproducción asistida (TRAs) hasta ahora, son muchos los embriones almacenados cuyo destino, en ocasiones, ha sido bastante controvertido.

¿A quién le puede interesar la adopción de embriones?

Los casos más frecuentes en los que se recurre a la adopción temprana son:

Parejas con problemas de fertilidad en ambos miembros
Parejas con problemas de fertilidad en uno de sus miembros y que deciden tener un hijo con una relación genética igualitaria (sin relación genética con el futuro hijo).
Mujeres solas o con pareja femenina, en edad reproductiva que desean tener un hijo
Fracaso en tratamientos previos de FIV con embriones propios
Fallo de implantación
Aborto de repetición
Enfermedades genéticas
Parejas o mujeres en listas de espera de adopción tradicional.

¿Qué dice la ley al respecto?

La ley española de reproducción asistida (RA) permite cuatro destinos posibles como salida a los embriones crioconservados, entre ellos contempla el que sean donados a otras parejas.

Para que los embriones puedan ser “donados”, se deben cumplir varios requisitos legales recogidos en la citada ley de RA, como ser un acto anónimo y altruista, se debe dar información y firmar el consentimiento informado, tanto por la parte donadora como la parte receptora, tiempo y custodia de almacenamiento de los embriones crioconservados, etc. Otros requisitos para que los embriones puedan ser dados en adopción son que la edad de la mujer de la que proceden lo óvulos sea <35 años y el varón no tenga >50 años; la serología de la pareja donante ha de ser negativa; tener recogidos grupos sanguíneos, Rh y características físicas. La obligación del equipo biomédico es la de buscar embriones compatibles con la pareja, respecto a su grupo sanguíneo y Rh. Así como, en la medida de lo posible, en sus rasgos fenotípicos (físicos).

¿Qué hacer ante la opción de la adopción temprana?

En esta, como en otras situaciones de la vida, lo importante es tener la mente abierta a todas las posibilidades que aparecen. Por lo tanto, respirar, reflexionar y hacer un listado de aspectos favorables y desfavorables nos puede ayudar a abordar el tema con mayor claridad.

Aspectos favorables de la adopción temprana:

No hay listas de espera. Normalmente, una vez hechas las pruebas pertinentes y comprobado la existencia de embriones para la adopción disponible, el proceso puede iniciarse en 3-4 semanas
Es un proceso sencillo que no conlleva intervención quirúrgica (punción folicular)
La medicación es fácil de administrar, generalmente son parches, píldoras vaginales u orales. No provocan generalmente ningún efecto secundario ni producen las molestias de una hiperestimulación ovárica.
Coste: Es considerablemente inferior a la realización de una FIV. El precio suele oscilar de forma orientativa, entre 1.600€-3.200€, ya que existen muchas clínicas y el precio puede variar ostensiblemente entre ellas.
Tiene más ventajas frente a la adopción tradicional ya que el coste emocional y económico, así como el tiempo de espera en este tipo de adopción es muy duro.
- Le da un destino legítimo a los embriones “sobrantes” y permite disfrutar de la oportunidad de vivir desde el primer momento el embarazo.
- No es necesario hacer trámites oficiales de adopción, únicamente tras ser informado, firmar el consentimiento informado de este proceso en cuestión.
- Por otro lado, la adopción temprana es un acto íntimo mientras que la adopción tradicional es un acto público y puede que los futuros padres adoptivos quieran mantenerlo en la más estricta intimidad.

Aspectos desfavorables de la adopción temprana:

Los embriones donados no tienen la misma carga genética que la pareja /mujer sola adoptante. Esto es un punto importante a valorar y tener en cuenta, aunque el deseo de formar una familia sea mayor que el hecho de renunciar a la propia carga genética. No obstante, puede que existan reticencias morales, éticas o religiosas a considerar y para ello nada mejor que la asistencia psicológica antes de dar el paso.
Los embriones donados son los “sobrantes” de ciclos de parejas que han recurrido a las TRAs, han pasado por el proceso de crio- y des-crioconservación, por tanto pueden tener una menor tasa de gestación. Aunque también es cierto que se donan embriones de ciclos de donación de óvulos y/o semen, obteniéndose en estos casos mejores tasas de gestación.
La tasa de supervivencia de los embriones descrioconservados va a variar dependiendo de la metodología con la que han sido congelados, en rampa lenta o vitrificación. Con ambos métodos se obtienen embarazos, pero ciertamente los embriones vitrificados tienen una mayor tasa de supervivencia y gestación.
El porcentaje de parto por transferencia de embriones donados global es de 24,2% según el Registro SEF 2013. Un porcentaje nada depreciable y a tener en cuenta.
Que en un futuro se encuentren los hermanos, podría ser una posibilidad, para ello generalmente los centros han diseñado un sistema para la asignación de los embriones de manera que no se encuentren en la misma comunidad autónoma o país.

Ahora sólo queda, si te estas planteando una adopción temprana, que toméis/ tomes una decisión. Si decides dar el paso, infórmate bien de todos los aspectos y busca un centro de confianza. ¡Ánimo! Con un poco de suerte en menos de un año vuestro/tu sueño podría verse cumplido.